劉錫玲

(黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院 150080)

合理使用抗生素成為防止細(xì)菌耐藥的一大重要策略。要合理的使用抗生素，除了加強(qiáng)規(guī)范化的經(jīng)驗(yàn)性治療外，最重要的是明確感染患者的病原菌及其藥敏情況，以便針對(duì)性的使用抗生素。因此快速而準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)是急需解決的問題。本文就此進(jìn)行綜述，以利于獲取合格的痰標(biāo)本和快速而準(zhǔn)確的細(xì)菌學(xué)證據(jù)。

1 痰細(xì)菌培養(yǎng)存在的問題

痰培養(yǎng)要掌握正確的方法。(1)痰盒的材料。有的單位用蠟封后的紙盒做痰盒，當(dāng)用紫外線消毒時(shí)可能會(huì)破壞蠟封，影響結(jié)果;(2)留痰的方法。如果病人留痰以前沒有漱口，或咳出上呼吸道分泌物，顯然會(huì)影響培養(yǎng)結(jié)果;(3)送痰的時(shí)間。比如醫(yī)院一些科室，病人清晨6點(diǎn)咳出的痰液，放到衛(wèi)生間窗臺(tái)上，直到8點(diǎn)鐘衛(wèi)生員才送走，檢驗(yàn)科先處理前一天的標(biāo)本，待檢查該痰液時(shí)已經(jīng)過(guò)去了四五個(gè)小時(shí)，必然導(dǎo)致陽(yáng)性率很低;還有培養(yǎng)基的質(zhì)量和細(xì)菌室工作人員的技術(shù)水平等;(4)大多數(shù)的下呼吸道感染患者有咳嗽咳痰的癥狀，但咳痰量因人而異，臨床上約有10～30%的患者干咳無(wú)痰或咳痰無(wú)力，通過(guò)自主咳嗽無(wú)法獲取痰標(biāo)本;(5)人體口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是長(zhǎng)期住院患者，口腔中的革蘭氏陰性桿菌的數(shù)量明顯增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，從而影響檢查結(jié)果;(6)約15～30%的患者在痰標(biāo)本留取前已經(jīng)使用過(guò)多種抗生素，一些比較脆弱的細(xì)菌如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在應(yīng)用抗生素后，取任何呼吸道的標(biāo)本的檢出率為0，實(shí)際上檢出的細(xì)菌很大程度上是對(duì)所應(yīng)用的抗生素耐藥的細(xì)菌，從而使藥敏結(jié)果對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義大大降低;(7)目前絕大多數(shù)的醫(yī)院采用的培養(yǎng)基為2種，即血平板和伊紅-美蘭平板，使得許多導(dǎo)致呼吸道感染的病原菌不能被分離出來(lái)。流感嗜血桿菌是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期第1位常見的致病菌，其培養(yǎng)需要巧克力培養(yǎng)基和CO2培養(yǎng)箱，但一般試驗(yàn)室都不進(jìn)行該培養(yǎng)基的培養(yǎng)，從而使得許多常規(guī)培養(yǎng)為陰性，這樣痰培養(yǎng)對(duì)指導(dǎo)臨床用藥的幫助大大降低;(8)對(duì)于常規(guī)痰培養(yǎng)而言，試驗(yàn)室多采用白金耳環(huán)取痰中極少一部分在培養(yǎng)基中劃線培養(yǎng)由于痰中細(xì)菌的數(shù)量和種類的分布不均勻，接種時(shí)可能所取的部位沒有致病菌或只接種了一部分致病菌，這使培養(yǎng)的陽(yáng)性率大大降低。

2 采集痰標(biāo)本

全部病患在采集痰標(biāo)本的前一天都應(yīng)給予正確的宣傳教育，讓病患認(rèn)識(shí)痰培養(yǎng)檢驗(yàn)的重要意義，在采集過(guò)程中清楚痰液和唾液形成的差異性、注意事項(xiàng)和采集痰液時(shí)間等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病患實(shí)際情況來(lái)填寫痰培養(yǎng)檢驗(yàn)項(xiàng)目、是否使用抗生素和使用時(shí)間等。全部病患必須在住院前一天進(jìn)行痰標(biāo)本采集(1)對(duì)照A組病人采用自然咳痰法來(lái)采集痰標(biāo)本，病人早上起床后，用清水漱口三次，并把氣管深處的第1口痰用力咳出然后放入無(wú)菌容器中，護(hù)理人員在10～60min內(nèi)把痰標(biāo)本送到檢驗(yàn)室進(jìn)行被檢。(2)研究A組病患早上起床刷牙后，護(hù)理人員再重新對(duì)病人講解采集痰標(biāo)本的重要意義，病人需要以清水漱口三次，并把氣管深處的第1口痰用力咳出然后放入無(wú)菌容器中。此時(shí)護(hù)理人員把采集痰標(biāo)本放入消毒后放有15～20mL鹽水試管中，劇烈晃動(dòng)5～10s，然后用接種環(huán)沾取少許沉淀于試管中的膿痰，并將其放入另一個(gè)試管中，使用這個(gè)辦法重復(fù)操作兩次，采集的膿痰必須馬上送去檢驗(yàn)室被檢。(3)研究B組病患在采集痰標(biāo)本前沒用使用抗生素，對(duì)照B組病患在采集痰標(biāo)本前全部使用抗生素進(jìn)行治療，研究B組和對(duì)照B組采集痰標(biāo)本過(guò)程中應(yīng)按照研究A組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采集。

3 痰標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)

使用涂片和革蘭染色鏡檢對(duì)標(biāo)本進(jìn)行觀察，在低倍視野中發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞≤10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)，觀察結(jié)果得出符合檢測(cè)標(biāo)本的要求;鱗狀上皮細(xì)胞＜25個(gè)白細(xì)胞≤25個(gè)，且細(xì)菌種類≥3種，觀測(cè)結(jié)果得出此標(biāo)本合格;鱗狀上皮細(xì)胞≥25個(gè)，觀察結(jié)果得出此標(biāo)本不符合要求。若采集的標(biāo)本不符合檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)必須再次進(jìn)行采集送檢，經(jīng)觀察結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)后在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。在檢測(cè)過(guò)程中要按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》多全部痰標(biāo)本的菌體進(jìn)行培養(yǎng)和分離菌株。

4 痰細(xì)菌培養(yǎng)的改進(jìn)措施

痰誘導(dǎo)的方法現(xiàn)已成功地應(yīng)用于研究哮喘的氣道炎癥，其誘導(dǎo)成功率約為76～100%，這是一種簡(jiǎn)單、安全的獲取下呼吸道痰液的方法。侯顯明等人通過(guò)經(jīng)氣管穿刺吸引痰培養(yǎng)和經(jīng)口痰菌定量培養(yǎng)的比較，得出定量培養(yǎng)的判斷標(biāo)準(zhǔn):菌群＞107cfu/ml可認(rèn)定為致病菌;菌群＜107cfu/ml，但＞104efu/ml且當(dāng)兩次培養(yǎng)結(jié)果相同時(shí)，也具有臨床意義;如菌群＜104cfu/ml其菌屬與對(duì)照吸引痰培養(yǎng)不一致時(shí)，提示為口腔菌群污染。纖支鏡的檢查不但可以目視三級(jí)以上支氣管的內(nèi)壁情況，同時(shí)也可以通過(guò)灌洗和保護(hù)性毛刷采樣而獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，定量培養(yǎng)后，菌群＞103cfu/ml可有臨床意義。目前保護(hù)性毛刷采樣進(jìn)行定量培養(yǎng)被認(rèn)為是痰細(xì)菌培養(yǎng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性可達(dá)80%，特異性達(dá)90%。單套管和雙套管保護(hù)性毛刷采樣進(jìn)行培養(yǎng)其結(jié)果無(wú)顯著性差別。它最適合于沒有進(jìn)行抗生素治療和停用抗生素48小時(shí)以上的患者。但這些為有創(chuàng)檢查，一般患者難以接受，其臨床的廣泛應(yīng)用受限，但對(duì)于復(fù)雜肺炎的患者，明確病原菌的類型和藥敏情況具有重要作用。

5 細(xì)菌鑒定的準(zhǔn)確性和速度提高

細(xì)菌的鑒定經(jīng)歷了由手工到自動(dòng)的過(guò)程。傳統(tǒng)的分離與鑒定細(xì)菌的方法十分麻煩，并且都依賴于細(xì)菌的生長(zhǎng)，現(xiàn)已有不依賴于細(xì)菌生長(zhǎng)的鑒定技術(shù)和方法。目前已有細(xì)菌和藥敏的成套的鑒定系統(tǒng)，如手工(API)鑒定系統(tǒng)、自動(dòng)(ATB)鑒定系統(tǒng)和VITEK-全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，其鑒定速度快，準(zhǔn)確性提高，免除了繁瑣的手工操作，以往痰培養(yǎng)結(jié)果一般為7天，目前3～4天就可以出來(lái)，為及時(shí)準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床用藥提供了方便。

6 痰標(biāo)本質(zhì)量監(jiān)督的必要性

(1)對(duì)痰細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本基本要求是漱口、晨痰、深咳，1h內(nèi)送檢。從我院對(duì)半年內(nèi)隨機(jī)抽檢的107份痰標(biāo)本的調(diào)查結(jié)果看符合漱口、晨痰、深咳，1h送檢的標(biāo)本僅占達(dá)抽樣標(biāo)本的61%。提示在人們對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制(室內(nèi)質(zhì)控)不斷重視的同時(shí)，對(duì)質(zhì)量保證體系(或?qū)嶒?yàn)前質(zhì)控)進(jìn)行必要的監(jiān)督。質(zhì)量監(jiān)督的實(shí)施應(yīng)有管理部門和臨床微生物室共同完成。質(zhì)量監(jiān)督的手段雙盲性調(diào)查漱口、晨痰、深咳，1h送檢各因素和顯微鏡檢查結(jié)合細(xì)菌分離率來(lái)進(jìn)行。(2)痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)前涂片顯微鏡檢查的必要性醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)正確選擇痰標(biāo)本培養(yǎng)目的菌的方法，痰標(biāo)本的正確采集及時(shí)運(yùn)送是痰標(biāo)本質(zhì)量保證體系(或?qū)嶒?yàn)前質(zhì)控)的重要環(huán)節(jié)。合格痰標(biāo)本是取得正確檢驗(yàn)結(jié)果的前提。