劉 欣 張小亮 夏蕓蕓 王 萍 馬立明 張會(huì)永 侯立紅 劉寶文

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(沈陽110032)

慢性再生障礙性貧血患者中醫(yī)證型及影響中醫(yī)證型的相關(guān)因素研究

劉 欣 張小亮 夏蕓蕓 王 萍 馬立明 張會(huì)永 侯立紅 劉寶文

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(沈陽110032)

目的：探討慢性再生障礙性貧血患者的中醫(yī)證型及影響中醫(yī)證型的相關(guān)因素，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度指導(dǎo)分型，使分型更科學(xué)和準(zhǔn)確。方法：選擇本院2010年9月～2014年9月93例符合慢性再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，資料齊全的患者作為研究對象，根據(jù)其臨床癥狀體征辨證分為3型，通過外周血常規(guī)、血清補(bǔ)體C3、C4及外周血T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞表達(dá)水平等指標(biāo)進(jìn)行分析，并將20例健康體檢者作為對照組，分析其中醫(yī)不同證型的相關(guān)因素。結(jié)果：慢性再生障礙性貧血患者WBC、Hb、PL、血清補(bǔ)體C3、C4及外周血T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞與健康對照組比較有顯著差異(P<0.05)。其中腎陽虛組WBC、Hb明顯低于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組，PL明顯高于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組， CD3、CD8水平低于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組，CD4水平高于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組，血清補(bǔ)體C3、C4含量明顯低于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組，差異具有顯著性(P<0.05)。3組慢性再生障礙性貧血患者平均年齡、病程構(gòu)成比例、性別構(gòu)成比例比較差異無顯著性(P>0.05)；腎陽虛組、腎陰虛組及腎陰陽兩虛組血清免疫球蛋白 G、A、M 含量及血清甲狀腺激素顯著低于健康對照組, TSH 含量顯著高于健康對照組(P<0.05)。結(jié)論：慢性再生障礙性貧血中醫(yī)證型包括腎陽虛型、腎陰虛型和腎陰陽兩虛型。年齡、性別、病程等對中醫(yī)證型無明顯影響，而WBC、Hb、PL、C3、C4及外周血T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞表達(dá)水平與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，可作為微觀辨證的參考依據(jù)。

ABSTRAC Objective: To explore the related factors of patients with chronic aplastic anemia of TCM syndrome type and the effect of TCM syndrome types, from the point of view of modern medicine guidance, make the classification more scientific and accurate. Methods: In our hospital from September 2010 to September 2014 93 cases accorded with the diagnostic standard of chronic aplastic anemia, complete information of the patients as the research object, according to the clinical symptoms and signs of dialectic is divided into three types, through the analysis of peripheral blood, serum complement C3, C4and peripheral blood T cell subsets, NK cell expressed level indicators, and 20 healthy subjects as control group, analysis of related factors in different syndrome type of traditional Chinese medicine. Results: Chronic aplastic anemia in patients with WBC, Hb, PL, serum complement C3, C4and peripheral blood T cell subsets, NK cells compared with the healthy control group with significant difference (P<0.05). The kidney yang deficiency group WBC and Hb was significantly lower than that in kidney yin deficiency and kidney yin and yang two deficiency group, PL was significantly higher than that in kidney yin deficiency and kidney yin and yang deficiency group two, CD3, CD8levels of less than kidney yin deficiency and kidney yin and yang deficiency group CD4two, higher than the level of kidney yin deficiency and kidney yin and yang deficiency group two, content of serum complement C3and C4were significantly lower those in kidney yin deficiency and kidney yin and yang two deficiency group, the difference was significant (P<0.05). Mean age of patients, three groups of patients with chronic aplastic anemia course proportion, gender ratio was no significant difference (P> 0.05). Conclusion: TCM syndrome types of chronic aplastic anemia including kidney yang deficiency, kidney yin deficiency and kidney yin and yang deficiency type two. Age, sex and course of disease had no obvious effect on TCM syndrome types, whereas T cells WBC, Hb, PL, C3, C4and peripheral blood NK cell subsets and the expression level was correlated with the syndrome type of traditional Chinese medicine, can be used as micro dialectical reference.

中醫(yī)藥治療慢性再生障礙性貧血療效肯定，安全性好，是廣大患者樂意接受的治療方法。由于各醫(yī)家對再障病機(jī)的理解各異，因此治法方藥亦不相同，但確定證型，分清標(biāo)本緩急，從而辨證論治是中醫(yī)治療的準(zhǔn)則[1]。目前各醫(yī)家在證型的確定上以宏觀判斷為主，缺乏客觀依據(jù)，分型不統(tǒng)一, 隨意性和主觀性較強(qiáng),不利于辨證施治，因此，如何參照西醫(yī)診斷，在微觀為分型提供參考是慢性再生障礙性貧血中醫(yī)治療函待解決的問題之一[2]。為此，筆者通過對不同中醫(yī)證型患者基本資料、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，找出中醫(yī)證型相關(guān)的影響因素，取西醫(yī)診斷的優(yōu)勢進(jìn)行互補(bǔ),使中醫(yī)證型更客觀化,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法 1.1 一般資料 本院2010年9月～2014年9月93例門診符合慢性再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，資料齊全的患者，中醫(yī)證型均由主任中醫(yī)師或二名副主任中醫(yī)師采用望、聞、問、切四診法根據(jù)主癥和次癥分為3型，其中腎陰虛型47例，腎陽虛型21例，腎陰陽兩虛型25例。同時(shí)選擇同期20例健康體檢者作為對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入研究的患者均根據(jù)張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第二版和2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷[3-4]；同時(shí)排除PNH、MDS及白血病引起的全血細(xì)胞減少性疾病，合并精神障礙性疾病及資料不全者。

1.3 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)[5]1.3.1腎陽虛證：主證: 面色口唇指甲蒼白,形寒肢冷,頭暈,心悸,周身乏力,腰膝酸軟。次證:性功能減退,大便溏, 出血輕微或無出血，舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)或虛。

1.3.2腎陰虛證：主證: 面色口唇指甲蒼白,盜汗,出血；頭暈,心悸,周身乏力。次證: 舌質(zhì)淡或舌尖紅,苔薄,低熱,手足心熱,口渴思飲,大便干結(jié),脈細(xì)數(shù)。

1.3.3腎陰陽兩虛證：除有血虛證候外,兼有以上腎陰虛及腎陽虛證候。

2 結(jié) 果 2.1 中醫(yī)證型與外周血常規(guī)的關(guān)系 不同中醫(yī)證型三組慢性再生障礙性貧血患者WBC、Hb、PL均低于健康對照組(P<0.05)。其中腎陽虛組WBC、Hb明顯低于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組(P<0.05)，PL明顯高于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組(P<0.05)，詳見表1。

表1 各組患者外周血常規(guī)指標(biāo)水平比較[例，±s]

注：和對照組比較，▲表示P<0.05。和腎陽虛組比較，△表示P<0.05。

表2 各組T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞表達(dá)水平比較[例，±s]

注：和對照組比較，▲表示P<0.05。和腎陽虛組比較，△表示P<0.05。

2.3 血清補(bǔ)體C3、C4含量比較 3組慢性再生障礙性貧血患者血清補(bǔ)體C3、C4含量均低于健康對照組(P<0.05)。腎陽虛組血清補(bǔ)體C3、C4含量明顯低于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組(P<0.05)，詳見表3。

表3 各組血清補(bǔ)體C3、C4

注：和對照組比較，▲表示P<0.05。和腎陽虛組比較，△表示P<0.05。

2.4 性別、年齡、病程的相關(guān)性分析 3組慢性再生障礙性貧血患者平均年齡、病程構(gòu)成比例、性別構(gòu)成比例比較差異無顯著性(P>0.05)，詳見表4。

2.5 各組血清免疫球蛋白 G、A、M 含量及清甲狀腺激素 FT3、FT4、TSH 含量 腎陽虛組、腎陰虛組及腎陰陽兩虛組血清免疫球蛋白 G、A、M 含量及清甲狀腺激素顯著低于健康對照組, TSH 含量顯著高于健康對照組(P<0.05)，見表5。

表4 3種證型患者一般資料比較[%，±s]

表5 各組血清免疫球蛋白 G、A、M 含量及血清甲狀腺激素 FT3、FT4、TSH 含量

3 討 論 我國再生障礙性貧血患者中約90%為慢性再障患者[6]，慢性再障的特點(diǎn)是起病緩慢,發(fā)病時(shí)間不確切，患者往往以貧血為首發(fā)癥狀，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、面色蒼白及皮膚粘膜、齒跟出血、感染等，如治療得當(dāng),多數(shù)患者臨床可獲長期緩解以至痊愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為再生障礙性貧血是由多種原因包括物理、化學(xué)、生物因素及眾多不明因素引起的骨髓造血功能衰竭[7-8]。在我國的中醫(yī)學(xué)上并無再生障礙性貧血這一疾病名，但早在《金匱·血痹虛勞》中就有相關(guān)臨床表現(xiàn)的記載曰：“男子脈虛而沉弦，無寒熱，……面色白，時(shí)目瞑兼衄，此為勞使之然也”[9]。此病例兼有淺表出血和貧血的臨床表現(xiàn)，與慢性再生障礙性貧血患者的癥狀相似。根據(jù)慢性再障的特征及臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)“血證”、“虛勞”、“血虛”等范疇，其病機(jī)為七情、六淫、飲食不節(jié)、邪毒直中或房勞過度傷及氣血、臟腑、陰陽，其中邪毒包括病毒、化學(xué)毒物、藥物及物理輻射等[10-11]。入血傷髓，使臟腑造血功能受到影響而出現(xiàn)血虛證候，而氣血不足血虛證的根本原因在于腎虛，腎陽不足血液無化生之力，而腎陰不足缺乏造血的基礎(chǔ)，因此陰陽為病之根，腎虛為病之本[12]，其中醫(yī)根據(jù)腎虛辨證分型是科學(xué)的，也是眾多論據(jù)支持的。

上述慢性再生障礙性貧血的病機(jī)也是其中醫(yī)證型形成的原因之一。本研究根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將93例患者分為3型，其中腎陰虛型47例，占50.54%，腎陽虛型21例，占22.58%，腎陰陽兩虛型25例，占26.88%。3組患者年齡、性別與病程比較差異無顯著性，結(jié)果提示中醫(yī)證型與以上因素?zé)o關(guān)。本研究比較了3種證型外周血WBC、Hb、PL指標(biāo)，結(jié)果顯示慢性再生障礙性貧血患者WBC、Hb、PL均低于健康對照組，其中腎陽虛組WBC、Hb明顯低于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組，PL明顯高于腎陰虛組和腎陰陽兩虛組(P<0.05)，提示以上3個(gè)指標(biāo)可作為中醫(yī)分型的參考指標(biāo)。腎是生命活動(dòng)之本，《類經(jīng)圖翼·求證錄》曰: 五臟之陽氣,非此不能發(fā)；五臟之陰氣,非此不能滋。如腎陽不足，則脾陽虧虛[13]，而機(jī)體氧氣的輸送均由WBC、Hb等完成，腎陽虛患者外周血常規(guī)明顯低于其它兩組，影響到機(jī)體的氣體交換(即中醫(yī)學(xué)中五臟之陽氣)，同時(shí)腎陽虛組Hb水平低，患者表現(xiàn)為面色蒼白，嚴(yán)重貧血等[14]，因此中醫(yī)分型與外周血常規(guī)高低有一定的規(guī)律可循。WBC、Hb水平高低可作為中醫(yī)證型分辨的微觀參考指標(biāo)之一。PL的降低是慢性再生障礙性貧血患者出血的主要原因。PL由高到低排列順位依次是腎陽虛組、腎陰虛組和腎陰陽兩虛組。中醫(yī)認(rèn)為陽虛, 氣血津液不能滋生、氣化，導(dǎo)致氣虛不能統(tǒng)攝而出血；陰虛易致血熱,煎熬津液,易破血妄行,或癖而出血[15]。

T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞表達(dá)水平和血清補(bǔ)體C3、C4含量比較水平分析顯示，3組慢性再生障礙性貧血患者CD3、CD4、CD8表達(dá)水平高于健康對照組，CD56+16表達(dá)水平、血清補(bǔ)體C3、C4含量低于健康對照組(P<0.05)。而上述指標(biāo)在3組患者中具有顯著差異，腎是調(diào)節(jié)免疫水平和平衡陰陽的重要器官，由于腎虛是慢性再生障礙性貧血發(fā)病的根本，因此，各證型間T細(xì)胞免疫、體液免疫存在不同程度的異常，也是辨證分型提供了微觀參考。

通過3種慢性再生障礙性貧血中醫(yī)證型各指標(biāo)的分析可以看出，各中醫(yī)證型有著深層的微觀規(guī)律。掌握其規(guī)律有助于在臨床上宏觀辨證的同時(shí)，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段將外周血常規(guī)指標(biāo)，T細(xì)胞免疫、體液免疫作為參考，以指導(dǎo)臨床分型的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步揭示中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)，辨證施治從而提高治療效果。

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(收稿2014-10-25；修回2014-12-19)

星號標(biāo)注范例

為了使本刊規(guī)范統(tǒng)一，凡投入本刊的論文需要使用星號標(biāo)注、腳注的稿件，必須規(guī)范使用星號注釋。有課題、基金項(xiàng)目的稿件在文題后用“*”星號上標(biāo)，在課題、基金項(xiàng)目名稱前加“*”星號進(jìn)行腳注(兩個(gè)或三個(gè)課題、基金項(xiàng)目者在其名稱之間用；分開)。在沒有課題、基金項(xiàng)目的作者、表內(nèi)需要加星號上標(biāo)的，或左下角、表下需要加星號進(jìn)行注釋的，一律按層次順序星號標(biāo)注，上標(biāo)星號與腳注星號、表內(nèi)上標(biāo)星號與表下注釋星號必須對應(yīng)一致。星號的層次順序?yàn)椤?、▲、◇、◆、□、■、○、●、☆、★?0級。星號字號為小五號字，表內(nèi)星號可適當(dāng)縮小。使用星號的原則是層次順序清晰、統(tǒng)一、對應(yīng)一致。

陜西醫(yī)學(xué)、陜西中醫(yī)雜志社

Related factors in patients with chronic aplastic anemia of TCM syndrome type and the effect of TCM syndrome type

Affiliated Hospital of Liaoning University of Chinese Medicine(Shenyang 110032)

Liu Xin Zhang Xiaoliang Xia Yunyun et al

Chronic aplastic anemia TCM syndrome Influencing factors

再生障礙性貧血 中醫(yī)證型 影響因素

R556.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.028