滑 振 呂曉東 龐立健 劉 創(chuàng) 袁 佺 楊 麗 任延毅 趙仲雪

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110847)

間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證素辨證規(guī)律及特點(diǎn)的臨床研究*

滑 振 呂曉東▲龐立健△劉 創(chuàng)△袁 佺 楊 麗△任延毅 趙仲雪

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110847)

目的：探討間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證素臨床分布規(guī)律及特點(diǎn)。方法：選擇48例間質(zhì)性肺疾病患者作為研究對(duì)象，結(jié)合“證素辨證”方法，制定《間質(zhì)性肺疾病患者中醫(yī)癥狀量表》建立間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證素研究數(shù)據(jù)庫，進(jìn)而得出證素及其積分，運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：間質(zhì)性肺疾病病位證素以肺為主，腎脾兩臟次之；病性證素以氣虛、陰虛、血瘀、痰為主，其中氣虛顯著高于其他證素(P<0.01，P<0.05)。結(jié)論：間質(zhì)性肺疾病多屬虛實(shí)夾雜之證，核心病位在肺，可兼腎脾兩臟。病性以氣虛為主，本虛標(biāo)實(shí)居多，以“肺虛絡(luò)瘀”為基本病機(jī)。

間質(zhì)性肺疾病是一組以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變的疾病，隨著人口老齡化和環(huán)境的日益惡化，其發(fā)病率呈上升趨勢。在中醫(yī)中沒有相應(yīng)的病名，多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于“肺痿 ”、“肺痹”[1]等范疇。中醫(yī)藥在本病的診治方面，尤其是提高患者生存質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[2]，因此關(guān)注倍增。本文應(yīng)用朱文峰教授所創(chuàng)立“證素辨證”方法，對(duì)間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證素規(guī)律及特點(diǎn)進(jìn)行探析，揭示“證素”與間質(zhì)性肺疾病的關(guān)系，進(jìn)而為間質(zhì)性肺疾病的臨床治療提供客觀依據(jù)，并且為中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及客觀化提供新的研究方法和思路。

臨床資料 選擇 2010年1月～2014年12月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科(包括門診及病房)就診的肺纖維化患者48例，男25例，女23例；其中<45歲2例，45～60歲12例，>60歲34例，患者平均年齡為(65.77±11.99)歲；病程短者1年，長者10年以上。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》(第8版)中對(duì)間質(zhì)性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：凡符合間質(zhì)性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)證候分型明確，自愿納入觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無CT等相應(yīng)檢查支持明確或確診為間質(zhì)性肺疾病者；②妊娠或哺乳期婦女；③有精神病患，不能配合調(diào)查者；④近3個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物者。

研究方法 四診資料采集 在患者知情且獲得同意的前提下，填寫《間質(zhì)性肺疾病患者中醫(yī)癥狀量表》，以客觀、規(guī)范的收集患者四診信息，建立間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證素研究數(shù)據(jù)庫。

證素辨證依據(jù) 在四診信息基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證。按照國家術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，采用證素辨證方法[3]以各癥狀要素積分和閾值法確定證候及各個(gè)證素的權(quán)重。以中等程度來衡量每一癥狀的輕重。若該癥狀輕時(shí)，其定量診斷值乘0.7，相反若該癥狀重時(shí)，則乘1.5。每個(gè)證素的明確診斷，通用閾值一般設(shè)為100，各癥狀對(duì)辨證要點(diǎn)貢獻(xiàn)度之和(即積分之和)達(dá)到或超過100時(shí)，便可以該證素診斷。然后有機(jī)結(jié)合各個(gè)診斷結(jié)果，最終診斷得出完整的證名。設(shè)某一辨證要素的積分為M：當(dāng)M<70時(shí)，歸為0級(jí)；當(dāng)70≤M<100時(shí)，歸為Ⅰ級(jí)；100≤M<150，歸為Ⅱ級(jí)；M≥150，歸為Ⅲ級(jí)。0級(jí)～Ⅲ級(jí)分別代表基本無病理變化、輕度該證素病變、中度該證素病變和重度該證素病變。當(dāng)出現(xiàn)兼夾證候時(shí)，為了研究更加客觀，則分別計(jì)入不同的證素，如肺腎陰虛兼血瘀，則分別計(jì)入病位證素“肺”、“腎”，及計(jì)入病性證素“陰虛”、“血瘀”。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

研究結(jié)果 證素構(gòu)成 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共提取證素18個(gè)，其中病因/病性證素12個(gè)，病位證素6個(gè)。

病位證素分布特征 本研究中共提取病位證素6個(gè)，依據(jù)頻數(shù)高低依次為分別是肺、腎、脾、表、肝、心，肺臟以85.42%的比率居第一病位，且肺積分明顯高于其余組別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其次，病位證素腎、脾也相對(duì)常見，出現(xiàn)頻率分別為45.83%和20.83%，兩臟差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與表、肝、心而言，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 間質(zhì)性肺疾病患者病位證素頻數(shù)、頻率及積分比較(n=48)

注：與肺比較：△P<0.01；與腎比較：▲P<0.01；與脾比較：◇P<0.01

病性證素分布特征 本研究中，間質(zhì)性肺疾病的虛性證素有氣虛、陰虛和陽虛，實(shí)性證素有血瘀、痰、毒、火(熱)、濕濁、陽虛、燥、氣滯、外風(fēng)和寒?？傮w而言，病性證素以氣虛、陰虛、血瘀、痰為主，分別出現(xiàn)比率為83.33%、72.92%、68.75%和62.50%，其中氣虛的頻數(shù)及積分明顯高于其他的虛證素和實(shí)性證素，統(tǒng)計(jì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01或P<0．05)。其次是陰虛、血瘀、痰，三者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相對(duì)于其他病性證素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01或P<0．05)。就虛實(shí)而言，虛性證素按頻數(shù)及積分分布規(guī)律依次為：氣虛> 陰虛> 陽虛，實(shí)性證素依次是：血瘀、痰、毒、火(熱)、濕濁、燥、氣滯、外風(fēng)和寒。

表2 間質(zhì)性肺疾病患者病性證素頻數(shù)、頻率及積分比較(n=48)

注：與氣虛比較：△P<0.01，▲P<0.05；與陰虛比較：◇P<0.01，◆P<0.05；與血瘀比較：□P<0.01；與痰比較：■P<0.01

討 論 “證素辨證”是基于中醫(yī)學(xué)理論，分析證候(包括癥狀、體征等信息)，提取證素，組合而成診斷證名的過程，即“證候-證素-證名”的辨證過程。其是由湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授所研發(fā)的辨證新方法和新體系。其中，“證素”是此辨證體系的核心和基本單元，由病位證素和病性證素組成，進(jìn)而體現(xiàn)疾病病理本質(zhì)。

間質(zhì)性肺疾病在中醫(yī)中沒有相應(yīng)的病名，多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于“肺痿 ”、“肺痹”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為其屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥，主要病變臟腑初期以肺為主，中后期則以肺脾腎為多，且本虛以氣虛及陰虛為主，標(biāo)實(shí)則以瘀血痰濁，病變過程中往往伴隨著“毒”的產(chǎn)生，毒邪具有廣泛的內(nèi)損性，致病則頑固遷延難愈，預(yù)后欠佳。

本文研究基于臨床病例資料，應(yīng)用“證素辨證”對(duì)間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證素規(guī)律及特點(diǎn)進(jìn)行臨床研究。研究發(fā)現(xiàn)，所納入的48例病例中，共提取病位證素6個(gè)，其中肺臟的所占比例達(dá)85.42%，且肺積分明顯高于其余組別，同時(shí)病位證素腎、脾也相對(duì)常見，說明間質(zhì)性肺疾病的病變臟腑以肺為主，與脾腎等臟腑密切相關(guān)。間質(zhì)性肺疾病病發(fā)于肺，初期以標(biāo)實(shí)為主，日久不愈，肺臟虛損；中醫(yī)五臟相生相克，本虛不惟在肺，尚關(guān)乎腎[4]及脾。肺臟受損，母病及子，由肺及腎，終致肺腎兩虛之候；脾胃為肺金之母，子盜母氣，肺虛日久殃及母臟，致肺脾兩虛，亦因脾胃為后天之本，無以化生氣血，虛損更甚。依據(jù)間質(zhì)性肺疾病的疾病發(fā)展規(guī)律，病位的發(fā)展順序大致為：“肺→肺脾→肺脾腎→五臟”，此過程恰是一個(gè)病邪由淺入深、由本臟傷及他臟、病位由單一臟腑向復(fù)合臟腑發(fā)展的過程，故此在治療時(shí)，不僅僅要從其主導(dǎo)的肺臟論治，也要重視“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治未病思想，遣方用藥時(shí)意補(bǔ)脾益腎，以防疾病的發(fā)展。

就病性證素而言，所涉及到的12個(gè)病性證素中研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性肺疾病的虛性證素以氣虛和陰虛為主，但嚴(yán)重者伴有陽虛；實(shí)性證素以血瘀和痰為主。這與現(xiàn)代研究中，間質(zhì)性肺疾病主要病機(jī)是“肺虛絡(luò)瘀”相吻合?；凇敖j(luò)病理論”所提出的“肺虛絡(luò)瘀” 是指在本病的發(fā)展進(jìn)程中“肺虛”為本，“絡(luò)瘀”為標(biāo)[5]，“肺虛”以肺陰虛為本，絡(luò)虛不榮為樞，而“絡(luò)瘀”則以痰瘀伏絡(luò)為本，痰熱瘀毒互結(jié)為要[6]。對(duì)于虛性證素而言，《辨證錄》曰：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”又《金匱要略》中言“或從汗出，或從嘔吐，……重亡津液，故得之?！本悦髌渑c氣虛、陰虛有密切的關(guān)聯(lián)性?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“氣和而生，津液相成”《靈樞·本神》有言：“陰虛則無氣”，可見氣虛和陰虛可相互影響，互相加重對(duì)方的虛損。研究也發(fā)現(xiàn)，氣耗陰傷日久，陰損及陽，終致“陰陽兩虛”之候，即“氣陰相關(guān)，陰陽俱虛”之意，此時(shí)“肺枯”已成，“百法難療”。

對(duì)于實(shí)性證素血瘀和痰而言，既為間質(zhì)性肺疾病進(jìn)程過程中的病理產(chǎn)物，反過來又作為致病因素而加重間質(zhì)性肺疾病的進(jìn)展。肺氣虛日久，肺“通調(diào)失?！?，布散津液之功受損，則水液停滯，成痰成飲。又或陰虛火旺，熱邪煎熬精血，血可成瘀，飲可成痰。肺虛日久，子盜母氣，殃及母臟，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺脾兩虛，痰易不生？同時(shí)，“瘀血”、“痰”二者又相互影響和作用：瘀血內(nèi)阻，水道不利，停滯則痰飲而成；痰飲粘滯之性，流于脈道則氣血運(yùn)行受阻，日久成瘀。故前人有：“痰瘀同源同病”之論斷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，膠原纖維增生、膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)集聚為其“瘀血”“痰”提供了現(xiàn)代病理學(xué)基礎(chǔ)。另一方面，痰瘀既成，新血不生，絡(luò)痹陰液不行陰虛更甚；痰瘀既成，氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行更加不暢，氣虛更重。血瘀和痰作為病理產(chǎn)物性病因，血瘀及痰蘊(yùn)結(jié)于肺絡(luò)日久化熱蘊(yùn)毒，即內(nèi)源性毒邪，具有廣泛內(nèi)損性和頑固性遷延難愈的特點(diǎn)[7]，故常常病情危重，所以臨床上預(yù)后不佳。

病位證素和病性證素組合在一起便是“證素辨證”之證名。通過以上研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性肺疾病的證型則以“肺腎氣陰兩虛、痰瘀伏絡(luò)”為主。這恰與基于“絡(luò)病理論”所提出的“肺虛絡(luò)瘀”相一致。本病的發(fā)展進(jìn)程中“肺虛”為本，“絡(luò)瘀”為標(biāo)，“肺虛”以肺腎陰兩虛為本，絡(luò)虛不榮為樞，而“絡(luò)瘀”則以痰瘀伏絡(luò)為本，痰熱瘀毒互結(jié)為要。言明間質(zhì)性肺疾病虛實(shí)夾雜及虛實(shí)轉(zhuǎn)化的病機(jī)演變，形成“虛→血瘀或痰凝→毒→更虛”演變過程。因此治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)虛活血化瘀通絡(luò)治其本，“補(bǔ)虛”以“補(bǔ)肺腎之氣”和“補(bǔ)肺腎之陰”為主，“通絡(luò)”則以“補(bǔ)氣活血”和“滋陰血通絡(luò)”為主。與此同時(shí)，先安未受邪之臟，疾病早期遣方用藥時(shí)意補(bǔ)脾益腎，以防疾病的發(fā)展。

綜上所述，間質(zhì)性肺疾病的核心病位為肺，涉及腎、脾兩臟；病性以氣虛為主，兼見“陰虛”和“瘀血”“痰”。其病機(jī)本質(zhì)為“肺虛絡(luò)瘀”，故治療時(shí)從關(guān)鍵的病位證素和病性證素進(jìn)行分析，已達(dá)良好的臨床療效。本研究是基于“證素辨證”理論，采用積分對(duì)其證素規(guī)律及特點(diǎn)進(jìn)行分析，對(duì)于間質(zhì)性肺疾病的辨證論治提供了更有力的依據(jù)。

[1] 楊 淦，張先元，曹 桅，等.特發(fā)性肺纖維化與肺痹、肺萎關(guān)系淺析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015,2(11):52-53.

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(收稿2015-03-16；修回2015-04-11)

*國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81373579)

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81403290)

“十二五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目

△遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(沈陽 110032)

▲通訊作者

肺疾病,間質(zhì)性/中醫(yī)藥療法 證候

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.022

遼寧省科技廳計(jì)劃項(xiàng)目(2012225018-202)

沈陽市科技局計(jì)劃項(xiàng)目(F14-231-1-13)

遼寧省高等學(xué)?？茖W(xué)研究一般項(xiàng)目基礎(chǔ)研究 (L2014369)