楊春平 溫建民 梁 朝

北京市朝陽(yáng)區(qū)垡頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(北京 100026)

手法按摩聯(lián)合補(bǔ)腎活血通絡(luò)止痛法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例*

楊春平 溫建民△梁 朝△

北京市朝陽(yáng)區(qū)垡頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(北京 100026)

目的：探討手法按摩聯(lián)合補(bǔ)腎活血通絡(luò)止痛法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：隨機(jī)抽取我院2013年4月～2014年3月治療的120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)門(mén)診病歷號(hào)進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為治療組、關(guān)節(jié)腔注射組兩組，各60例患者，兩組均連續(xù)治療6周，并進(jìn)行6個(gè)月以上隨訪，比較兩組患者近期、遠(yuǎn)期療效，并應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。結(jié)果：兩組近期、遠(yuǎn)期療效比較，治療組為93.33%、91.67%，關(guān)節(jié)腔注射組為81.67%、76.67%，差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組VAS評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射組，比較差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：手法按摩聯(lián)合補(bǔ)腎活血通絡(luò)止痛法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果理想，患者易于接受。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其對(duì)患者的生活質(zhì)量影響很大?；颊叱跗跁?huì)有陣發(fā)性疼痛，后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，勞累后尤甚，患者在上下樓梯時(shí)會(huì)有明顯疼痛，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至跛行[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)的“骨痹”、“痿證”范疇，此疾病在社區(qū)常見(jiàn)，筆者對(duì)此疾病進(jìn)行辯證分治，并輔以手法按摩治療60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，療效理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 隨機(jī)抽取我院2013年4月-2014年4月治療的120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男46例，女74例，男女比為1∶1.61；年齡32～86歲，平均(58.43±4.81)歲；病程1～28年，平均(6.84±2.1)年，單膝48例，雙膝72例。所有患者均符合下列入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)： 所有患者均為自愿參加本次課題研究，并簽署同意書(shū)。 所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床表現(xiàn)均有膝關(guān)節(jié)部位疼痛，體位改變時(shí)疼痛加劇，患者不能長(zhǎng)久站立或行走等。 所有患者均進(jìn)行X線輔助檢查，證明有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。 根據(jù)劉威等研究的自擬膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分期標(biāo)準(zhǔn)劃分，所有患者均在Ⅲ期以上。 治療期間只可應(yīng)用本課題所提供的治療方法，不可用其他方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有心腦血管、造血系統(tǒng)及肝、腎內(nèi)臟器官炎癥疾病或精神病以及孕期的患者。 有膝關(guān)節(jié)其他疾病，如類(lèi)風(fēng)濕、腫瘤、結(jié)核等疾病的患者。 不能按時(shí)復(fù)診，未按照課題研究規(guī)定服藥，不能判定療效的患者。所有符合要求的120例患者根據(jù)門(mén)診病歷號(hào)，進(jìn)行編號(hào)，并使用隨機(jī)表法對(duì)所有患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為治療組、關(guān)節(jié)腔注射組，各60例患者。治療組男24例，女36例；年齡32～84歲，平均(57.67±4.94)歲；病程1～27年，平均(6.73±2.34)年；單膝26例，雙膝34例，共94膝。關(guān)節(jié)腔注射組男22例，女38例；年齡32～86歲，平均(59.12±4.45)歲；病程1～28年，平均(6.96±1.98)年；單膝22例，雙膝38例，共98膝。兩組患者性別、年齡、病程等比較無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

治療方法 治療組：患者應(yīng)用手法按摩聯(lián)合補(bǔ)腎活血通絡(luò)止痛法進(jìn)行治療。補(bǔ)腎活血通絡(luò)止痛法由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院博士生導(dǎo)師溫建民教授辨證診治，每周四進(jìn)行初診、復(fù)診診治。中醫(yī)分型為肝腎虧虛氣滯血瘀證：膝部隱痛、空痛或刺痛，痛處固定，腰膝酸軟，頭暈眼花，耳鳴，夜尿頻多，舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)澀。寒濕阻滯證：膝部冷痛，沉重，遇寒痛增，畏冷肢涼，苔白滑或潤(rùn)，脈沉細(xì)。濕熱痹阻證：膝部灼痛，遇熱痛增，皮溫增高，關(guān)節(jié)腫脹，口干苦，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。痰濁凝滯證：膝部脹痛，關(guān)節(jié)腫脹，局部不紅，頭暈，納呆，苔膩，脈沉弱。肝腎虧虛氣滯血瘀證患者治以補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，應(yīng)用六味地黃湯加血府逐瘀湯加減，并加全蟲(chóng)、蜈蚣等藥物。寒濕阻滯證治以散寒除濕，溫陽(yáng)止痛，應(yīng)用三痹湯加右歸飲加減，并加仙靈脾、仙茅等溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥物。濕熱痹阻證治以清熱祛濕，通絡(luò)止痛，應(yīng)用二妙丸加獨(dú)活寄生湯加減，并加生牡蠣、黃芪、防己等藥物。痰濁凝滯證治以健脾祛濕，祛痰通絡(luò)，應(yīng)用二陳湯加五苓散加減，并加活血通絡(luò)藥物，如地龍、蜈蚣等。根據(jù)患者病情因人而異，辯證分治。1d1劑,1d2次水煎服。手法按摩采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院梁朝整理按摩方法，前期已做過(guò)相關(guān)課題研究[1]，手法按摩1次按摩15 min。上述兩項(xiàng)治療均進(jìn)行3周治療后觀察患者情況。

關(guān)節(jié)腔注射組：患者應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖(批號(hào)20000007)進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)腔注射治療，每?jī)芍?次，3次為1個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 分為優(yōu)、良、可、差四項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)良率的評(píng)價(jià)。所有患者均進(jìn)行隨訪跟蹤，隨訪時(shí)間6個(gè)月以上。對(duì)所有患者進(jìn)行近期及遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，近期療效為患者治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)，遠(yuǎn)期療效為患者治療后6個(gè)月隨訪后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法對(duì)兩組患者近期及遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行評(píng)估。

安全性評(píng)價(jià) 組建藥物安全性評(píng)價(jià)小組，小組人員為本院藥劑科藥師，5名成員中主管藥師1名，其余均為藥師。治療期間密切觀察所有患者的各項(xiàng)情況，治療期間患者1個(gè)月進(jìn)行1次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，要求患者在研究期間10d1次復(fù)診。出現(xiàn)不良反應(yīng)給予安全性評(píng)價(jià)，如認(rèn)為不可繼續(xù)接受課題治療，立即終止治療。

治療結(jié)果 療效比較 所有患者均進(jìn)行6個(gè)月以上的隨訪，無(wú)一例患者失訪。兩組近期、遠(yuǎn)期療效比較，治療組為93.33%、91.67%，關(guān)節(jié)腔注射組為81.67%、76.67%，比較差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1，表2。治療組VAS評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射組，比較差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者近期治療效果比較

注：與關(guān)節(jié)腔注射組比較△P<0.05

表2 兩組患者遠(yuǎn)期治療效果比較

注：與關(guān)節(jié)腔注射組比較△P<0.05

表3 兩組患者VAS評(píng)價(jià)比較

注：與關(guān)節(jié)腔注射組比較，▲P<0.05,△P<0.05

討 論 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是社區(qū)比較常見(jiàn)的疾病，其治療有手術(shù)治療和保守治療兩種，保守治療多在社區(qū)應(yīng)用,實(shí)施至今，按摩治療已在社區(qū)醫(yī)院全面普及，也是各基層社區(qū)醫(yī)院尤為重視的診療項(xiàng)目。

本病屬中醫(yī)學(xué)的“骨痹”、“痿證”范疇，病因多為外感風(fēng)寒濕熱之邪，人體正氣不足。本病病機(jī)為風(fēng)寒濕等邪氣，《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！笨傊?，風(fēng)寒濕熱之邪侵入機(jī)體，痹阻關(guān)節(jié)肌肉筋絡(luò)，導(dǎo)致氣血閉阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)產(chǎn)生本病[2-4]。老師治療此病以補(bǔ)腎益氣，活血通絡(luò)止痛為主。具體方藥如下：桑寄生、獨(dú)活、羌活、防己、威靈仙、秦艽、仙矛、淫羊藿、當(dāng)歸、黃芪、生牡蠣、補(bǔ)骨脂、生地、川芎、延胡索、蛇床子、補(bǔ)骨脂、全蝎、太子參、蜈蚣、甘草構(gòu)成，全方具有補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛的功效。其中桑寄生，獨(dú)活為君藥;桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝;獨(dú)活性溫除下焦風(fēng)寒濕邪;防己與威靈仙祛濕利水對(duì)膝關(guān)節(jié)急性滑膜炎有消腫之效;羌活與秦艽祛風(fēng)勝濕，為臣藥;生牡蠣、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、蛇床子現(xiàn)代藥理研究可增強(qiáng)骨質(zhì);當(dāng)歸、白芍、太子參、黃芪、生地養(yǎng)血活血，補(bǔ)氣健脾;蜈蚣全蝎活血通絡(luò)痛共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。伴有腰痛者老師多加川斷，杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰壯骨，伴有周身關(guān)節(jié)疼痛者老師會(huì)加大蜈蚣全蝎用量，畏寒較甚加附子、細(xì)辛。濕邪較重減生地加陳皮、茯苓等祛濕消腫。

應(yīng)用的手法按摩方法主要包括“整理、鎮(zhèn)定、分筋、彈撥刮揉、推髕、刮髕”。 整理可以放松作用于膝關(guān)節(jié)的肌群，調(diào)整肌肉的協(xié)調(diào)性；鎮(zhèn)定手法針對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度來(lái)進(jìn)行治療的，給予強(qiáng)刺激來(lái)進(jìn)行治療；分筋手法是對(duì)患者的肌肉進(jìn)行治療的，手法可恢復(fù)患者的肌肉本體覺(jué)；彈撥刮揉可對(duì)粘連的部分進(jìn)行松解，從而緩解患者的疼痛；刮髕可恢復(fù)患者的髕骨滑動(dòng)軌跡；推髕對(duì)患者的髕骨活動(dòng)度有很大幫助[5-7]。補(bǔ)腎活血通絡(luò)止痛法由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院博士生導(dǎo)師溫建民教授辨證診治，筆者為其跟師弟子，隨側(cè)學(xué)習(xí)辨證診治，中醫(yī)方藥治療多以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血益氣為治療原則，但溫老師則應(yīng)用分證治療，根據(jù)患者的具體辨證來(lái)應(yīng)用藥物。本組資料顯示治療組各項(xiàng)療效明顯高于對(duì)照組，比較差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明兩種中醫(yī)治療措施聯(lián)合可起到相互促進(jìn)的效果，隨訪效果肯定。

[1] 梁 朝,余志勇,閆 立，等.六步手法與電針治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].中醫(yī)雜志,2012,53(17):1478-1481.

[2] 劉秀振.芥子散內(nèi)服加麻墊灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎82例[J].河北中醫(yī),2013，35(6)：842-843.

[3] 莫璐麗,黃紅芳,劉佳舉,等.補(bǔ)腎法針刺聯(lián)合中藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎160例療效觀察[J].河北中醫(yī),2013，35(4)：557-559.

[4] 林聰祥,陳 輝,楊 蒙,等.六味地黃湯加減配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,6(5):425-427.

[5] 徐無(wú)忌,孫紹裘.綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎52例[J].湖南中醫(yī)雜志,2012,28(4):98-99.

[6] 王建業(yè),曾錦峰,黃連明.綜合方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎70例[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(1):64-65.

[7] 鄭偉浩,趙文海,翟明玉.針灸和推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2013,8(6):79-80.

(收稿2015-01-17；修回2015-03-06)

*國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心課題(2013-28-05-037)

△中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科 (北京100102)

骨關(guān)節(jié)炎,膝 /中醫(yī)藥療法 按摩 補(bǔ)腎

R684.3

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.024