彭 珊，李春艷，張 斌，張偉國，梁麗娜

(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科, 遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腫瘤科, 遼寧 大連 116011; 3.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 普外科, 遼寧 大連 116011)

病例報告

腸結(jié)核延誤診治導致腸梗阻1例

彭 珊1，李春艷1，張 斌2，張偉國3，梁麗娜1

(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科, 遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腫瘤科, 遼寧 大連 116011; 3.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 普外科, 遼寧 大連 116011)

腸結(jié)核；腸梗阻；鑒別診斷

1 臨床資料

患者，男，60歲。因臍周隱痛4個月，加重伴絞痛3 d于2014年11月12日收住大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊?月前開始出現(xiàn)腹部不適、臍周隱痛，進食后加重，不發(fā)熱，排便正常。2月前臍周疼痛加重，于當?shù)蒯t(yī)院就診，化驗血常規(guī)、腫瘤標志物正常；肺部CT示肺內(nèi)陳舊鈣化灶；腸鏡檢查：回盲部見一潰瘍隆起型病變，大小約2.0 cm×2.5cm；病理組織學：黏膜慢性炎癥，并見糜爛壞死物及炎性滲出物。因不能確定病變性質(zhì)，建議去上級醫(yī)院復查腸鏡及病理，但患者未再復查，也未予以治療。近半月腹痛逐漸加重，尤其近3日發(fā)作性臍周絞痛，伴有腸鳴，自覺腹部“鼓包”，無惡心、嘔吐，無低熱、盜汗，大便略不成形，伴有乏力，體重下降4kg。既往10年前曾患肺結(jié)核，治愈。查體：體溫正常，一般狀況尚可，體型偏瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無貧血貌，心肺無陽性體征，腹部柔軟，未見胃腸型及蠕動波，臍周有壓痛，無反跳痛、肌緊張，腹部無包塊，腸鳴音活躍，6次/min，未聞及氣過水聲。

入院后實驗室檢查：血WBC 9.9×109/L，RBC 4.3×1012/L，HB 124g/L，PLT 450.1×109/L，ESR 54mm/h，血結(jié)核抗體陰性，便常規(guī)正常，生化肝功、腎功、腫瘤標志物均正常。立位腹部平片：腸管內(nèi)積氣，見多個氣液平，符合小腸梗阻征象。全腹CT：回盲部壁厚，直徑約1.0 cm，腹腔及盆腔小腸擴張，其內(nèi)積氣積液，并見氣液平面，提示腸梗阻征象；另見盆腔積液，肝右葉鈣化灶，胰頭區(qū)鈣化灶。腸鏡檢查：回盲部見環(huán)腔生長隆起潰瘍型病變，大小約2.0 cm×2.5cm，周邊粘膜隆起，內(nèi)鏡不能通過。病理結(jié)果：慢性炎癥伴急性炎，并見小灶狀上皮樣肉芽腫，另見少許滲出。初步診斷：回盲部腫物性質(zhì)待查，腸梗阻。

予以內(nèi)科保守治療6 d，梗阻癥狀沒有解除，遂轉(zhuǎn)入外科，于2014年11月20日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見淡黃色腹水約200 mL,升結(jié)腸見一腫物，大小約4cm×3 cm，質(zhì)硬，局部多個粟粒灶，距回盲部約60 cm回腸見一腫物，大小約3 cm×3 cm，近段腸管擴張，腸壁肥厚、水腫，行右半結(jié)腸及回腸部分切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍切片病理：組織形態(tài)符合腸結(jié)核改變。術(shù)后病理：回盲部腫物符合腸結(jié)核，病變累及腸壁漿膜層，小腸及腸系膜淋巴結(jié)均見病變累及，闌尾未見累及；送檢小腸符合小腸結(jié)核，病變累及腸壁漿膜層，腸系膜淋巴結(jié)見結(jié)核樣肉芽腫。術(shù)后予以輸注濃縮紅細胞、血漿支持治療，并抗結(jié)核藥物治療，患者恢復良好，2014年12月9日出院。

2 討 論

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特異性腸道感染，多數(shù)為繼發(fā)性，好發(fā)于回盲部，很少累及空腸和回腸。由于大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、變硬，腸腔變窄，導致腸梗阻。腸結(jié)核早期臨床表現(xiàn)無特異性，后期主要表現(xiàn)為腹痛、腹塊、大便習慣改變、腹瀉與便秘交替，伴有完全及不完全梗阻。近年來由于抗生素的應(yīng)用，使得腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點越來越不典型，早期診斷困難，臨床上極易誤診為結(jié)腸癌或克羅恩病[1-2]。

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特異性腸道感染，多數(shù)為繼發(fā)性，好發(fā)于回盲部，很少累及空腸和回腸。由于大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、變硬，腸腔變窄，導致腸梗阻。腸結(jié)核早期臨床表現(xiàn)無特異性，后期主要表現(xiàn)為腹痛、腹塊、大便習慣改變、腹瀉與便秘交替，伴有完全及不完全梗阻。近年來由于抗生素的應(yīng)用，使得腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點越來越不典型，早期診斷困難，臨床上極易誤診為結(jié)腸癌或克羅恩病[1-2]。

本例患者有肺結(jié)核病史，血沉增快，雖然不伴有發(fā)熱及大便習慣改變，無明顯的一般狀況下降，但是有不全腸梗阻的表現(xiàn)，腸鏡見回盲部潰瘍隆起型腫物，因病理組織學未能明確病變性質(zhì)，未能采取積極治療措施，致使病變進展，逐漸發(fā)展至不可逆性腸梗阻。而術(shù)中探及回腸和回盲部各見一腫物阻塞腸腔，病理均為結(jié)核病變。

回顧本病例，無明顯結(jié)核中毒癥狀，腹部CT見有鈣化灶，腸鏡見回盲部潰瘍隆起型病灶，雖然腸鏡病理未能明確診斷，應(yīng)近期復查腸鏡并再次取病理組織學檢查，以排除腸道腫瘤及克羅恩病，盡早診斷，及時予以抗結(jié)核藥物治療，以免延誤診治，導致病情進展。臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對腸結(jié)核疾病的認識，尤其對非好發(fā)部位的腸結(jié)核，需嚴密、仔細詢問病史，進行全面系統(tǒng)的體格檢查，客觀分析患者的輔助檢查結(jié)果，與其他相關(guān)疾病如克羅恩病、腸道腫瘤等進行鑒別。如有低熱、盜汗、倦怠、消瘦、貧血等結(jié)核中毒癥狀，則支持腸結(jié)核的診斷；而克羅恩病則一般無上述表現(xiàn)。其鑒別診斷主要依賴于病理學檢查，有干酪樣壞死的肉芽腫是結(jié)核所致，而克羅恩病可見非干酪樣壞死的肉芽腫[3]；如組織學活檢發(fā)現(xiàn)癌細胞，則可診斷結(jié)腸癌。在治療上，消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防止并發(fā)癥是腸結(jié)核的治療目的，早期治療病變可逆。對高度疑診的患者應(yīng)及早診斷性抗結(jié)核藥物治療，以提高確診率，減少誤診[4]。

[1] 葉琳,陳掌珠,劉斌,等.40例腸結(jié)核臨床分析[J].中華消化雜志,2002,22(9):563-564.

[2] Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum[J]. Am J Gastroenterol, 1993,88(7): 989-999.

[3] 謝晨玲,吳萬春.腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別進展[J].胃腸病學與肝病學雜志,2014,23(4):365-367.

[4] 毛根軍,吳曉康,季敬偉,等.大腸結(jié)核20例誤診分析[J].中華消化雜志,2002,22(10):614-617.

10.11724/jdmu.2015.06.26

彭 珊(1989-)，女,湖南婁底人，碩士研究生。E-mail:pengshantg@163.com

梁麗娜，主治醫(yī)師。E-mail：ln_liang@126.com

R524

B

1671-7295(2015)06-0623-02

彭珊，李春艷，張斌，等. 腸結(jié)核延誤診治導致腸梗阻1例[J].大連醫(yī)科大學學報，2015,37(6)：623-624.

2014-12-31；

2015-09-06)