任建寧 顧一煌

一直以來，究竟是抑郁癥導致并加重失眠還是失眠導致并加重抑郁癥的話題時有爭論，但相關文章寥寥無幾。筆者長期從事精神疾病的研究，認為這兩者之間互有深刻影響，臨床治療抑郁癥的同時也要治療失眠;治療失眠的同時也要積極改善抑郁癥狀，總結為“治郁先治寐，寐安郁自緩”。

1 睡眠和抑郁關系的假說

關于睡眠和抑郁的關系目前有三種假說:第一，睡眠障礙是抑郁癥的一個癥狀，抑郁緩解后睡眠應該恢復到病前的基礎水平。第二，抑郁是原發(fā)性睡眠障礙的一個癥狀。第三，睡眠障礙和抑郁癥在病理生理學機制上有部分重迭。Reynolds和Kupfer回顧了有關睡眠與抑郁的共同病理生理學后，指出睡眠改變常出現(xiàn)在重性抑郁癥發(fā)作之前，并持續(xù)到發(fā)作之后［1］。美國國立精神衛(wèi)生研究所(NIMH)主持的流行病學研究對7954名受試者進行一年隨訪調查，發(fā)現(xiàn)失眠者新發(fā)生抑郁的比例是無失眠者的40倍。人的大腦中有一個很小的結構叫海馬，海馬及其周圍組織負責管理人的情緒和活力，它有兩種重要神經(jīng)遞質——五羥色胺和去甲腎上腺素，當這兩種物質濃度降低時，便會引起人的情緒低落和軀體的異常表現(xiàn)，抗抑郁藥則是通過抑制神經(jīng)系統(tǒng)對這兩種神經(jīng)遞質的再攝取，使得突觸間隙這兩種遞質濃度增加而發(fā)揮抗抑郁作用。筆者曾通過中藥足浴改善睡眠發(fā)現(xiàn)進而可以治療抑郁癥，提示早期調節(jié)失眠或許可預防抑郁的發(fā)生。

2 關于抑郁

現(xiàn)代醫(yī)學認為抑郁癥產(chǎn)生的病因有(1)遺傳因素:遺傳物質基礎發(fā)生病理性改變，從而發(fā)揮其致病作用，如染色體數(shù)目和結構異常，以及單基因突變導致酶的質和量的改變。臨床資料顯示，患抑郁癥的母親所生的子女患此癥的較多。(2)心理社會因素:家庭破裂、失戀、嚴重的軀體疾病、學習和工作中的困難和挫折等應激事件容易使人自尊心受到打擊而誘發(fā)此病癥。而且主觀判斷這些負性社會應激事件的危害程度越大，個體可利用的應對方式越缺乏，則抑郁情緒越嚴重。(3)個性特征:本病的發(fā)生也與患者病前的性格有關。多數(shù)患者有明顯的內向、孤僻的性格，他們往往比一般人更多愁善感、思慮過多、處世悲觀［2］。

抑郁癥屬于中醫(yī)“郁癥”范疇，把郁癥明確作為一種獨立病證來論述，始于金元時代。朱丹溪提出了“氣、血、痰、火、濕、食”的六郁學說，明代張景岳在《景岳全書·郁證》中曰“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。筆者認為抑郁癥病機常由于風火痰瘀搏結，氣血不暢，導致氣滯痰瘀而產(chǎn)生情緒低落，心神不安，失眠早醒，興趣能力下降，出現(xiàn)認知和行為方面的一系列異常表現(xiàn)。抑郁癥病在心脾，致病機理皆與七情內傷有關，或憂思不解，或所欲不遂，或惱怒驚恐，久則傷及臟腑，導致臟腑功能失調，氣血失和，進而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰結，導致心失所養(yǎng)，神志異常。平素性格內向、感情脆弱、多愁善感者，一遇挫折或不良情緒影響，即易發(fā)病。

3 關于失眠

失眠往往由情志、飲食內傷、疾病、高齡、稟賦不足、心虛膽怯等導致，而最重要的成因是心理與精神因素，可占到慢性失眠患者的65%，主要表現(xiàn)為入睡困難、深度睡眠時間短、易醒、再次入睡困難，嚴重的患者還會徹夜不眠。中醫(yī)有關失眠主要有4種理論:陰陽消長論、營衛(wèi)循行論、心主神明論、腦主神明論。雖然臨床上有“腦主神明”和“心主神明”的爭論，但很多醫(yī)家在承認心腦共主神明的同時，往往依據(jù)臨床各有所側重，但以陰陽睡眠學說為總綱領，揭示了睡眠的基本原理;營衛(wèi)循行論是陰陽學說的具體化，揭示了睡眠的運動本質;而心主神明論突出了中醫(yī)的整體睡眠觀，揭示了睡眠是人類整體的生命活動形式。人的情志活動是大腦對客觀事物的反映，這種反映正屬于心、腦神經(jīng)活動的范圍。筆者認為脾胃與睡眠密切相關，胃主氣，胃實則衛(wèi)氣盛，不入于陰;胃虛則陰氣不足，陰陽不和，心神浮越則不眠［3］。胃病所致失眠的根本病機在于影響蹺脈中陽氣的運行，脾胃的生化不足和脾胃的樞機不利都可以影響氣機的運行，導致失眠［4］。

4 抑郁與失眠的關系

抑郁癥最早最突出的表現(xiàn)為睡眠障礙，其中以失眠為主，大多數(shù)抑郁癥患者都存在失眠的病癥，如早醒，中間醒等，早醒后，再次入睡困難，情緒更加抑郁，進而進入惡性循環(huán)。抑郁患者90%伴發(fā)失眠。失眠危害消化系統(tǒng)疾病，符合中醫(yī)學關于“胃不和則臥不安”的論說?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，人體的胃和小腸在晚上會產(chǎn)生一種對消化道黏膜有修復作用的化學物質三葉肽因子2蛋白質，睡眠不足就會影響這種物質的產(chǎn)生，從而增加胃炎，胃、十二指腸潰瘍，潰瘍性結腸炎等疾病的發(fā)病幾率?，F(xiàn)代研究還證實，飲食過度或急、慢性胃炎、腸炎患者的胃腸道內炎性反應時，胃腸道發(fā)出的神經(jīng)沖動可使腦干網(wǎng)狀結構和大腦皮層興奮，從而干擾了睡眠;反之，失眠日久，也可使胃腸道消化液分泌紊亂，從而誘發(fā)或加劇其病情。臨床抑郁癥患者主訴較多，軀體化癥狀明顯，尤其常常以失眠為主訴，這在綜合性醫(yī)院容易誤診，做到臨床正確診斷抑郁癥是第一要素。筆者長期從事精神疾病的臨床工作中發(fā)現(xiàn)抑郁癥與失眠之間互有深刻影響，要重視治療抑郁癥的同時也要治療失眠;治療失眠的同時也要去積極改善抑郁癥狀，此乃“治郁先治寐，寐安郁自緩”。

5 案例分析

患者，女，66歲。2012年6月9就診。主訴:早醒反復發(fā)作3年。刻下:精神萎靡，形體肥胖，情緒低落，少語，常自責，興趣消失，自知力欠缺，脘脹腹悶，食后加重，每晚靠服用抗抑郁藥和安眠藥入睡3～4小時，每于凌晨三點左右醒后不能再入睡，納谷不佳，便秘，數(shù)日一行。舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證屬濕滯中焦，陽蹺脈失衡所致。治以解郁安神，健脾除濕，平衡蹺脈。針灸處方:百會、人中、內關、中脘、天樞、豐隆、公孫、跗陽、申脈。使用長40 mm、直徑0.3 mm一次性無菌毫針，用75%酒精嚴格消毒諸穴，斜刺百會1寸，向上斜刺人中0.3寸，直刺中脘、天樞、豐隆1.5寸;直刺內關、公孫0.3寸;直刺跗陽、申脈0.5寸。人中、跗陽、申脈和豐隆四穴施以瀉法，其余穴位平補平瀉。每天針刺1次，每次留針30分鐘，3周治療后，早醒癥狀明顯改善，連續(xù)治療半年后，諸癥消失。隨訪3月，早醒未再復發(fā)。

按 該型患者臨床多見于飲食不節(jié)，暴飲暴食，喜好肥甘厚味或者油膩食品出現(xiàn)消化不良，濕滯胃脘，氣機阻滯，胃氣上逆，漸漸導致失眠早醒，情緒低落。抑郁癥最早最突出的表現(xiàn)為睡眠障礙，其中以早醒、中間醒等為主，早醒后，再次入睡困難，情緒更加抑郁，進而進入惡性循環(huán)。本例中失眠的嚴重程度與抑郁癥嚴重程度有直接關系，該抑郁癥患者軀體化癥狀明顯，但以失眠早醒為主訴，由于長期失眠，出現(xiàn)納谷不佳，脘脹腹悶等脾胃失調癥狀。清代黃元御《四圣心源》曰“中氣者陰陽升降之樞軸，所謂土也”［5］。筆者基于“胃病則陽蹺穴滿”導致失眠的機理［6］，治以解郁安神，健脾除濕，平衡蹺脈。取胃經(jīng)豐隆與陽蹺脈跗陽、申脈為主，配合百會、人中、內關鎮(zhèn)靜解郁安神，使脾胃調和，早醒消失，情緒亦漸漸轉佳，直至完全恢復正常，此正所謂寐安而郁自緩。

6 體會

中醫(yī)關于抑郁與失眠的辨證論治頗為豐富，近年來提出了新的辨證思路:(1)從五臟論治:有學者認為失眠癥病位在肝胃，波及五臟，統(tǒng)顧五臟實體病證。提倡“五臟皆有不寐”的整體觀，從肝胃論治、兼顧他臟、辨證加減的證治體系，并由此分臟制定了失眠癥證治方案。筆者臨床中重視從脾胃入手治療抑郁和失眠。在五臟中，心脾相連，不僅脾胃病變可以引起失眠，失眠日久，暗耗心血，也會引起脾胃虛弱［7］。陽蹺脈脈氣亢盛，故人不能閉目睡眠［8］。(2)從精神情志論治:精神情志與不寐關系密切，由此將不寐分成煩惱型、多疑型、緊張型、抑郁型，分別選用清熱瀉火、疏肝降逆、滋陰清熱、理氣解郁、清心寧神、調和肝脾法等法治之，取得良好效果。正如《景岳全書·郁證》云“一日怒郁，二日思郁，三日憂郁”。又如《素問·六元正紀大論》曰“郁之甚者治之奈何，木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，可見通過調攝情志來治療抑郁和失眠自古以來就是治療重點，案例中所選百會為督脈之穴，調節(jié)督脈經(jīng)氣，解郁寧心安神，與四神聰同為頭部穴位，從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，刺激頭部穴位可抑制大腦異常放電，使人體達到放松狀態(tài)而入眠［9］。人中安神益腦;內關為手厥陰心包經(jīng)之絡穴和八脈交會穴，補心氣，養(yǎng)心神;胃經(jīng)足三里、豐隆健脾化痰;跗陽、申脈分別為陽蹺脈穴，針刺二穴意在調整陽蹺脈之氣血，促進衛(wèi)氣的正常運行，舒暢情志，寧心安神，平衡陰陽，因此獲得了良好療效。

［1］ Buysse DJ，Reynolds CF，Monk TH，et al．The Pittsburgh Sleep Quality Index:A New Instrument for Psychiatric Practice and Research［J］．Psychiatry Research，1989，28(2):193-213．

［2］ 沈漁邨．精神病學［M］．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:113．

［3］ 錢言方，霍永利．失眠癥從胃論治探討［J］．河北中醫(yī)藥學報，2007，27(4):13-15．

［4］ 李雁，閻曉天．從衛(wèi)氣運行談“胃不和”與不寐［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2001，7(7)14-16．

［5］ 清·黃元御．四圣心源［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:120．

［6］ 清·何其偉．醫(yī)學妙諦［M］．上海:上海三聯(lián)書店，1990:89．

［7］ 李景．失眠證從脾胃論治［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2002，8(1):28．

［8］ 畢國偉．從《黃帝內徑》“陰陽不交”之失眠病機談治療失眠的針灸取穴［J］．成都中醫(yī)藥大學學報，2007，30(2):5-7．

［9］ 陳秀華，李穎，奎瑜，等．飛針針刺為主治療睡眠障礙:隨機臨床對照研究［J］．中國針灸，2013，33(2):100．