郭志華，周進(jìn)平

軍隊(duì)人員合理用藥是指在充分辨析、診斷疾病和掌握藥物性能特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)《軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥范圍管理辦法》和《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》，對(duì)軍隊(duì)人員安全有效、簡(jiǎn)便及時(shí)地使用藥物。由于多種不良因素的影響，軍隊(duì)人員合理醫(yī)療用藥管理難度大。特別是2014年全軍新版軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)院合理用藥提出更高的要求，如何采取有效措施提高合理用藥水平，既要保障好軍隊(duì)人員合理醫(yī)療需求又不造成資源浪費(fèi)是擺在軍隊(duì)醫(yī)院面前的一個(gè)新課題。合理醫(yī)療用藥直接關(guān)系到軍隊(duì)人員的健康水平，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。近年來(lái)，我院以問(wèn)題導(dǎo)向?yàn)闋恳嵘芾砟芰?，充分利用軍?duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)和自主開(kāi)發(fā)的一體化為部隊(duì)服務(wù)醫(yī)療保健平臺(tái)，采取了一系列措施加強(qiáng)軍隊(duì)人員合理用藥管理，取得了初步成效，軍隊(duì)人員藥占比平均每年下降2.72%;部隊(duì)官兵滿意率平均每年提高2.19%，醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)質(zhì)量水平持續(xù)提高。

1 軍隊(duì)人員不合理用藥現(xiàn)狀及原因分析

1.1 軍隊(duì)人員不合理用藥現(xiàn)狀 當(dāng)前隨著軍隊(duì)人員衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的逐步增加，用藥范圍明顯增寬，用藥檔次也明顯提高，隨之也出現(xiàn)了許多不合理的用藥現(xiàn)象，如過(guò)多用藥、重復(fù)用藥、過(guò)度用藥、盲目用藥等現(xiàn)象較為嚴(yán)重，從而增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和造成藥品浪費(fèi)，對(duì)軍隊(duì)人員(尤其是離退休老干部)身心健康造成較大的不良影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年我院軍隊(duì)人員藥占比一度偏高，最高達(dá)49.52%，中成藥、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)等輔助用藥高達(dá)21.34%，軍隊(duì)患者對(duì)用藥滿意率僅有86.17%。

1.2 不合理用藥原因分析

1.2.1 社會(huì)環(huán)境方面 近年來(lái)，新藥物種類的不斷增加，藥品廣告無(wú)處不在，在市場(chǎng)環(huán)境的影響下，重復(fù)用藥、濫用藥、誤用藥等現(xiàn)象很普遍，因不合理用藥導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)重破壞了正常的醫(yī)療保健秩序、浪費(fèi)了有限的保障資源。

1.2.2 軍隊(duì)人員方面 官兵和離退休老干部是軍隊(duì)醫(yī)院保障的重要對(duì)象，隨著社會(huì)的發(fā)展與生活水平的提高，軍隊(duì)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也越來(lái)越高，尤其體現(xiàn)在用藥上，追新求貴的用藥思想、互相攀比、跟著廣告走等現(xiàn)象比較突出，還有個(gè)別人員自覺(jué)性不夠，存在搭車開(kāi)藥等不良現(xiàn)象。

1.2.3 醫(yī)務(wù)人員方面 在新的形勢(shì)下，受多種因素的影響，醫(yī)務(wù)人員或多或少存在一些不合理醫(yī)療用藥的情況。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員拜金主義思想嚴(yán)重，在診療過(guò)程中違規(guī)推銷藥品;有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥目錄和要求掌握不夠;還有的臨床藥師作用發(fā)揮不到位等因素導(dǎo)致。

1.2.4 管理手段方面 目前軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥管理多停留在組織制度建立和指導(dǎo)層面，具體可操作性不強(qiáng)，缺乏數(shù)字化管理能力，信息化手段利用不夠，獎(jiǎng)懲力度不大，在一定程度上使軍隊(duì)人員不合理用藥行為未得到有效監(jiān)管。

2 主要做法

2.1 積極開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范建設(shè) 一是強(qiáng)化思想政治教育，大力培育當(dāng)代革命軍人核心價(jià)值觀，培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德，打牢醫(yī)護(hù)人員思想基礎(chǔ)，不斷增強(qiáng)全心全意為部隊(duì)、為老干部服務(wù)的使命意識(shí);二是堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，深入開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)風(fēng)氣專項(xiàng)清理整治活動(dòng)，加大對(duì)拿紅包、回扣，開(kāi)大處方等突出問(wèn)題查糾力度，純潔行業(yè)風(fēng)氣;三是制訂完善各項(xiàng)制度、規(guī)定和措施，如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核評(píng)價(jià)制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范及實(shí)施辦法、優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范等，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；?］。我院為部隊(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)36條規(guī)范中有2條涉及合理用藥，確保了軍隊(duì)人員用藥得到合理有力的保障。

2.2 大力開(kāi)展合理用藥知識(shí)宣教 醫(yī)院開(kāi)發(fā)使用“醫(yī)院藥學(xué)信息網(wǎng)”，提供各類藥品的最新信息，包括藥物基本信息、藥物分類查詢、合理使用原則等，為合理用藥創(chuàng)造了良好的先決條件。通過(guò)一體化區(qū)域醫(yī)療保健信息服務(wù)系統(tǒng)，部隊(duì)基層醫(yī)療單位將“醫(yī)院藥學(xué)信息網(wǎng)”上的軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥常識(shí)及最新知識(shí)及時(shí)提供給軍隊(duì)人員，大大加強(qiáng)了宣傳教育的力度。定期組織藥學(xué)專家、臨床專家到部隊(duì)、干休所授課、答疑解惑，并將有關(guān)知識(shí)內(nèi)容匯編成通俗易懂的小冊(cè)子或錄制成光盤發(fā)放給軍隊(duì)人員，幫助他們走出用藥誤區(qū)，樹(shù)立正確的用藥觀念。

2.3 健全合理醫(yī)療用藥管理機(jī)制 醫(yī)院組織建立機(jī)關(guān)、科室主任、藥學(xué)專家三位一體的監(jiān)管體系。機(jī)關(guān)職能部門依據(jù)法規(guī)文件制定了《臨床合理用藥管理規(guī)定》、《抗生素使用管理規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《軍隊(duì)合理用藥管理辦法與目錄》等規(guī)章制度，并匯編成冊(cè)，下發(fā)科室，使科室用藥有章可循、機(jī)關(guān)管理有據(jù)可依。院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)機(jī)關(guān)定期組織專家進(jìn)行合理用藥檢查，每月發(fā)一期查房簡(jiǎn)報(bào)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)院在藥學(xué)科每月的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核細(xì)則中規(guī)定，臨床藥師參與臨床工作時(shí)間＞80%，軍隊(duì)合理用藥的部隊(duì)滿意率＞95%，這兩項(xiàng)在百分制中占5分。藥學(xué)專家定期到臨床科室參加交流討論，不僅對(duì)臨床醫(yī)生起到監(jiān)督、促進(jìn)的作用，為臨床提供更有價(jià)值的參考意見(jiàn)，同時(shí)也有利于自身業(yè)務(wù)水平的提高。通過(guò)對(duì)軍人用藥實(shí)施分級(jí)管理，減少了藥物的惜用、濫用、他用現(xiàn)象［2］，軍隊(duì)傷病員滿意率提高到98.25%，軍隊(duì)醫(yī)療費(fèi)用中藥占比下降到40.35%。

2.4 充分利用數(shù)字化管理手段 ①利用軍地網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)院信息化建設(shè)向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)延伸。以新版電子病歷系統(tǒng)為核心，幫助基層衛(wèi)生單位建立和完善信息系統(tǒng)，并將之整合到醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)平臺(tái)［3］。系統(tǒng)平臺(tái)標(biāo)識(shí)軍隊(duì)醫(yī)院與各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)保障藥品范圍以及目錄內(nèi)藥品的使用限制范圍，使得軍人用藥分級(jí)管理責(zé)任清晰、保障有力。②利用軍隊(duì)合理用藥目錄維護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行管理。定期根據(jù)藥品排名和臨床科室建議對(duì)醫(yī)院“軍隊(duì)合理用藥目錄”系統(tǒng)進(jìn)行更新維護(hù)，軍隊(duì)人員用藥基本做到“一品一規(guī)”和合理性價(jià)比。開(kāi)發(fā)使用的“藥占比查詢系統(tǒng)”使每個(gè)科室及每位醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)查詢科室和個(gè)人的“藥占比”，醫(yī)院定期對(duì)“藥占比”超標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行公示，提供實(shí)時(shí)的藥品使用信息，包括使用數(shù)量、使用金額排名情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正濫用抗生素、濫用營(yíng)養(yǎng)輔助藥等不合理現(xiàn)象。③引進(jìn)“自動(dòng)片劑擺藥機(jī)”和“自動(dòng)針劑擺藥機(jī)”。不僅節(jié)省了人力成本、減少搭車開(kāi)藥，而且大大提高了擺藥準(zhǔn)確率，切實(shí)提高了合理用藥水平。④引進(jìn)“處方自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”(PASS系統(tǒng))。主要提供“醫(yī)囑監(jiān)測(cè)”和“藥物信息查詢”功能，對(duì)潛在不合理用藥自動(dòng)審查，為醫(yī)務(wù)人員提供方便、快捷的藥物相關(guān)信息查詢，同時(shí)實(shí)現(xiàn)病理生理狀態(tài)、藥物過(guò)敏史、特殊人群、禁忌證、不良反應(yīng)等相關(guān)信息的監(jiān)測(cè)功能。

3 體會(huì)

3.1 思想教育與知識(shí)宣傳是前提 從抓世界觀、人生觀、價(jià)值觀這個(gè)“總開(kāi)關(guān)”入手，培養(yǎng)廣大醫(yī)務(wù)人員高尚的道德情操，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)定理想信念，牢記性質(zhì)宗旨，自覺(jué)無(wú)私奉獻(xiàn)。不斷強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，愛(ài)崗敬業(yè)，廉潔行醫(yī)，自覺(jué)地樹(shù)立起對(duì)技術(shù)精益求精、對(duì)病人滿腔熱情的良好形象，為做好該項(xiàng)工作提供強(qiáng)有力的思想基礎(chǔ)。從深化軍隊(duì)醫(yī)療保障制度改革、提高軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品保障水平的高度，充分認(rèn)識(shí)貫徹落實(shí)軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥的重要性，廣泛開(kāi)展宣傳教育，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，通過(guò)集中培訓(xùn)、案例講評(píng)和印發(fā)要點(diǎn)等多種形式，使遵守和執(zhí)行軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥成為醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。

3.2 建立健全制度措施是關(guān)鍵 總后衛(wèi)生部出臺(tái)了新版《軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥范圍管理辦法》和《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》，軍隊(duì)合理用藥品種大幅度增長(zhǎng)，用藥范圍明顯增寬、用藥檔次顯著提高，總部和軍區(qū)衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)建立醫(yī)院間診療信息互通等制度，防止多點(diǎn)開(kāi)藥，提高服務(wù)保障效益［4］。隨著部隊(duì)官兵健康需求的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)院注意從制度和機(jī)制上，不折不扣落實(shí)政策規(guī)定保證部隊(duì)官兵治療用藥，通過(guò)制訂醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》，建立軍隊(duì)人員合理醫(yī)療藥品保障評(píng)估考評(píng)具體辦法，同時(shí)與醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法相聯(lián)系，做到軍地患者同病同治，同“功”同酬［5］。開(kāi)展慢性病門診長(zhǎng)期用藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、反饋等工作，綜合運(yùn)用公布排名和誡勉談話等措施，加強(qiáng)對(duì)軍隊(duì)人員合理醫(yī)療用藥的管理。運(yùn)用高質(zhì)量循證藥物評(píng)價(jià)結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院基本藥物目錄和合理用藥指南，制作軍隊(duì)人員循證用藥指南，將有助于規(guī)范醫(yī)師用藥行為，增加患者的依從性，減少不合理用藥和藥物不良反應(yīng)，同時(shí)為舉證責(zé)任倒置給臨床醫(yī)師提出的新挑戰(zhàn)提供解決思路。隨著軍隊(duì)人員合理用藥管理工作的完善，可以逐步杜絕不負(fù)責(zé)任的亂開(kāi)藥、開(kāi)促銷藥的現(xiàn)象［6］。

3.3 充分利用數(shù)字化管理是手段 軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥管理制度和規(guī)定的執(zhí)行要靠信息化、數(shù)字化來(lái)“落地生根”。要著力開(kāi)發(fā)信息化的軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品管理和咨詢系統(tǒng)，用系統(tǒng)來(lái)監(jiān)管，將合理用藥管理系列軟件嵌入到門診和住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，對(duì)軍隊(duì)人員藥品合理使用進(jìn)行“實(shí)時(shí)”監(jiān)控。完善軍隊(duì)人員藥品費(fèi)用比例管理、圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理、特殊藥物限定使用管理、排他藥物管理、處方評(píng)價(jià)、細(xì)菌耐藥自動(dòng)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)部門合理用藥監(jiān)管等子系統(tǒng)。將軍隊(duì)人員的疾病診治和預(yù)防保健措施進(jìn)行數(shù)字化循證醫(yī)學(xué)分析，制定疾病治療目標(biāo)，評(píng)價(jià)疾病預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療儀器檢查和藥品使用規(guī)范，逐步做到合理用藥［7］。通過(guò)持續(xù)加大投入，拓展一體化衛(wèi)生信息平臺(tái)的覆蓋范圍，醫(yī)院和部隊(duì)、干休所衛(wèi)生人員通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行合理用藥分析互動(dòng)，全方位、全過(guò)程強(qiáng)化軍隊(duì)人員合理醫(yī)療用藥的監(jiān)管。

［1］ 郭志華，王海林，肖 海，等.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)提高干部醫(yī)療保健水平［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(2):151，158.

［2］ 傅全威，車兆暢，趙 昕.新形勢(shì)下軍隊(duì)醫(yī)院臨床合理用藥的管理與實(shí)踐［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23(4):505 －506.

［3］ 楊文宇，陳立富，宋 斌.區(qū)域軍隊(duì)醫(yī)院信息化為部隊(duì)服務(wù)平臺(tái)構(gòu)建［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(2):137-138.

［4］ 方勝昔.堅(jiān)持強(qiáng)化改革創(chuàng)新積極探索實(shí)踐高標(biāo)準(zhǔn)完成師級(jí)干部門診就醫(yī)“一卡通”試點(diǎn)任務(wù)［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2012，14(1):3-4.

［5］ 任國(guó)荃.解放軍總醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)工作實(shí)踐與體會(huì)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(7):605-606.

［6］ 劉世君.合理用藥管理提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［J］.中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2007，27(1):44-45.

［7］ 郭志華，宋 斌，肖 海，等.數(shù)字化循證醫(yī)學(xué)管理在干部保健工作的應(yīng)用［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12(5):399-400.