張 苗

(黑龍江省醫(yī)院普外一科 150036)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的，是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的，全程的質(zhì)量管理是在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重終末質(zhì)量管理理論［1］。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及膽道內(nèi)置入支架已成為惡性梗阻性黃疸的常用姑息性治療方法［2］。通過(guò)護(hù)理措施的實(shí)施減少發(fā)生并發(fā)癥，使患者生存期延長(zhǎng)，提高患者生活質(zhì)量具有顯著意義。我科自2012年1～12月對(duì)125例膽結(jié)石患者實(shí)施膽道引流術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥20例(16%)，現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)的方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1～12月我科收治膽結(jié)石患者共125例，男88例，女37例，年齡30～87歲，平均年齡在66歲。在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，給予引流管留置。其中發(fā)生并發(fā)癥的有20例，其中膽道感染10，膽道出血10例。

1.2 方法 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)適應(yīng)癥的了解，術(shù)前做好各項(xiàng)檢查，在術(shù)后觀察中了解出現(xiàn)以上并發(fā)癥的原因，在護(hù)理操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌，動(dòng)作輕柔。密切觀察患者生命體征，腹部情況，意識(shí)，術(shù)區(qū)引流管的放置，引流液的性質(zhì)，顏色，記錄24h引流量，規(guī)范護(hù)理記錄。選取典型案例組織護(hù)士進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，根據(jù)患者病情提出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃，并有效實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

2 構(gòu)建依據(jù)

2.1 以?shī)W馬哈系統(tǒng)為代表的理論依據(jù) 該模式以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架，奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，它由問(wèn)題分類系統(tǒng)，干預(yù)系統(tǒng)，和效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)3個(gè)部分組成。

2.2 護(hù)理分類干預(yù)并發(fā)癥 內(nèi)源性外源性引起的并發(fā)癥:膽道感染，膽道出血等。

2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的具體實(shí)施

2.3.1 膽道感染 本組發(fā)生膽道感染10例。發(fā)生原因(1)手術(shù)導(dǎo)致Odiss括約肌被破壞，腸內(nèi)容物在腹壓增大的時(shí)候逆行引起膽道感染;(2)膽道造影操作時(shí)，使感染的膽汁經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝組織和血液循環(huán)，引起感染(3)膽道引流管因出血或堵塞原因進(jìn)行沖洗，使細(xì)菌進(jìn)入膽系而引起感染。護(hù)理干預(yù)的實(shí)施(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;(2)常規(guī)使用無(wú)菌引流瓶，對(duì)引出的膽汁進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng);(3)保持引流管的通暢，活動(dòng)及更換引流瓶時(shí)，用止血鉗加緊引流管防止引流液逆流，保持穿刺敷料清潔，干燥;(4)遵醫(yī)囑合理使用抗生素;(5)指導(dǎo)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，鼓勵(lì)患者食高蛋白，高維生素的食物;(6)對(duì)病程較長(zhǎng)的患者，在穿刺成功后，膽道造影劑注入時(shí)，速度不及過(guò)快;(7)膽汁粘稠的患者，常出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，應(yīng)考慮膽道感染，給予抗厭氧菌藥物進(jìn)行PTBD沖洗。

2.3.2 膽道出血 本組膽道出血發(fā)生10例，分析原因(1)在進(jìn)行操作時(shí)，器械與動(dòng)作導(dǎo)致膽管的損傷;(2)在進(jìn)行穿刺放置引流管過(guò)程中，器械由膽道內(nèi)穿透，導(dǎo)致肝損傷。護(hù)理干預(yù)的實(shí)施(1)術(shù)后使用監(jiān)護(hù)儀密切觀察患者生命體征，意識(shí)，有無(wú)腹膜刺激癥及術(shù)區(qū)穿刺處的滲血和引流管情況，并觀察引出液的顏色，性狀，量;(2)在操作穿刺放置引流管過(guò)程中膽道穿透，肝損傷出血，采用止血藥無(wú)效者，遵醫(yī)囑給予備血，配血，遵醫(yī)囑急查出凝血時(shí)，血小板。對(duì)膽管輕微損傷的患者且出血少，可不給予處理;(3)患者出血面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降，出現(xiàn)腹膜刺激癥應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

3 小結(jié)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及時(shí)完善和調(diào)整了經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)管理流程及護(hù)理干預(yù)措施，減少患者的并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。已持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為理論的管理框架，將經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)并發(fā)癥各階段作為一個(gè)系統(tǒng)，在工作中總結(jié)反饋，找出不足，繼續(xù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使并發(fā)癥降低，提高了護(hù)士對(duì)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)士在護(hù)理工作中主動(dòng)性，積極性，提升專科護(hù)理的內(nèi)涵。

［1］王輝娥.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床護(hù)理帶教中的運(yùn)用［J］.護(hù)理研究，2005，19(10C):2248.

［2］雷振武，郭應(yīng)興，何莉.經(jīng)皮膚穿刺膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸89例療效觀察［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，27(6):992-993.