汪占祥 唐 歷 焦德圣 陳聰玲

西安長(zhǎng)安醫(yī)院(西安710018)

桃核承氣湯治療危重患者并發(fā)腹內(nèi)高壓的療效及對(duì)CRP、PTC的影響

汪占祥 唐 歷 焦德圣 陳聰玲

西安長(zhǎng)安醫(yī)院(西安710018)

目的：觀(guān)察桃核承氣湯治療危重患者并發(fā)腹內(nèi)高壓療效及對(duì)C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PTC)的影響。方法：選取100例并發(fā)腹內(nèi)高壓的危重患者，按照數(shù)字列表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予桃核承氣湯加減治療，比較兩組患者治療12d有效率及治療3、7、12d腹腔內(nèi)壓、CRP、PTC水平變化。結(jié)果：①治療組治療12d有效率為90.0%，顯著高于對(duì)照組的70.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②治療組患者治療7d、12d腹腔內(nèi)壓低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；③治療組患者治療3d血清CRP、PTC水平增高低于對(duì)照組，7d、12d較對(duì)照組下降顯著，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：桃核承氣湯有助于緩解危重患者腹內(nèi)高壓，控制炎癥進(jìn)展。

腹內(nèi)高壓(IAH)是危重患者高發(fā)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為腹部膨脹、腸脹氣、蠕動(dòng)減弱，甚至消失等，多伴有嘔吐、呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)展為腹腔間隙綜合征(ACS)，導(dǎo)致心腦血管、呼吸、肝腎等多臟器功能障礙，病死率高達(dá)29～62%[1]，目前西醫(yī)治療該病主采取積極治療原發(fā)病、胃腸減壓、灌腸等方案，治療顯效較慢，痛苦性高、且易反復(fù)。中醫(yī)將腹內(nèi)高壓歸屬于“腹脹、脹滿(mǎn)”的范疇，多屬下焦蓄血證[2]，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯在緩解下焦蓄血證腹內(nèi)高壓方面具有一定效果，同時(shí)可有效抑制炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，但對(duì)危重患者的應(yīng)用研究報(bào)道還非常少見(jiàn)，為此筆者對(duì)危重癥合并腹內(nèi)高壓的患者給予桃核承氣湯辨證治療，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 按連續(xù)入組的方法選擇2012年1月至2014年12月收治的100例合并腹內(nèi)高壓的危重患者，按照數(shù)字列表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組：男32例，女18例，年齡31～69歲，平均57.75±10.35歲，病程2～7d，平均4.75±1.75d，其中腦血管病22例、腹部手術(shù)14例、急性胰腺炎12例、外傷性截癱2例；腹腔內(nèi)壓(IAP)分級(jí)Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)6例；治療組：男33例，女17例，年齡30～71歲，平均56.52±10.39歲，病程3～7d，平均5.5±1.25d，其中腦血管病24例、腹部手術(shù)13例、急性胰腺炎11例、外傷性截癱2例，IAP分級(jí)Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)4例，兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病、IAP分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究上報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員，經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施。

治療方法 對(duì)照組：給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括積極治療原發(fā)病，根據(jù)患者具體情況給予胃腸減壓，器官功能支持，靜脈滴注抗生素控制感染，輸血或靜脈輸液維持血容量，糾正酸堿失衡、改善內(nèi)環(huán)境，必要時(shí)給予腹腔穿刺置管引流等常規(guī)治療。治療組：給予桃核承氣湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，西醫(yī)治療方法同對(duì)照組，桃核承氣湯組成如下：桃仁、大黃各15g,桂枝、炙甘草各9g、芒硝6g。前4味藥水煎，1劑/d，水煎2次，分兩次服用，芒硝于服用湯劑后單獨(dú)服用。

觀(guān)察指標(biāo) ①觀(guān)察兩組患者治療12d有效率；②觀(guān)察兩組患者治療3、7、12d腹腔內(nèi)壓變化情況；③觀(guān)察兩組患者治療3、7、12dC反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素(PTC)水平變化情況。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照童瑤娣等[3]報(bào)道的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①顯效：患者自感腹脹明顯緩解，腹腔壓力測(cè)量IAP分級(jí)下降2個(gè)級(jí)別及以上，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)腹腔內(nèi)壓降至<12mmHg；②有效：患者自感腹脹有所緩解，腹腔壓力測(cè)量IAP分級(jí)下降1個(gè)級(jí)別，Ⅰ級(jí)腹腔內(nèi)壓降至<12mmHg，但仍有臨床癥狀；③無(wú)效：患者自感腹脹無(wú)緩解，甚至加重，腹腔壓力測(cè)量IAP分級(jí)無(wú)降低，甚至增高。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)重復(fù)觀(guān)測(cè)資料采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組患者治療12d有效率比較 治療12d后，治療組顯效19例，有效26例，無(wú)效5例，總有效率為90.0%，對(duì)照組顯效13例，有效22例，無(wú)效15例,總有效率為70.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.35，P<0.05)。

兩組患者治療前、治療第3、7、12天腹腔內(nèi)壓變化情況 兩組患者治療前腹腔內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后腹腔內(nèi)壓各時(shí)間段單因素重復(fù)測(cè)量方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，根據(jù)數(shù)據(jù)可證實(shí)治療3d、7d、12d腹腔內(nèi)壓逐步減低；治療組患者治療7d、12d腹腔內(nèi)壓低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后腹腔內(nèi)壓比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

兩組患者治療前、后血清CRP、PTC水平比較 兩組患者治療前血清CRP、PTC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后血清CRP、PTC水平各時(shí)間段單因素重復(fù)測(cè)量方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，根據(jù)數(shù)據(jù)可證實(shí)治療3d血清CRP、PTC水平增高，治療7d、12d各指標(biāo)水平依次下降；治療組患者治療3d血清CRP、PTC水平增高低于對(duì)照組，7d、12d較對(duì)照組下降顯著，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

討 論 IAH是多種內(nèi)、外科危重疾病的高危并發(fā)癥之一，與原發(fā)疾病導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，腸道正常蠕動(dòng)降低或消失直接相關(guān)，近年來(lái)涉及腹內(nèi)高壓的臨床報(bào)道與研究文獻(xiàn)逐年增多，該病多起病隱匿，早期容易被忽視，但往往進(jìn)展迅速，容易發(fā)展為ACS，是導(dǎo)致危重癥患者死亡的常見(jiàn)誘因之一[4]，除腹脹及原發(fā)疾病表現(xiàn)外，多伴有心率、呼吸增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)，炎癥因子及CRP、PCT水平均高于正常人群，另有報(bào)道PCT、CRP水平增高對(duì)確診機(jī)體細(xì)菌感染具有極高的敏感性，且與病情呈正相關(guān)[5-6]，本研究進(jìn)一步納入觀(guān)察的危重患者CRP、PCT水平均明顯增高，故早期有效減輕腹腔高壓，控制IAH 的炎癥進(jìn)展，對(duì)提高治療效果，獲得良好預(yù)后具有重要的臨床意義。

表2 兩組治療前、治療3、7、12d血清CRP、PTC水平比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

中醫(yī)將IAH歸屬于“腹脹”的范疇，認(rèn)為危重癥患者腹脹基本病機(jī)為下焦瘀熱互結(jié)，多屬“下焦蓄血證”，普遍認(rèn)為其病位為包括小腸在內(nèi)的整個(gè)下焦，桃核承氣湯是張仲景《傷寒論》中治療下焦蓄血證的有效方藥，可有效減輕IAP[7]。桃核承氣湯方,重用桃仁、大黃，桃核破血化瘀，祛瘀生新，大黃苦寒，下瘀泄熱，祛瘀生新，二藥合用，達(dá)通里攻下瀉熱之功，以逐下焦瘀熱，為君藥；桂枝宣通陽(yáng)氣，溫通經(jīng)脈，具通經(jīng)活血之效，芒硝泄熱軟堅(jiān)，瀉下除熱，為臣藥；炙甘草性溫，可緩和消、緩峻攻之性，為佐使藥。諸藥合用，共奏破血下瘀之效，可有效緩解下焦蓄血證IAH。另一方面，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),方中大黃具有抗炎、殺菌、抑制內(nèi)毒素誘發(fā)巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子的作用,可減輕機(jī)體CRP與PTC的合成、釋放。同時(shí)，國(guó)內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可提高免疫功能低下大鼠的免疫功能，提高抗體表達(dá)，可能也是控制機(jī)體急性炎癥進(jìn)展的原因。

綜上所述，桃核承氣湯辨證治療IAH，有助于早期緩解IAP癥狀，提高治療有效率，調(diào)低血清CRP、PTC水平，控制機(jī)體炎癥狀態(tài)的持續(xù)進(jìn)展，值得臨床應(yīng)用。

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[4] 周 滇，章宏偉.腹腔內(nèi)高壓及腹腔間隙綜合征的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(10)：1791-1794．

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(收稿2015-03-16；修回2015-04-20)

腹內(nèi)高壓/中西醫(yī)結(jié)合療法 桃核承氣湯/治療應(yīng)用

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.034