袁 媛 胡玉琴 吳敏慧

陜西省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安 710061)

補(bǔ)中益氣湯在乳腺癌內(nèi)分泌治療后導(dǎo)致脂肪肝的臨床應(yīng)用*

袁 媛 胡玉琴 吳敏慧

陜西省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安 710061)

目的：觀(guān)察補(bǔ)中益氣湯在乳腺癌內(nèi)分泌治療后導(dǎo)致脂肪肝的臨床應(yīng)用。方法：選取60例確診乳腺癌內(nèi)分泌治療導(dǎo)致脂肪肝患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組采用補(bǔ)中益氣湯隨癥加減平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，配合口服西藥多烯磷脂酰膽堿456mg口服，1次 2 粒，1d3次，對(duì)照組單純口服西藥治療，觀(guān)察兩組治療后療效。結(jié)果：治療組總有效率86.67%，對(duì)照組總有效率63.33%，兩組之間存在顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：補(bǔ)中益氣湯對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療后導(dǎo)致脂肪肝有較好臨床療效。

乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性身心健康的常見(jiàn)惡性腫瘤[1]，目前已躍居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1位。乳腺癌的內(nèi)分泌治療已有100余年的歷史，是目前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)治療的有效手段，是乳腺癌綜合治療的重要方法之一[2]。由于對(duì)原發(fā)病的關(guān)注及發(fā)病初期無(wú)明顯臨床癥狀，內(nèi)分泌藥物所導(dǎo)致的脂肪變性仍常被疏忽鮮有臨床報(bào)道。對(duì)于乳腺癌雌孕激素受體陽(yáng)性患者，口服內(nèi)分泌藥物期間導(dǎo)致肝臟脂肪變性的研究，一方面可增加輔助內(nèi)分泌治療患者的依從性和耐受性，更重要的是另一方面可提高其生存質(zhì)量和生存期，使更多患者從中獲益，這對(duì)于臨床工作研究具有十分重要的指導(dǎo)意義[3]。脂肪肝屬于中醫(yī)古代“脅痛”、“積聚”、“痰濁”等病范疇，臨床大多以“消法”通過(guò)消食導(dǎo)滯、行氣活血、化痰利水等方法使氣、血、痰、食、水所結(jié)成的有形之邪漸消緩散。然而筆者以“補(bǔ)法”代表方劑“補(bǔ)中益氣湯”為基礎(chǔ)方，臨癥化裁治療乳腺癌內(nèi)分泌后導(dǎo)致脂肪肝患者取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選取就診2011年～2014年陜西省腫瘤醫(yī)院門(mén)診及住院部患者60例采用隨機(jī)號(hào)碼表法抽取樣本隨機(jī)分為治療組30例，對(duì)照組30例，其中男性1例，女性59例；口服三苯氧胺(TAM類(lèi))26例，口服芳香化酶抑制劑(AI類(lèi))34例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌免疫組化：ER(+～)或PR(+～)合并內(nèi)分泌治療中； 無(wú)肝炎病史并排除肝臟轉(zhuǎn)移，治療前肝功能及肝臟影像學(xué)均正常。KPS評(píng)分>80分，預(yù)生存期3月以上者。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝臟病學(xué)》對(duì)脂肪肝的分類(lèi)辦法，以肝臟B超或CT檢查為主，結(jié)合臨床癥狀，作為分級(jí)依據(jù)。①輕度脂肪肝：B超表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減不顯著，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)。CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。自覺(jué)癥狀不明顯，肝功能基本正常。②中度脂肪肝：B超影像學(xué)表現(xiàn)為前場(chǎng)回聲增強(qiáng)，后場(chǎng)回聲衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊。肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者。食欲不振、肝區(qū)不適為主要自覺(jué)癥狀，肝功能輕度異常。③重度脂肪肝：近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減，肝管狀結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，為臨床B超表現(xiàn)。肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值≤0.5。自覺(jué)腹脹悶滿(mǎn)、肝區(qū)疼痛，甚或見(jiàn)黃疸、蜘蛛痣。肝功能檢查中或重度異常[4]。

治療方法 治療組以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，黃芪20g，白術(shù)15g，甘草、人參、橘皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸各6g。伴頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，健忘，腰膝酸軟，形體消瘦，咽干口燥，潮熱，五心煩熱，盜汗，顴紅，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。陰虛癥狀者加用麥冬6g，女貞子9g。伴面色蒼白無(wú)華、心悸失眠多夢(mèng)、手足筋脈拘攣、皮膚干燥、雙目干澀、神疲健忘，舌淡、脈細(xì)。血虛癥狀者當(dāng)歸用量增至15g,加用熟地黃、大棗各6g。伴畏寒肢冷、精神萎靡、白帶清稀陽(yáng)虛癥狀者加用肉蓯蓉10g,干姜6g。聯(lián)合降脂治療。

對(duì)照組采用降脂治療，口服多烯磷脂酰膽堿456mg(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20059010)，1次 2 粒，1d3次，2 個(gè)月為1 個(gè)療程，兩組患者在給藥治療期間停服一切影響本臨床研究的藥物，并均給予控制飲食及運(yùn)動(dòng)療法。

療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀及體征消失，轉(zhuǎn)氨酶及血脂均恢復(fù)正常，B超或CT肝臟縮小，透亮度減低，肝回聲光點(diǎn)減低；有效：癥狀及體征基本消失，轉(zhuǎn)氨酶及血脂較前有所下降；無(wú)效：癥狀、體征及輔助檢查均無(wú)好轉(zhuǎn)[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組療效比較見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組療效比較

注：與對(duì)照組比較，P<0.05

討 論 乳腺癌內(nèi)分泌治療是激素受體陽(yáng)性患者的主要治療手段，不僅需要在完成根治性手術(shù)、輔助化療后長(zhǎng)期維持口服，而且是晚期腫瘤患者病情進(jìn)展姑息治療的有效治療手段。而肝臟毒性作為其毒副反應(yīng)之一也表現(xiàn)得越來(lái)越突出，臨床可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高等一系列肝炎癥狀，影響患者的生活質(zhì)量、無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間及總生存期，以致有些患者因不能耐受而被迫停藥。近年來(lái)，化療藥物的毒副作用已被臨床醫(yī)生所重視，但是進(jìn)入到口服內(nèi)分泌維持治療時(shí)間進(jìn)補(bǔ)大量營(yíng)養(yǎng)，疏于運(yùn)動(dòng)，攝入大于消耗，能量以脂蛋白顆粒在肝細(xì)胞中形成儲(chǔ)藏堆積，或多周期化療藥物蓄積的肝臟毒性，隨時(shí)間進(jìn)展及內(nèi)分泌藥物作用而加重發(fā)生的脂肪肝仍然被忽視，處理上較為被動(dòng)[6]。有研究表明內(nèi)分泌治療藥物如他莫昔芬(TAM)、來(lái)曲唑(Femara)可強(qiáng)烈抑制肝細(xì)胞脂肪酸β-氧化，因而造成脂肪酸蓄積，最終引起肝細(xì)胞凋亡[7]。

中醫(yī)學(xué)理論中，脂肪肝屬于中醫(yī)古代“脅痛”、“積聚”、“痰濁”等病范疇，多以“消法”為主，認(rèn)為痰滯、血瘀乃脂肪肝的主要病機(jī)，藥物多為活血化瘀、消痰導(dǎo)滯類(lèi)。而結(jié)合多年臨床觀(guān)察，乳腺癌內(nèi)分泌治療導(dǎo)致脂肪肝患者早期以氣機(jī)失調(diào)、肝失疏泄為基本病機(jī)，以恢復(fù)肝臟正常的疏理特性為要，疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)為治療之大法。后期因肝疏泄失常，進(jìn)一步又可導(dǎo)致氣血津液虧虛，相關(guān)臟腑功能失調(diào)[8]。氣虛無(wú)法推動(dòng)血液運(yùn)行，津液不歸正化，從濁生脂聚痰，浸淫脈道，以致血瘀痰凝，痰阻脈絡(luò)而發(fā)為本病。病理產(chǎn)物痰濕在其發(fā)病過(guò)程中又與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)受損緊密相關(guān)。早期病在中焦，脾失健運(yùn)痰濕不化，隨之久病耗傷，精血虧損，水不涵木，肝陰不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，疾病進(jìn)展累及肝臟，肝郁夾痰濕，可變生為熱。肝氣不暢又可困阻脾陽(yáng)，久之可耗氣傷陰，并波及下焦腎臟，又可傷及腎氣、腎陰，母病及子，轉(zhuǎn)歸演變?yōu)楦尾。K致陰陽(yáng)互損而致臟器虛損[9]。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》說(shuō)：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”?！毒霸廊珪?shū)·積聚》亦說(shuō)：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。屬于本虛標(biāo)實(shí)、無(wú)形積滯不能僅通過(guò)“下、消”等方法清除，且長(zhǎng)期應(yīng)用必將損傷正氣，治療無(wú)效甚至加重病情。所以，臨證遣方用藥時(shí)需注意：治療從整體入手，不可孤立地只看“氣滯、痰凝、血瘀”等病理產(chǎn)物而要綜觀(guān)全身臟腑間的相互作用，以“補(bǔ)法”為基本治則，其重于“益氣補(bǔ)血、平補(bǔ)陰陽(yáng)”，旨在扶正抗邪。

乳腺癌內(nèi)分泌治療合并脂肪肝患者臨床表現(xiàn)多以“氣血陰陽(yáng)”虧虛為主，與嗜食肥甘厚膩或通常意義的藥物性脂肪肝不同，可能與以下原因相關(guān)：正氣虧虛為惡性腫瘤主要致病原因之一；惡性腫瘤為一種慢性、消耗性疾病，經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療等長(zhǎng)期、不間斷治療必然耗傷正氣。本方以“補(bǔ)法”代表方劑“補(bǔ)中益氣湯”為基礎(chǔ)方隨癥加減，方中重用黃芪，補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表配伍人參、甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；氣虛時(shí)久，營(yíng)血虧虛，故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)人參、黃芪以補(bǔ)益氣血；陳皮理氣和胃使諸藥補(bǔ)而不滯并以少量升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)?？傊?，汗、吐、下、消、和、清、溫、補(bǔ)為中醫(yī)“八法”，應(yīng)根據(jù)具體病癥靈活應(yīng)用，臨癥時(shí)需注意：若屬實(shí)證，邪氣有余，而正氣不虛者，不可妄用補(bǔ)法；不可妄用滋膩類(lèi)補(bǔ)藥以免傷脾礙胃。

[1] 王知佳，郭慧君.乳腺癌內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)及中醫(yī)藥干預(yù)概況[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013,1(41):94-96.

[2] 梁榮華，黃旭暉，王昌俊.中醫(yī)藥對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療致骨質(zhì)疏松的機(jī)理探討[J].陜西中醫(yī),2014,35(1):882-884.

[3] 孫明芳,謝曉冬.化療及內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌患者肝臟脂肪變性影響的研究進(jìn)展[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(3):352-355.

[4] 袁 彬,張靈小,李 綱.乳腺癌患者應(yīng)用內(nèi)分泌藥物治療后合并脂肪肝的臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,5:980-981.

[5] 樊永紅,苗冰清.大柴胡湯加味治療非酒精性脂肪肝 63 例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014，(17)：6.

[6] Grattagliano I，Dortincasa P，Palmieri Vo，et al． Managing nonalcoholicfatty liver disease recommendations for family physicians[J]．Can Fam Physician，2010，5(3) :857 - 863．

[7] 李 景，高俊峰.32例三陰性乳腺癌患者化療后導(dǎo)致脂肪肝的病例分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2013,22(12)：1119-1120.

[8] 王憲齡.肝主疏泄理論的應(yīng)用及其整體調(diào)節(jié)作用探析[J].中醫(yī)研究,2010,9(23):126.

[9] 盛 夏.祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)代謝綜合征認(rèn)識(shí)的探討[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010,7:13.

(收稿2015-04-11；修回2015-04-21)

*陜西省中醫(yī)藥管理局課題(13-LC086)

脂肪肝/中西醫(yī)結(jié)合療法 補(bǔ)中益氣湯/治療應(yīng)用 磷脂酰膽堿類(lèi)/治療應(yīng)用

R589.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.006