李 博

深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科(深圳518112)

養(yǎng)陰補腎活血方配西藥治療早期糖尿病腎病療效觀察*

李 博

深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科(深圳518112)

目的：觀察養(yǎng)陰補腎活血方配合西藥治療早期糖尿病腎病的臨床療效。方法： 將2012年6月至2014年6月在本院住院早期DN患者90例，隨機分為兩組各45例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上采用養(yǎng)陰補腎活血方(生大黃、覆盆子、生黃芪、薺菜花、草決明、莪術(shù)、半枝蓮、土茯苓、車前子、川芎、赤芍、車前草、丹參、北五味子、杜仲、生地、三棱)治療，觀察兩組治療前后腎功能、血糖、血脂各項指標，及兩組療效情況。結(jié)果：治療后兩組兩組UAER、Scr、BUN、TC、TG、LDL-C均顯著下降(P<0.05)，治療組均低于對照組(P<0.05)；治療前兩組FPG、2hBG、HbA1c差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標均下降(P<0.05)，治療組HbA1c低于對照組(P<0.05)；治療組總有效率優(yōu)于對照組(χ2=4.406，P=0.036)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.406，P=0.036)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療早期DN療效確切。

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是2型糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者致殘、致死的主要因素之一[1-2]。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增加，DN也成為內(nèi)分泌科常見疾病之一。預(yù)防DN的發(fā)生，延緩DN的進展已成為國內(nèi)外糖尿病學(xué)者和腎病學(xué)者探討的熱點，早期DN如果能得到及時有效治療，可延緩或逆轉(zhuǎn)腎臟功能損害，有效控制病情進展，改善患者預(yù)后[3]，但目前的研究結(jié)果對早期DN的防治尚未突破性進展。西醫(yī)對早期DN的多采用控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)、控制蛋白尿等治療，以期延長腎功能下降的進程，臨床療效尚不理想[4]。本研究自2012年起在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用益腎養(yǎng)陰活血中藥治療早期DN，以西醫(yī)治療比較療效確切，不良反應(yīng)少，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選擇2012年6月至2014年6月深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的早期DN患者90例作為研究對象，所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南中》[5]中擬訂的DN的診斷標準，按照國際通用Mogensen分期標準[6]均為Ⅲ期。中醫(yī)辨證屬氣陰虛血瘀證，隨機分為兩組，每組45例，治療組男24例，女21例，年齡41～76歲，平均年齡61.3±10.9歲，糖尿病病程6～21年，平均病程11.8±5.2年，糖尿病腎病病程3～20個月，平均年齡12.1±3.6個月，合并高血壓29例、高脂血癥24例；對照組男22例，女23例，年齡43～74歲，平均年齡60.5±10.2歲，糖尿病病程5～18年，平均病程10.4±4.6年，糖尿病腎病病程4～22個月，平均病程12.6±4.1個月，合并高血壓27例，高脂血癥25例，兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、糖尿病病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，并簽署協(xié)議書。

納入標準 ①符合DN西醫(yī)診斷標準，Mogensen分期為Ⅲ期；②中醫(yī)辨證屬氣陰虛血瘀證；③血糖控制良好，病情穩(wěn)定。

排除標準 ①1型糖尿病或妊娠糖尿病；②其它原因引起的腎臟損害；③近期發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)等嚴重糖尿病并發(fā)癥；④嚴重的心、腦、肝臟疾病或嚴重感染、惡性腫瘤、精神疾病，⑤過度勞累、劇烈運動、不明原因發(fā)熱、甲狀腺功能亢進等影響尿蛋白的因素。

治療方法 對照組給予糖尿病健康教育，采用適量運動、飲食控制等基礎(chǔ)治療，根據(jù)病情采用格列喹酮口服或胰島素皮下注射控制血糖，使空腹血糖(FBG)<7.0mmol/L；餐后2h血糖(2hPG)<10.0mmol/L；高血壓者給予纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號：0120418，國藥準字：H20090179)口服，使血壓<140/90mmHg。并給予降脂藥物氟伐他汀鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號：0120625，國藥準字：H20090180)口服，40mg/d，睡前頓服。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予養(yǎng)陰補腎活血方湯劑口服，藥物組成：生黃芪90g，川芎、北五味子各60g，生大黃、覆盆子、薺菜花、草決明、莪術(shù)、半枝蓮、土茯苓、車前子、赤芍、車前草、丹參、杜仲、生地、三棱各30g，1劑/3d，每劑煎取1500mL，分6袋真空包裝，每日早晚溫服250mL。

兩組均以1個月為1療程，連續(xù)治療3個療程后觀察療效。

觀察指標 治療前后對兩組進行尿蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、FBG、2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，并將上述指標進行組間比較。

療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]標準評價兩組臨床療效：完全緩解，腎功能正常，UAER正常，顯效：腎功能保持正常，UAER下降≥50%；有效，癥腎功能保持正常，UAER下降<50%；無效，癥狀改善或加重，UAER無明顯下降。(完全緩解+顯效+有效)/例數(shù)×100%=總有效率。

治療結(jié)果 兩組治療前后腎功能指標比較 治療前兩組UAER、Scr、BUN差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標均顯著下降(P<0.05)，治療組低于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標比較(±s)

注：與治療前比較：△P<0.05，下表同。

兩組治療前后血糖指標比較 治療前兩組FPG、2hBG、HbA1c差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標均下降(P<0.05)，治療組HbA1c低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

兩組血脂指標比較 治療前兩組TC、TG、LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標均顯著下降(P<0.05)，治療組低于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患者治療前后血糖指標比較(±s，mmol/L)

表3 兩組患者治療前后血脂指標比較(±s，mmol/L)

兩組臨床療效比較 治療后治療組總有效率高于對照組(χ2=4.406，P=0.036)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組臨床療效比較(例)

不良反應(yīng) 治療組用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.4%，對照組惡心嘔吐3例，頭暈2例，腹瀉1例，視力模糊2例，對癥處理后緩解，未對治療產(chǎn)生影響，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.050，P=0.044)，兩組治療后復(fù)查肝功能、血常規(guī)均正常。

討 論 DN是糖尿病患者以腎小球硬化癥為主的嚴重并發(fā)癥，也是終末期腎病的主要原因，我國約19%～42.4%的終末期腎病是由DN發(fā)展而來[8]，本病的病理學(xué)表現(xiàn)主要為腎小球肥大，系膜基質(zhì)增寬，基底膜增厚，病情發(fā)展可致腎小球局灶性硬化、毛細血管內(nèi)壓力增高，后者可進一步激活蛋白激酶C，導(dǎo)致腎小球高灌注和高濾過。同時腎小球毛細血管壁張力的增加或促進生長因子的合成和釋放，腎小球血流動力學(xué)發(fā)生改變，從而引起剪切力和機械力對腎小球內(nèi)皮和上皮細胞形成損害，隨著病情進展最終導(dǎo)致腎小球功能喪失和腎臟功能衰竭[9]。DN的發(fā)病機制尚不清楚，糖代謝障礙、腎臟血流動力學(xué)障礙及多種細胞因子、生長因子參與了本病的發(fā)生。對于早期DN的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上應(yīng)用降壓、調(diào)脂、改善微循環(huán)等綜合治療，然而單純西藥療效有限，目前尚無特效的西藥能阻止腎功能的損害進程。近年來，中醫(yī)藥在糖尿病的治療中發(fā)揮了重要作用，中西醫(yī)結(jié)合在早期DN的治療中取得了顯著療效[10]。

DN屬傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“消渴”、“尿濁”等范疇，《圣濟總錄》中記載：“消渴……，此病久不愈，能為水腫癰疽之病?！蹦I主藏精，為先天之本，宜固藏而慎泄露，消渴病程遷延，日久及腎，致腎失封藏，水谷精微隨尿下泄而發(fā)本病，早期DN多表現(xiàn)為尿濁、腰酸，為氣陰兩虛、濕瘀互阻證。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”、“久病多瘀”的理論，早期DN主要病機為陰虛熱結(jié)，日久傷陰耗氣，致氣陰兩虛，腎氣不固，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，由虛致瘀，脈絡(luò)瘀阻，故本病以氣陰虛為本，濕瘀互阻為標，故治療宜益腎養(yǎng)陰活血為主，本研究中藥方劑中黃芪味甘，性微溫， 功擅益氣固表、利水消腫， 為補氣之要藥， 氣旺則促進血行，草決明、生地、生大黃、土茯苓、具有補腎養(yǎng)陰活血、滲濕利水功效，生地滋陰可養(yǎng)絡(luò)，三棱、莪術(shù)、川芎、丹參、赤芍活血祛瘀通絡(luò)，配伍黃芪增強益氣活血功效車前子味甘、 淡， 性微寒，可清熱利濕化濁，覆盆子養(yǎng)陰固精，北五味子、杜仲可滋陰益腎，薺菜花、半枝蓮、車前草可清熱解毒利水。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪有效成分具有抗氧化、雙向調(diào)節(jié)血糖，改善微循環(huán)、降低血液粘稠度，改善腎小球濾過屏障，對DN有積極的治療作用[11]；丹參可改善微循環(huán)和血液流變學(xué)指標，調(diào)節(jié)血脂，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，并可降低大鼠TGF-β1等細胞因子的表達，減少尿蛋白的排泄，保護腎臟功能[12]。大黃可有效改善腎臟血流，延緩腎小球硬化，改善患者高黏、高凝狀態(tài)，對腎功能具有保護作用[13]。全方共用，以滋陰益腎扶正治其本，以活血祛瘀通絡(luò)治其標，對早期DN起到良好治療作用。

本研究治療前兩組患者UAER、Scr、BUN差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，腎功能損害情況相似，治療后兩組上述指標均較治療前明顯下降(P<0.05)，而治療組均低于對照組(P<0.05)，表明兩種方案對早期DN的治療均取得一定療效，但治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用補腎活血中藥湯劑口服，在降低UAER、Scr、BUN、改善腎功能方面較對照組有明顯優(yōu)勢，血糖、血脂各項指標兩組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均顯著改善(P<0.05)，而治療組改善情況也優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明本研究中西醫(yī)結(jié)合在早期DN的治療中，較單純西醫(yī)治療更能夠有效調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善腎功能損害，而治療組總有效率為93.3%，明顯高于對照組的78.8%(P<0.05)，進一步證實了中西醫(yī)結(jié)合早期DN的臨床療效。本研究結(jié)果還顯示兩組治療后復(fù)查肝功能、血常規(guī)均正常，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明補腎活血中藥用于早期DN的治療是安全的，并且通過中醫(yī)的扶正作用，增強機體免疫力，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療早期DN療效確切、安全性好，不良反應(yīng)少，有臨床推廣應(yīng)用價值，但補腎活血中藥調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善早期DN患者腎功能的具體機制有待于擴大樣本量，增加觀察指標、延長隨訪時間進一步驗證。

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(收稿2014-11-15；修回2014-12-15)

Early diabetic nephropathy treated by Yangyin Bushen Huoxue decoction combined with western medicine

Department of Medical,The Second People’s Hospital of Longgang District(Shenzhen 518100)

Li Bo

Objective:To investigate the effect of Yishen Yangyin Huoxue decoction combined with western medicine in the treatment of early diabetic nephropathy (DN). Methods: 90 patients with DN in the second people’s hospital of LongGang district from June, 2014 to June, 2012 were randomly divided into two groups, with 45 cases in each group, the control group were treated with routine western medicine, the observation group were treated with routine western medicine and Yishen Yangyin Huoxue decoction. Compared the index of renal function, blood glucose, blood lipid between the two groups before and after treatment, and compared the total effective rate of the two groups. Results: UAER, Scr, BUN, TC, TG, LDL-C decreased significantly after treatment (P<0.05), the observation group was lower than that in the control group (P<0.05). There were no significant difference in FPG, 2hBG, HbA1c before treatment (P>0.05). The index of the two groups decreased after treatment(P< 0.05), HbA1c of the observation group was lower than that in the control group (P< 0.05). The total effective rate of the observation group was higher than that in the control group (χ2=4.406,P=0.036), and the incidence of adverse reaction was lower than that in the control group (χ2=4.406,P=0.036), the difference was statistically significant. Conclusion :The treatwent of chinese traditional and western medicine has exact effect on DN patients.

Diabetes mellitus/complications Nephrosis/integrated Chinese traditional and western medicine therapy @Yangyin Bushen Huoxue decoction

糖尿病/并發(fā)癥 腎病/中西醫(yī)結(jié)合療法 @養(yǎng)陰補腎活血方

R587.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.003

*中西醫(yī)結(jié)合治療對早期糖尿病腎病的療效觀察(編號：YLWSF20140609160345471)