丁 靜 王淑英 馮文杰

河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院(秦皇島066000)

苓桂術(shù)甘湯加減治療肺源性心臟病急性發(fā)作期療效觀察

丁 靜 王淑英 馮文杰

河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院(秦皇島066000)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療肺源性心臟病急性發(fā)作期的療效。方法：將98例肺源性心臟病急性發(fā)作期患者隨機(jī)分為兩組，治療組50例，對(duì)照組48例。兩組西醫(yī)常規(guī)治療相同，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯治療；并觀察兩組療效指標(biāo)。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候、NT-Pro-BNP、血?dú)夥治觥⒎蝿?dòng)脈壓力等方面改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療肺源性心臟病急性發(fā)作期患者能夠改善其癥狀、心功能，提高生活質(zhì)量。

慢性肺源性心臟病[1](肺心病)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。常因急性呼吸道感染而加重?；颊叽?、咳嗽、心悸等癥狀明顯，生活質(zhì)量明顯下降。西醫(yī)常規(guī)抗感染、解痙平喘、止咳化痰、強(qiáng)心、利尿等治療雖可緩解癥狀，但易反復(fù)發(fā)作。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法治療本病療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選擇本院2012年02～2014年05月就診的肺心病急性發(fā)作期患者98例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組50例，其中男26 例，女24 例，年齡 51～74 歲，平均60.83±5.28歲。病程5～14 年，平均7.65±3.48年。病情屬輕度者28例，中度者22例。對(duì)照組患者48例，其中男性25例，女性23例，年齡 50～72 歲，平均61.24±5.39歲。病程 3～15 年，平均7.84±3.65年。病情屬輕度者25例，中度者23例。兩組患者在性別、年齡、病程、病情輕重程度等方面差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第2次全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議1977年制訂、1980年全國(guó)第3次肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)、呼吸功能不全屬輕、中度者。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版《中藥新藥治療慢性肺源性心臟病的臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)制定[3]，中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛水泛者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不足18歲或超過(guò)75歲及妊娠、哺乳期的婦女；②合并間質(zhì)性肺炎、活動(dòng)性肺結(jié)核和肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；③合并風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性縮窄性心包炎、原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病等其他心血管疾病者；④ 合并有嚴(yán)重肝、腎、血液系統(tǒng)及腦功能損害性疾病；⑤病情加重需要呼吸機(jī)治療者；⑥依從性差、難以配合者的精神疾病患者；⑦對(duì)本實(shí)驗(yàn)藥物有過(guò)敏史者。

治療方法 兩組患者均給予低流量吸氧，有效抗生素抗感染，保持呼吸道通暢，多索茶堿靜點(diǎn)解痙平喘，必要時(shí)給予全身激素治療，適當(dāng)應(yīng)用西地蘭、呋塞米以及營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。治療組在上述基礎(chǔ)上辨證論治予以中藥口服：葶藶子、白茅根、茯苓各30g ，桂枝、淫羊藿各20g，白術(shù)、丹參15g，干姜、五加皮、柴胡、甘草各10g；偏氣虛者，加炙黃芪30g，人參10g；偏陰虛者，加玉竹15g，五味子10g；咳嗽痰多者，加浙貝、炙枇杷葉各15g，苦杏仁10g。湯藥為本院煎藥室煎制，每劑藥分為 2袋，每袋 100mL，早晚分次服用。2周為1個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察并詳細(xì)記錄患者治療前后的主要癥狀、體征及心肺功能情況，并于治療開(kāi)始及結(jié)束時(shí)記錄如下各項(xiàng)理化檢查結(jié)果：①NT-Pro-BNP；②血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括PH，PaO2，PaCO2；③彩色超聲診斷儀測(cè)定心排出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及肺動(dòng)脈壓力。癥狀體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002 年版)[3]。

治療結(jié)果 兩組總體臨床療效比較 經(jīng)過(guò)治療，兩組患者的病情均有不同程度的改善，其中治療組50例患者總有效率為94.6%，對(duì)照組48例患者，有效率為83.9%。兩組患者的治療效果比較，有顯著差異，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較表

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組治療前后NT-Pro-BNP比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NT-Pro-BNP比較(±s)

注：與本組治療前比較，★P<0.05；療后兩組間病例比較，▲P<0.05。

兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示兩組治療后PH、PaO2、PaCO2均有改善(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P<0.05；治療后與對(duì)照組比較，△P<0.05

兩組治療前后心功能及肺動(dòng)脈壓力比較 見(jiàn)表4。兩組治療前CO、LVEF及肺動(dòng)脈壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后CO及LVEF較治療前明顯改善，肺動(dòng)脈壓力明顯下降(P<0.05)，且改善程度治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后肺功能情況

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05，△P<0.01

安全性與不良反應(yīng) 兩組患者用藥前和用藥后查血尿常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯的毒副反應(yīng)。

討 論 慢性肺源性心臟病是一種嚴(yán)重威脅人民健康的疾病，在我國(guó)發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰，北方發(fā)病率高于南方，農(nóng)村高于城市，吸煙者高于不吸煙者。尤其近年來(lái)，隨著大氣環(huán)境逐漸惡化，發(fā)病率逐年增高。肺心病占住院心臟病的38.5～46%。而每次急性發(fā)作都會(huì)對(duì)患者全身重要臟器造成嚴(yán)重?fù)p害，大多患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良，病死率較高，約為10%～15%[4]。

肺源性心臟病屬于中醫(yī)“喘證、肺脹、咳嗽、水腫、支飲”等范疇。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇云：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大。”肺心病的病因與臟腑功能失調(diào)、七情內(nèi)傷、外感六淫之邪及痰瘀交阻密切相關(guān)，其中臟腑功能失調(diào)是發(fā)病的根本。由于久病咳喘，肺氣虧虛，母不養(yǎng)子，日久致腎陽(yáng)虛衰，蒸騰氣化功能失調(diào)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停；肺主一身之氣，肺氣虧虛，子盜母氣，而致脾失運(yùn)化，脾氣虧虛，因“脾氣散精，上歸于肺”，脾之轉(zhuǎn)輸和散精功能失調(diào)，水谷不能化生精微以滋養(yǎng)肺腎，進(jìn)而聚濕生痰，化痰成飲，痰飲內(nèi)停。飲邪上凌心肺則為咳喘，外溢肌膚則為水腫。本病急性期系肺脾腎三臟功能虛衰，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，化痰成飲，飲邪上凌心肺而發(fā)病，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之癥。邪之不祛，正氣難安，故急則治其標(biāo)，當(dāng)采用溫陽(yáng)利水之法治療。

苓桂術(shù)甘湯方出自張仲景的《傷寒雜病論》，是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑。全方重用茯苓，其甘淡性平，歸脾，膀胱，心肺諸經(jīng)，甘能補(bǔ)脾，淡能滲濕，能使水飲從小便而出；《用藥心法》謂：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽(yáng)，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽(yáng)，益脾逐水。濕淫所勝，小便不利，淡味滲邪，陽(yáng)也。治水緩脾，生津?qū)?。”茯苓的提取物茯苓素是一種新的醛固酮受體拮抗劑，有利于尿液排出，恢復(fù)腎功能；桂枝辛甘溫，有助通心陽(yáng)和溫通經(jīng)脈的作用，為溫陽(yáng)化氣以行水，下氣降逆之要藥；苓、桂相伍，溫利并用，共奏溫陽(yáng)化飲之效。飲之生成與脾陽(yáng)不足密切相關(guān)，故用苦溫而燥的白術(shù)，振奮脾陽(yáng)，運(yùn)脾燥濕，脾陽(yáng)振奮，又可助肺陽(yáng)之輸布，腎陽(yáng)之溫化，心陽(yáng)之溫煦，則痰飲無(wú)所停留；炙甘草為使，調(diào)和諸藥，合桂枝振奮心胸陽(yáng)氣。干姜味辛，性熱，功能溫中散寒，回陽(yáng)通脈；葶藶子性辛苦味寒，功能瀉肺降氣，祛痰平喘，利水消腫；現(xiàn)代藥理研究表明，葶藶子醇提取物有洋地黃樣強(qiáng)心作用，可增加衰竭心臟的心排出量，并有很好的利尿作用[5]。白茅根性味甘寒，清熱利尿，兼能清肺止咳；香五加皮性溫，味辛、苦，可用于心悸氣短、下肢浮腫；現(xiàn)代藥理研究證明其具有很強(qiáng)的強(qiáng)心、利尿作用。增加心肌收縮力[6]。柴胡歸肝膽經(jīng)，調(diào)暢氣機(jī)，助茯苓、白術(shù)發(fā)揮行氣利水的作用。淫羊藿性味辛甘、溫，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)利水兼化瘀之效。

本臨床觀察表明，采用中西醫(yī)結(jié)合療法可顯著改善患者的心肺功能、生活質(zhì)量，且在試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯中藥不良反生。

[1] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：93-95．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)．慢性肺源性心臟病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華結(jié)核與呼吸雜志，1980，3(2)：23-25．

[3] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002：56-57，81-84．

[4] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)第七版[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：91-97．

[5] 江蘇新醫(yī)學(xué)院．中藥大辭典[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990:2320．

[6] 陳兆國(guó)，馬生安，康有虎．丹參定喘湯配合西藥治療肺心病心衰96例[J]．陜西中醫(yī)，2007，28(4)：467．

(收稿2014-10-15；修回2014-11-25)

肺心病/中西醫(yī)結(jié)合療法 補(bǔ)益劑/治療應(yīng)用 @苓桂術(shù)甘湯

R541.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.015