□文字整理/本刊記者 陳晶

在現(xiàn)今的交通領(lǐng)域中，鐵路運輸一直被許多民眾認(rèn)為是最安全的交通出行方式。然而，2008年一起罕見的列車相撞事故卻讓人們至今回想仍心有余悸。

2008年4月28日，百年膠濟鐵路發(fā)生一場悲?。毫璩?時41分，北京至青島的T195次下行到膠濟線周村至王村區(qū)間時，客車尾部第9節(jié)至第17節(jié)車廂脫軌，與上行的煙臺至徐州的5034次旅客列車相撞，致使機車和五節(jié)車廂脫軌，造成重大人員傷亡。這場災(zāi)難奪去了72人的生命，另外還有416人受傷。為何公認(rèn)最安全的鐵路運輸會出現(xiàn)如此特大的事故？相關(guān)人員和部門究竟負(fù)有哪些責(zé)任？人們又該如何看待和應(yīng)對鐵路交通安全？時隔七年，這一切仍舊值得人們?nèi)ド钏肌?/p>

△“4·28”事故現(xiàn)場

“4·28”事故回顧

“4·28”事故發(fā)生之日，恰恰為膠濟鐵路線因施工，調(diào)整列車運行圖后的第一天。

4月23日，原濟南鐵路局印發(fā)154號文件《關(guān)于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》，定于4天后的4月28日0時開始執(zhí)行。這份文件要求事故發(fā)生地段限速80公里/小時。不過，如此重要的文件，只是在原濟南鐵路局網(wǎng)上發(fā)布，對外局及相關(guān)單位則以普通信件的方式傳遞，且把北京機務(wù)段作為了抄送單位。按慣例，原北京鐵路局應(yīng)作為受文單位，此類公文應(yīng)由受文單位逐級傳達(dá)至運輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機務(wù)段、車輛段。然而，在154號文下發(fā)三天之后，即4月26日，原濟南鐵路局又發(fā)布4158號調(diào)度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線（事故發(fā)生地）的限速命令。北京機務(wù)段的執(zhí)行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調(diào)度命令，于是刪除了已經(jīng)寫入運行監(jiān)控器的限速指令80公里/小時。

4月28日午夜1時多，路過王村的2245次列車發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場臨時限速標(biāo)志（80）和運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)（不限）不符，隨即向原濟南鐵路局反映。原濟南鐵路局在4時2分補發(fā)出4444號調(diào)度命令：在k293＋780至k290＋784之間，限速80公里/小時。按照常規(guī)，此調(diào)度命令應(yīng)通知到鐵路站點，然后由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音，并記入列車“黑匣子”。但致命的是，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發(fā)。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機聯(lián)控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。只能依靠T195司機的肉眼觀察發(fā)現(xiàn)80公里/小時限速牌，然后對列車限速。但正值司機顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。機車乘務(wù)員沒有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故發(fā)生的最后時機。

山東淄博王村鎮(zhèn)和尚村與事故現(xiàn)場隔著一片麥子地。膠濟鐵路在村子的東北面有一個接近90度的轉(zhuǎn)彎，從轉(zhuǎn)彎處往西，原中鐵二十局正在施工建設(shè)的膠濟客運專線大尚特大雙線立交橋正在進(jìn)行橋墩建設(shè)，而事故就發(fā)生在這個拐彎處。

4月28日凌晨4時41分，由北京開往青島四方的T195次客車通過膠濟鐵路王村站后，在K289＋610處客車車尾前9-17位突然發(fā)生脫線、顛覆，而此時由煙臺開往徐州的5034次客車在匯車時與T195次列車相撞，5034次客車機后1-5位及機車脫線、顛覆。

超速如何在嚴(yán)格管理體系下發(fā)生？

據(jù)事故調(diào)查報告顯示，“4·28”事故發(fā)生的直接原因在于T195次列車嚴(yán)重超速，在本應(yīng)限速80公里/小時的路段，實際時速居然達(dá)到了131公里/小時。通過調(diào)閱T195次列車運行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實際運行速度每小時超速51公里。

但據(jù)專業(yè)人士介紹，事實上，隨著科技進(jìn)步和火車自動化程度的提高，司機并沒有權(quán)力也沒有能力超速行駛——其行駛速度受監(jiān)控器約束，一旦行駛速度高于監(jiān)控器所規(guī)定的最高限速，機車會自動減速。

那么承擔(dān)重要監(jiān)督責(zé)任的監(jiān)控器為什么沒有起到應(yīng)有的監(jiān)督作用呢？

“文件傳遞及調(diào)度命令傳遞混亂，是這起事故最大的誘因?！痹瓭翔F路局一位工程師在事故現(xiàn)場這樣說道。

顯然，從前面事故回顧情況來看，原濟南鐵路局在這次事故中暴露出兩點突出問題：一是用文件代替限速調(diào)度指令，二是漏發(fā)臨時限速指令。

這起事故充分暴露了一些鐵路運營企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、責(zé)任不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問題，也反映出基層安全意識薄弱，現(xiàn)場管理存在嚴(yán)重漏洞。

鐵路部門早在2006年就建立了以領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)、分工負(fù)責(zé)、專業(yè)負(fù)責(zé)、崗位負(fù)責(zé)為主要內(nèi)容的安全生產(chǎn)逐級負(fù)責(zé)制，明確規(guī)定各單位黨政正職是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)負(fù)全面的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)具體的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；要求各級組織以及專業(yè)部門、綜合部門按照分工，明確安全責(zé)任；要求原全國18個鐵路局規(guī)范設(shè)置運輸、客運、貨運、機務(wù)、車輛、工務(wù)、電務(wù)7個專業(yè)處及其下屬管理機構(gòu)，加強技術(shù)管理，規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和作業(yè)辦法；以落實作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為主要內(nèi)容，明確每一個崗位、每一名職工肩負(fù)的安全責(zé)任，使每一件設(shè)備、每一公里鐵路都有明確的責(zé)任人。

這位工程師表示，在如此嚴(yán)格的管理體系下，犯下如此低級調(diào)度錯誤導(dǎo)致“4·28”膠濟鐵路重大交通事故，是“無法想象，無法接受的”。

另外，還有一個重要因素不容忽視。為了實現(xiàn)客貨分運，并進(jìn)一步提高客車運行速度，2006年投入使用的新膠濟線王村段需修一座鐵路橋，以便將貨運線分出。施工期間，為了保證火車正常運行，旁邊修了一段臨時線路?！?·28”事故發(fā)生地，恰為臨時線路與原線路東側(cè)交會處。這段僅有1.5公里左右的臨時線路，卻有兩個圓弧，呈現(xiàn)出一個巨大的“S”形。由于在主線建好之后，臨時線注定將會廢棄，地方鐵路部門為了避免浪費，往往很注意節(jié)省成本，從而影響到施工質(zhì)量。修臨時線的費用，很大一部分并非來自上級撥款，而是由地方鐵路局自籌（主要來自于鐵路維修費用），這樣進(jìn)一步影響臨時線路的工程質(zhì)量。

兒戲般的調(diào)度管理，潛伏著危險的臨時鐵路，層層的疏忽與失職，最終導(dǎo)致了中國鐵路史上最重大慘禍之一的發(fā)生。