殷繼超　郭　浩　劉曉霞　劉　娜　鄭　潔

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

中藥冷熱交替療法聯(lián)合康復(fù)對(duì)髕骨骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙的影響

殷繼超郭浩△劉曉霞△劉娜△鄭潔

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

目的：探討中藥冷熱交替療法與聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效觀察。方法：選取50例髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各25例，治療組采用熱療(中藥塌漬)+聯(lián)合康復(fù)治療+冷療(中藥冷膏)；對(duì)照組采用熱療(中藥塌漬)+聯(lián)合康復(fù)治療。兩組患者均于康復(fù)治療8周后進(jìn)行治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定，患者滿意度評(píng)定。采用膝關(guān)節(jié)疼痛(VAS)、功能評(píng)價(jià)表(HSS)和膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)價(jià)表評(píng)分觀察對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響并對(duì)比。結(jié)果：治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) 治療組均優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：冷熱交替協(xié)同聯(lián)合康復(fù)治療明顯改善髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，值得臨床應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)在膝生理活動(dòng)中，起傳導(dǎo)和增強(qiáng)股四頭肌的作用力并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用[1]。我科采用熱療(中藥塌漬)康復(fù)治療，結(jié)合冷療(中藥冷膏)聯(lián)合治療恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能障礙髕骨骨折術(shù)后25例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料選擇恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能障礙性髕骨骨折術(shù)后患者50例，男35例，女15例，年齡20～80歲，平均年齡37.50歲。新鮮骨折40例，陳舊性骨折10例；閉合性骨折34例，開(kāi)放性骨折6例；橫行骨折21例，粉碎性骨折27例，縱行骨折2例，病程2～6個(gè)月。按對(duì)照、治療組各選取25例隨機(jī)分組，病例按照男女試者年齡、骨折分型及其程度，參照HSS、VAS、ROM及ADL等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

治療方法治療組：首先采用熱療(中藥塌漬)其次是關(guān)節(jié)松動(dòng)再次是本體感覺(jué)訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)療法最后是冷療(中藥冷膏)。熱療：采用中藥塌漬，配方為我院自擬的通痹湯，杜仲、桑枝、伸筋草、透骨草、艾葉、紅花、花椒、牛膝、劉寄奴各15g，川烏、草烏各10g，瓜蔞20g。1次/d，每次50min，水浸泡20min，再加125mL煎10min后取出將藥渣裝入布袋中蒸20min，用兩條毛巾將蒸好的藥袋放置于患膝關(guān)節(jié)，待溫度降至40℃左右時(shí)直接將上藥置于患膝10min后去掉。

聯(lián)合康復(fù)治療：康復(fù)治療遵循循序漸進(jìn)的治療原則,采用膝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)為主和被動(dòng)活動(dòng)為輔的治療方法[2]。包括-關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、本體感覺(jué)訓(xùn)練。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：治療根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)受限方向，松動(dòng)術(shù)包括三個(gè)關(guān)節(jié)的松動(dòng)術(shù)即髕股關(guān)節(jié)、股脛關(guān)節(jié)及上脛腓關(guān)節(jié)。

運(yùn)動(dòng)療法：即行下蹲、扶雙杠下蹲、上下樓梯等系列功能訓(xùn)練，以及相關(guān)的器械訓(xùn)練(比如：劃船器、腘繩肌、四頭肌、屈膝肌群肌力等張訓(xùn)練[3]等)。選取4組，分別以1/4、1/2、3/4的10RM量、全量反復(fù)練習(xí)10次，訓(xùn)練前測(cè)定肌群的10RM量為標(biāo)準(zhǔn)。每組間休息1min，每日早晚各1次，每周復(fù)測(cè)10RM。訓(xùn)練強(qiáng)度參照患者自覺(jué)次日無(wú)明顯疼痛為原則。當(dāng)III級(jí)肌力以下，不做抗阻訓(xùn)練，反之，可酌情增加抗阻訓(xùn)練。

本體感覺(jué)訓(xùn)練：本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)又叫PNF,訓(xùn)練模式與方法：①仰臥，患肢D2屈曲式(伴膝關(guān)節(jié)屈曲)的等長(zhǎng)組合訓(xùn)練;②仰臥，患肢D1與D2模式的拮抗肌反轉(zhuǎn)訓(xùn)練；③仰臥，患肢膝關(guān)節(jié)屈肌保持放松訓(xùn)練。1次/d，20min/次，5d/w。

冷療：采用中藥配方，為我院自擬的通痹湯，粉碎后調(diào)成膏劑冷凍1h后冷療的使用。在訓(xùn)練本體感覺(jué)結(jié)束后，在做治療前，患者體位以方便治療為目的，可以適當(dāng)調(diào)整。在患肢先墊一層毛巾防止凍傷方便取除，再將冰藥膏敷于患處，用保鮮膜纏裹后，再用彈力繃帶固定。1次/d，冷敷時(shí)間15min，期間應(yīng)注意觀察傷肢血運(yùn)、皮膚感覺(jué)等情況。

對(duì)照組采用熱療(中藥塌漬)聯(lián)合康復(fù)治療，其方法同治療組。

觀察指標(biāo)進(jìn)行功能評(píng)定兩組患者，均要配合康復(fù)治療60d后方可，HSS、VAS、ROM以及ADL評(píng)定[4]。

治療結(jié)果患者兩組(VAS)評(píng)分治療后均有提高。治療組較對(duì)照組顯著(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　兩組(VAS)評(píng)分比較(n)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.01

兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定得分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常功能及步行耐力比較兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療60d后均有提高，對(duì)照組不及治療組改善顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

臨床療效對(duì)比兩組病例膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況優(yōu)良率對(duì)比，見(jiàn)表3。

表2　兩組病例對(duì)比HSS、ROM、ADL評(píng)分情況

注：與對(duì)照組比較 △P<0.01 ，與治療前比較▲P<0.05

表3　兩組病例治療后膝功能優(yōu)良率、滿意度對(duì)比(n)

注：兩組優(yōu)良率比較治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組△P<0.01，組間滿意率比較▲P<0.05

討論髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，應(yīng)極力做到解剖復(fù)位、強(qiáng)有力的內(nèi)固定及功能鍛煉較早介入為原則，以及早磨造并維持關(guān)節(jié)面平整，降低髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)病率[5]。臨床觀察對(duì)于25例手術(shù)治療60d后的患者，有序采用聯(lián)合的康復(fù)治療，由表1、表2與表3對(duì)比得出，治療前/后與對(duì)照組的臨床優(yōu)良率有顯著性差異。

本治療方案臨床療效滿意主要在于將采用先行熱療(中藥塌漬)其次是聯(lián)合康復(fù)治療，最后是冷療(中藥冰膏)。①熱療采用中藥熱敷，臨床采用中藥“活血化瘀、舒筋通絡(luò)、止痛”機(jī)理，調(diào)配中藥處方局部外敷，同時(shí)具有溫?zé)岑熜В鸬杰浕：鄣淖饔肹6]，局部組織張力得以緩解從而減輕神經(jīng)末梢的刺激，周?chē)M織及韌帶的緊張度均得以緩解，達(dá)到緩解疼痛的目的[7]。熱療后局部放松立即施行。②聯(lián)合康復(fù)治療即松動(dòng)術(shù)、肌力訓(xùn)練與本體感覺(jué)訓(xùn)練。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是對(duì)粘連的關(guān)節(jié)進(jìn)行彈撥、滾動(dòng)、滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、擠壓、推移及牽引等，可以提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度并有效抑制了致痛物質(zhì)的釋放,提高痛閾緩解疼痛,周?chē)∪獐d攣及疼痛有效地得到緩解。經(jīng)臨床治療關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善,本體反饋得以增加。運(yùn)動(dòng)療法可以促進(jìn)機(jī)體靜脈及淋巴回流，消除患肢腫脹，減少關(guān)節(jié)內(nèi)外的軸連、攣縮，避免在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，脛骨過(guò)度位移增加交叉韌帶局部張力，對(duì)重建韌帶的術(shù)后康復(fù)保護(hù)，關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性增強(qiáng)和改善運(yùn)動(dòng)功能具有重要臨床意義。本體感覺(jué)訓(xùn)練通過(guò)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定與平衡，逐漸建立關(guān)節(jié)適應(yīng)性本體感覺(jué)，以提高患者的生活質(zhì)量；以上治療結(jié)束后立即行冷療。③最后實(shí)施冷療，方藥運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥“活血化瘀、疏通筋絡(luò)、消腫止痛”理論機(jī)制。協(xié)同應(yīng)用冷敷原理，促使局部毛細(xì)血管的滲透性降低，減少組織液外滲。迫使局部減慢代謝，降低循環(huán)耗氧量，循環(huán)血量進(jìn)而減少，增加血液黏滯性，減緩局部血液流動(dòng)，降低淋巴細(xì)胞趨向性，減弱局部肌肉的緊張度。

經(jīng)聯(lián)合康復(fù)治療治療后的患者膝關(guān)節(jié)腫脹加重、局部皮溫升高、患者疼痛難忍，立即采用局部冷敷后，患部皮膚溫度降低明顯、皮膚色澤轉(zhuǎn)為正常、膝關(guān)節(jié)局部腫脹明顯減退，足以說(shuō)明冷療可促進(jìn)局部組織修復(fù)、防止組織重復(fù)粘連并能有效緩解肌肉張力和疲勞，有效緩解局部瘢痕組織的病理壓迫作用，降低局部組織新陳代謝，減少炎性滲出，水腫減輕，降低受損組織感覺(jué)沖動(dòng)的傳入，既降低疼痛，又預(yù)防周?chē)M織骨化。

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[7]崔風(fēng)潔.定時(shí)運(yùn)動(dòng)與熱療改善類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者晨僵癥狀[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2003,(9)：1460-1461.

(收稿2015-06-19；修回2015-07-08)

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R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.057