胡元水 張 喆 何 敏

湖北省鄂州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(鄂州436099)

針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

胡元水 張 喆 何 敏△

湖北省鄂州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(鄂州436099)

目的：觀察針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis.KOA)臨床療效。方法：將59例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組29例采用傳統(tǒng)針刀治療，治療組30例在傳統(tǒng)針刀治療基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，在療程結(jié)束后比較臨床綜合療效;疼痛改善程度;膝關(guān)節(jié)功能障礙改善情況及股四頭肌積分肌電值(IEMG)和中位頻率(MF)差異。結(jié)果：兩組治療后VAS評(píng)分均低于治療前且治療組疼痛改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者股直肌和股外側(cè)肌的IEMG和MF值與治療前比較顯著升高，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，股內(nèi)側(cè)肌治療前后無(wú)顯著差異(P>0.05)。2星期后隨訪，對(duì)照組總有效率為75.9%，治療組總有效率為87.7%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組Lequesne 指數(shù)積分均優(yōu)于治療前且治療組的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：傳統(tǒng)針刀療法和針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練兩種療法在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中均有很好的療效，綜合療效顯示針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，值得臨床應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見骨關(guān)節(jié)病以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征[1]，其主要的臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍明顯的疼痛，行走乏力或活動(dòng)受限嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此研究和改善本病的治療方法就顯得非常重要[2]。我科從 2012 年開始采取針刀療法、針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法治療KOA并做對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本研究選取2012年10月至2014年5月我院收治的59例KOA患者，按首次患者就診次序隨機(jī)分為針刀治療組為對(duì)照組29例，針刀治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組為治療組30例。對(duì)照組男12例，女17例，平均年齡為55.8±3.21歲，平均病程2.48±0.34年，治療組男14例，女16例，平均年齡為56.9±3.65歲，平均病程2.54±0.37年，兩組患者臨床基本資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

治療方法 設(shè)備與材料 4號(hào)針刀(漢章牌)；Noraxon 型表面肌電儀(美國(guó))；一次性電極片(丹麥 Ambu 公司)；導(dǎo)電膏；操作對(duì)照組：在治療前囑患者放松取仰臥屈膝位躺于治療床上，在患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍用手按壓以尋找2～4個(gè)疼痛最為明顯的壓痛點(diǎn)，用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記，針刀治療前用10mL無(wú)菌注射器抽取4mL 左右2%利多卡因，4mL氯化鈉注射液，1mg維生素B12注射液的混合藥液實(shí)施局部麻醉(每壓痛點(diǎn)注射2mL左右)，待麻醉完成后選用漢章4號(hào)針刀沿肌纖維方向進(jìn)針，刺入膝關(guān)節(jié)病灶部位，實(shí)施縱行和橫行手法剝離，治療過程中結(jié)合影像學(xué)檢查如果顯示膝關(guān)節(jié)周圍存在骨質(zhì)增生則在骨質(zhì)增生處或骨刺處(此處多為應(yīng)力集中點(diǎn)也是產(chǎn)生疼痛集中點(diǎn))進(jìn)針，操作過程中保持刀口線和骨刺的豎軸垂直，在骨刺的尖部做切開松解術(shù)和鏟磨削平法。待治療完成后觀察伸直位患肢有無(wú)內(nèi)外翻或伸直不全，外翻即在膝關(guān)節(jié)間隙的內(nèi)側(cè)、內(nèi)翻即在膝關(guān)節(jié)間隙的外側(cè)選一點(diǎn)，在中間部位把該處的副韌帶切斷少許[3-4]，每周治療1次4次為1個(gè)療程。

治療組 即針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組患者第1天行針刀療法，方法同前，第3天開始介入康復(fù)訓(xùn)練(每天2次)。肌力訓(xùn)練：①股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練：患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直、放平,吸氣、繃緊股四頭肌5s,呼氣、放松5s,每次訓(xùn)練5 min。②直腿抬高訓(xùn)練：患者取仰臥位,健側(cè)下肢屈膝、屈髖,患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈曲90°,膝關(guān)節(jié)伸直,直腿盡量抬高,持續(xù)10s,緩慢放下,休息5 s重復(fù)此訓(xùn)練,每次訓(xùn)練5 min。③站立位屈膝訓(xùn)練：患者取站立位,兩腿一前一后,屈、伸膝練習(xí)重心轉(zhuǎn)移。屈伸膝的速度要慢,充分放松股四頭肌、胭繩肌、內(nèi)收肌群。屈膝的角度隨病情改善逐漸加大，每次訓(xùn)練10min。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：①脛股關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸牽引、側(cè)方滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)、伸膝擺動(dòng)或屈膝擺動(dòng)。②髕股關(guān)節(jié)側(cè)方滑動(dòng)、分離牽引、上下滑動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3次，每次間隔10s。

表面肌電信號(hào)采集 采用Noraxon 型表面肌電記錄儀，記錄股四頭肌各肌肉肌電信號(hào)，將測(cè)量電極保持與肌纖維平行分別置于所選肌肉肌腹部位最突出處(股直肌、股外側(cè)肌及股內(nèi)側(cè)肌)，髕骨下,脛骨上端放置參考電極。測(cè)試之前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的告知及相關(guān)注意事項(xiàng)以免緊張而影響檢測(cè)結(jié)果，囑患者坐于測(cè)試椅上雙手放松放置于椅子把手部，保持髖關(guān)節(jié)屈曲90°，醫(yī)者將阻力環(huán)固定于患側(cè)小腿內(nèi)踝上3～5cm處，測(cè)量并記錄患側(cè)下肢股四頭肌中股直肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌在膝關(guān)節(jié)屈曲 30°最大等長(zhǎng)伸張狀態(tài)時(shí)的肌電信號(hào)，測(cè)量時(shí)間為25 s，測(cè)量力度為膝關(guān)節(jié)最大伸展力量，共測(cè)量3次，每次之間休息3～5min，檢測(cè)最后所得結(jié)果為3次結(jié)果的平均值。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨痹的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]。

治療結(jié)果 疼痛強(qiáng)度測(cè)量結(jié)果 對(duì)照組治療前VAS評(píng)分(7.22±1.26)治療后(5.48±1.67)，治療組治療前VAS評(píng)分(7.27±1.81)治療后(3.09±1.39)，兩種治療方法治療后與治療前比較患者的疼痛都有所改善(P<0.05)，而治療組選用的針刀結(jié)合康復(fù)治療效果與單純針刀治療比較更加的顯著(P<0.05)。

IEMG值和MF值測(cè)量結(jié)果 見表1、表2。

表1 各組積分IEMG值治療前后比較

注：與治療前比較△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較▲P<0.05

表2 各組MF值治療前后比較

注：與治療前比較△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較▲P<0.05

各組患者Lequesne 指數(shù)評(píng)分結(jié)果 2周后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，對(duì)照組治療前Lequesne指數(shù)為7.6±1.8，治療后為5.2±1.5；治療組治療前Lequesne指數(shù)為7.8±1.3，治療后為3.4±1.2，兩組患者治療后的Lequesne指數(shù)與治療前相比評(píng)分顯著的下降(P<0.05)由此可以看出兩種治療方法均能對(duì)膝關(guān)節(jié)功能障礙起到改善作用，兩組患者經(jīng)過不同的治療方法治療后的Lequesne指數(shù)比較表明針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善膝關(guān)節(jié)功能障礙的遠(yuǎn)期效果 優(yōu)于單純針刀治療。

臨床療效 在治療結(jié)束后2星期隨訪治療組的有效率為87.7%，對(duì)照組有效率為75.9%(P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示2星期后針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)期治療效果仍優(yōu)于單純針刀治療。

討 論 KOA屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，由長(zhǎng)期風(fēng)寒濕熱侵襲加外傷、勞損等因素影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,KOA是一種退行性、無(wú)菌性炎癥的骨關(guān)節(jié)疾病,根本原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)周圍的軟組織及骨組織動(dòng)態(tài)生物力學(xué)失衡所致[5]。長(zhǎng)期這種平衡的打破導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)軟組織粘連、攣縮、瘢痕等病理狀態(tài)進(jìn)而導(dǎo)致在它們附著的關(guān)節(jié)部位形成強(qiáng)大的拉力，人體的自我代償機(jī)制為了適應(yīng)這種改變加強(qiáng)肌、肌腱和附著點(diǎn)處的強(qiáng)度，避免它們被損傷，于是在應(yīng)力集中的地方就形成了骨質(zhì)增生 。

針刀治療技術(shù)是在遵循祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)基本理論的基礎(chǔ)上，借鑒西醫(yī)外科手術(shù)原理，以針刀為主要治療手段的一門醫(yī)學(xué)新學(xué)科，針刀治療KOA被廣泛運(yùn)用于臨床，其治療疾病的主要機(jī)制有以下幾個(gè)方面：①對(duì)軟組織粘連的松解、刮除已形成的瘢痕組織、消除軟組織的攣縮②刺激經(jīng)絡(luò)③恢復(fù)生物力學(xué)平衡[6]。研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有賴于雙側(cè)下肢肌力的維持尤其是股四頭肌肌力，KOA患者伴隨明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，疼痛使患者出于保護(hù)意識(shí)不愿過多運(yùn)動(dòng)下肢，功能障礙導(dǎo)致下肢廢用性失用，都可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉,尤其是股四頭肌肌群的失用性萎縮，肌力、肌耐力下降 ，股四頭肌整體機(jī)能下降導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)神經(jīng)傳入沖動(dòng)和運(yùn)動(dòng)傳出沖動(dòng)減少而影響膝關(guān)節(jié)周圍肌肉協(xié)調(diào)性降低，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)整體生物力學(xué)的破壞，形成疼痛-功能障礙-肌肉萎縮、肌力下降-失穩(wěn)的惡性循環(huán)。

綜上所述，針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療KOA效果優(yōu)于單純針刀治療，臨床值得應(yīng)用。

[1] 陳福靈,張 健.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(12)：1596-1598.

[2] 黨曉謙,張 亮,王坤正,等.不同方法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎80例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(04)：459-461.

[3] 萬(wàn)全慶,王富江,解光堯,等.針刀結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志,2013,48(3)：202-204.

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：30.

[5] 賈海鵬,向慧竹,王 鈴,等.針刀松解配合手法整復(fù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].陜西中醫(yī),2012,33(4)：478-479.

[6] 寧 煜,郄淑燕,潘 鈺.針刀松解聯(lián)合中醫(yī)手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2013,21(12)：34-36.

(收稿2015-06-18；修回2015-07-20)

△湖北省鄂州市中心醫(yī)院功能科(鄂州436099)

關(guān)節(jié)炎，膝骨性/針刺療法 康復(fù)訓(xùn)練

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.083