于 潔 張 青 楊為偉 許 金

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科(北京 100010)

辨證治療晚期結(jié)直腸癌療效觀察*

于 潔 張 青 楊為偉 許 金

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科(北京 100010)

目的：觀察中醫(yī)辨證治療晚期結(jié)直腸癌維持期的療效。方法：將符合晚期結(jié)直腸癌維持治療診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者150例，隨機分為治療組(中藥)75例和對照組(希羅達)75例。2組均持續(xù)用藥至腫瘤進展或出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)為止。結(jié)果：治療組腫瘤進展時間(TTP)為6個月，對照組中位TTP為3個月，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組和對照組治療前后中醫(yī)癥狀總積分改善有效率分別為68.5%、 44.4%，P<0.01，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；治療組尤其在疼痛、納差等主要癥狀改善方面較明顯，也可以明顯改善患者的Karnofsky評分(P<0.01)。結(jié)論：中醫(yī)辨證論治維持治療具有延長患者TTP、提高生活質(zhì)量的作用。

隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人民生活水平的改善，尤其是日常膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，目前已成為我國城市第三大常見惡性腫瘤[1]，且往往發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，現(xiàn)階段晚期結(jié)直腸癌的治療仍以內(nèi)科綜合治療為主，治療的目的是盡可能控制腫瘤進展，延長腫瘤進展時間。所以我們往往通過敏感性化學(xué)藥物全身化療以求最大限度殺傷腫瘤細胞，達到臨床完全緩解或部分緩解后，采用有效、低毒的藥物延續(xù)治療鞏固療效，以使治療效果取得最大化，使無進展生存時間更加延長和穩(wěn)定，這種治療模式中鞏固階段的治療就稱為維持治療，這個概念最早是從血液腫瘤學(xué)科的治療模式借鑒而來。目前結(jié)直腸癌維持治療推薦的是口服化療藥物卡培他濱，其在晚期大腸癌維持治療中耐受性良好，已有較多研究以證明其有效性[2]。本研究通過應(yīng)用辨證中藥和卡培他濱作為晚期結(jié)直腸癌維持治療用藥進行對比，觀察中醫(yī)辨證維持治療在晚期結(jié)直腸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選取從 2010年3月～2014年3月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)晚期結(jié)直腸癌患者150例，隨機分為治療組和對照組各75例。治療組男43例，女32例；年齡44～75歲，平均年齡58±11.6歲；結(jié)腸癌40例，直腸癌35例；高分化21例，中分化31例，低分化23例；伴有肝轉(zhuǎn)移32例，肺轉(zhuǎn)移28例，其他部位轉(zhuǎn)移20例；曾經(jīng)手術(shù)46例，未行手術(shù)29例。對照組男40例，女35例；年齡47～73歲，平均年齡56±10.7歲；結(jié)腸癌46例，直腸癌29例；高分化19例，中分化32例，低分化24例；伴有肝轉(zhuǎn)移35例，肺轉(zhuǎn)移29例，其他部位轉(zhuǎn)移22例；曾經(jīng)手術(shù)41例，未行手術(shù)34例。兩組病例基線資料比較，入組時在性別、年齡、腫瘤的部位、分化程度、轉(zhuǎn)移部位、是否手術(shù)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明兩組比較具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華人民共和國醫(yī)政司《常見惡性腫瘤診治規(guī)范》，分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年修改的TNM分期。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照證候要素分為脾(氣)虛，腎(陽)虛，陰虛，血虛，氣滯，實熱，濕阻，濕熱，瘀血及癌毒十種，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《大腸癌病證規(guī)律及中醫(yī)證素診療規(guī)范化探討》[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確病理學(xué)或細胞學(xué)診斷為結(jié)直腸癌；②分期為IV期的晚期結(jié)直腸癌患者；③年齡范圍在18～75歲。④化療后腫瘤獲得臨床控制(療效為CR/PR/SD)；⑤預(yù)計生存期>3個月。

治療方法 治療組采用辨證論治，處方依據(jù)大腸癌基本證候要素。脾氣虛：四君子湯；腎陽虛：右歸丸；陰虛：知柏地黃湯；血虛：四物湯；氣滯：大柴胡湯；實熱：乘氣湯類；濕阻：苓桂術(shù)甘湯；濕熱：白頭翁湯；瘀血：桃紅四物湯或膈下逐瘀湯；癌毒：三根湯。臨證時根據(jù)患者具體辨證分型選用基本證候?qū)?yīng)的方劑組合成辨證論治處方進行加減，水煎服，1d1劑，分兩次口服。對照組：希羅達(主要成分卡培他濱，國藥準(zhǔn)字H20073024)每日2000mg/m2，分早晚各1次飯后0.5h吞服，連用兩周，休息1周。兩組均持續(xù)用藥至腫瘤進展，若1年內(nèi)病情穩(wěn)定，則以1年為觀察截止時間。

療效標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者疾病進展時間(TTP)、中醫(yī)癥狀改善及生活質(zhì)量評分進行比較。其中①疾病進展時間指患者化療后腫瘤控制到疾病進展的時間，研究結(jié)束患者疾病仍未進展的在TTP研究中視為截尾數(shù)據(jù)。②癥狀改善：采用中醫(yī)臨床證候積分量表，癥狀分級分為無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。療效評價以療前和治療后癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)為標(biāo)準(zhǔn)，SSRI=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分。顯效：積分下降指數(shù)≥80%；有效：積分下降指數(shù)≥50%；無效：積分下降指數(shù)<50%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活質(zhì)量評分：根據(jù)Karnofsky評分結(jié)果進行評估。評分升高10分及以上為改善，升高或降低不足10分為穩(wěn)定，降低10分及以上為惡化。

統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 疾病進展時間 共獲得完整數(shù)據(jù)142例，失訪8例。治療組和對照組平均TTP為6.64±2.904、4.74±2.931，中位TTP分別為6、3，兩組比較，治療組較對照組的TTP明顯延長，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異。提示晚期結(jié)直腸癌應(yīng)用中藥維持治療優(yōu)于希羅達維持治療，詳見表1。

表1 兩組患者的疾病進展時間比較(月)

注：兩組之間比較△P<0.05

中醫(yī)癥狀積分 治療組和對照組治療后癥狀總積分改善有效率分別為68.5%、 44.4%，P<0.01，提示兩組具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，表明在改善患者癥狀方面中醫(yī)治療有明顯的效果,詳見表2。

表2 兩組患者的證候總積分比較

注：兩組之間比較?P<0.01

對大腸癌主要癥狀積分進行收集比較，治療組疼痛、腹瀉、疲乏、納差、眠差主要癥狀治療前后變化具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療前后僅納差癥狀有統(tǒng)計學(xué)意義，其余癥狀無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

項目組別治療前治療后P疼痛治療組1．63±0．5651．13±0．3850．009△對照組1．34±0．6570．97±0．6270．337腹瀉治療組1．55±0．9050．82±0．7340．013△對照組1．63±0．9281．69±0．7260．573疲乏治療組1．65±0．5281．22±0．4570．028△對照組1．76±0．5351．38±0．5230．072納差治療組0．83±0．6190．32±0．4620．002△對照組0．86±0．6630．62±0．5330．041△眠差治療組1．39±0．8310．62±0．7450．022△對照組1．34±0．6431．13±0．6810．219

注：組內(nèi)前后證候積分情況比較△P<0.05

生活質(zhì)量評分 兩組Karnofsky評分有效率分別為85.7%和52.7%，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明中藥在改善患者體力狀況方面顯著優(yōu)于希羅達。詳見表4。

表4 兩組患者Karnofsky評分比較(%)

注：兩組之間卡氏評分變化情況比較?P<0.05

討 論 目前化療對于晚期結(jié)直腸癌患者仍是延長生存期及提高生活質(zhì)量的主要治療方法之一，通過化療達到病情穩(wěn)定后，維持治療正在成為一種有較高安全性、較好的有效性和易于使用的治療方法?？ㄅ嗨麨I口服后經(jīng)過代謝轉(zhuǎn)化成為可以抑制DNA合成的5-FU，達到抑制腫瘤增殖的效果，其具有較高的選擇性，可在殺傷腫瘤細胞的同時減少對正常組織的毒性，盡管是通過口服給藥途徑，亦可以獲得較好的療效，現(xiàn)已成為維持治療臨床上使用最為廣泛的藥物之一[4-6]。這種治療方式與經(jīng)過XELOX化療后即進入觀察模式的患者相比無進展生存期顯著延長[7]。

祖國醫(yī)學(xué)認為“虛、痰、瘀、毒”等病理產(chǎn)物是腫瘤形成本虛標(biāo)實的根本病機，扶正祛邪相結(jié)合是重要治療原則?！瓣幤疥柮兀衲酥巍?，在維持期階段，應(yīng)用中藥辨證治療調(diào)整機體恢復(fù)平衡狀態(tài)是病灶穩(wěn)定、長期生存的基礎(chǔ)。但在臨證中往往缺乏統(tǒng)一認識，按辨證分型有濕熱蘊結(jié)、氣虛血瘀、氣血虧虛、脾腎虧虛[8]、腸風(fēng)虛寒、腸風(fēng)夾熱、臟毒積聚[9]等等，化療期間則多以健脾補腎，益氣活血治療為法[10]。本研究以大腸癌十種中醫(yī)證候要素為基礎(chǔ)，依據(jù)個體化原則，具體辨證后選用基本證候?qū)?yīng)的方劑組合成辨證論治處方進行加減，使中醫(yī)治療更具有合理性、實用性。

本研究治療組的中位TTP(6個月)較對照組有明顯延長(P=0.012)，說明中藥在進行維持治療時，可以起到比較明顯的穩(wěn)定瘤體、延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移作用。且中醫(yī)維持治療在改善患者的臨床癥狀方面及保證患者體力狀況方面明顯優(yōu)于希羅達對照組，尤其以腹痛、納差等癥狀改善比較明顯，說明中藥辨證治療參與晚期大腸癌維持治療模式具有一定的優(yōu)效性和適用性。晚期結(jié)直腸癌治療的重點應(yīng)該是最大程度的抑制腫瘤病灶的發(fā)展，保證患者的生存質(zhì)量，以穩(wěn)定瘤體、維持生命為主要目的。這也是中醫(yī)藥治療腫瘤的最大特點——“帶瘤生存”,并不強調(diào)單純以縮小瘤體為目標(biāo)，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異。因此，在這種評價標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下的中醫(yī)治療能最大程度地維持患者生活質(zhì)量并且延長其存活時間，使患者真正獲益。

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(收稿2014-11-29;修回2015-01-05)

*北京中醫(yī)藥科技資助項目 (JJ-2010-4)

結(jié)直腸腫瘤/中醫(yī)藥療法 辨證論治

R735.3

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.004