李 俊，金 煒，龐洪波，費世早

高血壓腦出血所致顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)內(nèi)科常見的危急重癥，而安全、有效地監(jiān)測顱內(nèi)壓，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可有效的改善病情及預(yù)后。內(nèi)科傳統(tǒng)顱內(nèi)壓監(jiān)測多采取腰椎穿刺術(shù)，其操作相對簡單，但仍為有創(chuàng)性操作，且在嚴(yán)重高顱壓(顱內(nèi)壓大于350 mmH2O)時易誘發(fā)腦疝而被視為禁忌證［1］。本研究是應(yīng)用無創(chuàng)方式監(jiān)測顱內(nèi)壓，可避免上述情況，且為無創(chuàng)操作，直接得出顱內(nèi)壓結(jié)果，現(xiàn)對其臨床應(yīng)用效果進(jìn)行評價如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高血壓腦出血住院患者60 例，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有高血壓病史或發(fā)病時血壓升高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血;(2)CT 顯示血腫位于幕上，出血量≥30 mL;(3)均在高血壓腦出血6 h 以后給與甘露醇治療，每6～8 h 1 次;根據(jù)檢測數(shù)值用脫水劑，顱內(nèi)壓小于180 mmH2O 者不使用脫水劑;(4)肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)垂體瘤壓迫雙側(cè)視覺通路，或者視神經(jīng)損傷者;(2)嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮等明顯影響視力者;(3)存在意識障礙者;(4)存在代謝性酸中毒者。60 例患者隨機(jī)分為監(jiān)測組和對照組各30 例。監(jiān)測組男15 例(50.0%)，年齡56～80 歲，平均年齡(72.80 ±11.94)歲;出血量12～34 ml，平均(20.52 ±10.50)ml。對照組，男17 例(56.7%)，年齡16～52歲，平均年齡(28.70 ±11.74)歲;出血量15～32 ml，平均(20.63 ±9.11)ml。2 組患者年齡、性別、出血量相匹配，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 監(jiān)測組分別于第1、第3、第7、第14 天行顱內(nèi)壓監(jiān)測;并入院當(dāng)天及第14 天檢測血生化。采用NIP－210 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn))進(jìn)行閃光視覺誘發(fā)電位(fVEP)檢測;閃光眼罩對測試者發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)黃色激光刺激信號，經(jīng)視網(wǎng)膜光感受器轉(zhuǎn)換成電信號，檢測電極收集信號，經(jīng)傳感器處理后再通過計算機(jī)處理顯示為閃光視覺誘發(fā)電位特征曲線。包括:Pl、Nl、PZ、NZ、P3 和N3 等波，通過移動光標(biāo)標(biāo)定NZ 波波峰潛伏期，通過顱內(nèi)壓值與NZ 波波峰潛伏期的函數(shù)關(guān)系來確定顱內(nèi)壓值。采集信號時的參數(shù)設(shè)置:閃光刺激頻率1.0 Hz，閃光脈沖寬度1 ms，閃光疊加次數(shù)30 次。對照組未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 2組顱內(nèi)壓均值和腰穿顱內(nèi)壓值比較 隨著顱內(nèi)血腫的不同變化，顱內(nèi)壓值不斷改變，相應(yīng)的FVEP 結(jié)果也發(fā)生改變;第1、3、7 天顱內(nèi)壓均較正常對照組顱內(nèi)壓高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，第14 天2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。腦出血組4 次監(jiān)測值之間經(jīng)分析，顯示FVEP 值有統(tǒng)計學(xué)意(F=37.27，P＜0.05)。見表1。

表1 2 組不同時間點顱內(nèi)壓結(jié)果比較(mmH2O，±s)

表1 2 組不同時間點顱內(nèi)壓結(jié)果比較(mmH2O，±s)

注:與正常組比較，* P＜0.05。

時間左側(cè)顱內(nèi)壓右側(cè)顱內(nèi)壓平均顱內(nèi)壓第1 天:監(jiān)測組196.84±15.73194.43±14.27195.04±15.75對照組137.09±5.50138.81±5.09137.96±5.79第3 天:監(jiān)測組210.10±14.12206.48±13.94208.74±13.38*對照組135.26±5.32136.04±5.12135.38±5.22*第7 天:檢測組188.54±11.32187.86±11.05188.05±11.60對照組132.09±5.34135.77±5.23133.27±5.91第14 天:監(jiān)測組139.15±6.67137.68±6.51138.43±6.72對照組129.09±4.36133.42±5.03131.35±5.65

2.2 2組甘露醇總量及腎功能比較 未監(jiān)測組有2 例患者出現(xiàn)腎功能損害，肌酐、尿素氮均高于監(jiān)測組，但無統(tǒng)計學(xué)意義;未監(jiān)測組甘露醇用量明顯高于監(jiān)測組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組甘露醇總量及腎功能比較(±s)

表2 2 組甘露醇總量及腎功能比較(±s)

組別腎功能肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)甘露醇總量(ml)監(jiān)測組119.57 ±5.347.48 ±2.143520.31 ±750.91未監(jiān)測組126.82 ±9.729.35 ±3.284937.52 ±811.64

3 討論

隨著電生理技術(shù)的發(fā)展，目前可以從視覺傳導(dǎo)通路的不同水平記錄到不同的生物電反應(yīng)。FVEP 反映視網(wǎng)膜到枕皮層視通路的完整性，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時，神經(jīng)元及其纖維缺血缺氧、代謝障礙、神經(jīng)電信號傳導(dǎo)阻滯，F(xiàn)VEP 波峰潛伏期延長，從而可以了解顱內(nèi)壓的變化［2］。FVEP 與傳統(tǒng)的腰椎穿刺測顱內(nèi)壓以及有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有所不同，它是指由彌散的非模式的閃光刺激視網(wǎng)膜后所引起的大腦皮層(枕葉)的電位變化［3］。由于顱內(nèi)壓增高引起腦細(xì)胞的能量代謝障礙、電解質(zhì)紊亂等是引起腦電活動改變的主要生理基礎(chǔ)［4］。

HICH 患者容易出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高，為神經(jīng)內(nèi)科常見的危急重癥，顱內(nèi)壓增高可使患者出現(xiàn)頭痛及意識障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝形成，并在短時間內(nèi)危及生命。因此，治療HICH患者的策略主要是降低增高的顱內(nèi)壓。既往研究表明FVEP無創(chuàng)ICP 監(jiān)測與腦室內(nèi)壓力監(jiān)測一致性、相關(guān)性較好，可以準(zhǔn)確、無創(chuàng)地監(jiān)測ICP 值，在指導(dǎo)臨床治療ICP 增高有重要意義［5］。本研究是應(yīng)用無創(chuàng)方式監(jiān)測顱內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)腦出血第3天腦水腫達(dá)到高峰期，至第7 天腦水腫開始消退，至第14 天基本恢復(fù)至正常水平;表明FVEP 監(jiān)測顱內(nèi)壓變化有良好的線性關(guān)系，且操作簡便，能床旁監(jiān)測等，能及時、準(zhǔn)確地了解患者顱內(nèi)壓變化。

HICH 患者由于顱內(nèi)血腫及腦水腫等原因引起顱內(nèi)容物增加，最終導(dǎo)致ICP 升高。目前控制顱內(nèi)壓增高的藥物主要是脫水劑，其中最經(jīng)典的脫水劑是甘露醇，通過降低血液粘稠度以及升高血漿滲透壓從而控制腦脊液生成等機(jī)制降低顱內(nèi)壓［6］，但臨床上在使用其治療顱內(nèi)高壓時，多數(shù)醫(yī)師往往憑借臨床經(jīng)驗，缺少客觀指標(biāo)，至于甘露醇是否有效則無從判斷。至正常顱壓或低顱壓患者，甘露醇副作用更加不容忽視，可引起腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂等，而且反復(fù)多次使用甘露醇的患者腦水腫反而更加明顯，神經(jīng)功能恢復(fù)較差［7］。甘露醇可縮短FVEP N2 波的潛伏期，因此FVEP 能觀察到甘露醇使用之后顱內(nèi)壓的變化［8］。本組病例在測得顱內(nèi)壓小于180 mmH2O 以下時，不使用脫水劑;通過對顱內(nèi)壓的無創(chuàng)監(jiān)測，能夠準(zhǔn)確及時地了解腦組織受壓的情況，以便調(diào)整脫水劑的用法用量，甘露醇使用總量明顯相少于未監(jiān)測組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在臨床使用甘露醇過程中，尚存在一些副作用，如可以損害腎功能，在血腦屏障損害嚴(yán)重的患者中因甘露醇可通過受損的血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，從而使腦內(nèi)的滲透壓增高而不能使顱壓降低等，因此盲目大劑量使用甘露醇可能有害無益。因此美國心臟聯(lián)合會建議，甘露醇不作預(yù)防性應(yīng)用，急救時應(yīng)用時間小于5 d［9］。本次研究發(fā)現(xiàn)有對照組有2 例發(fā)生腎功能損害，但無腎衰竭發(fā)生，監(jiān)測組通過及時調(diào)整甘露用量或停用甘露醇，無1 例患者發(fā)生腎功能損害，2 組比較，對照組肌酐、尿素氮均輕度升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對于HICH患者，經(jīng)無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測儀動態(tài)監(jiān)測后使用脫水劑，能減少患者使用脫水劑的劑量，從而減少并發(fā)癥。

FVEP 可準(zhǔn)確、無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓并指導(dǎo)臨床治療，但容易受與腦代謝因素影響，如PaCO2、PaO2、pH 值、低血壓等，個體潛伏期變異性高［10］，但隨著研究工作的不斷深入，F(xiàn)VEP在臨床具有更廣泛的應(yīng)用前景。

［1］趙 穎，趙連東，陸敬民.腰池動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床療效分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(24):3734-3735.

［2］York D，Legan M，Benner S，et al.Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation［J］.Neurosurgery，1984，14(4):456-461.

［3］Zhao YL，Zhou JY，Zhu GH.Clinical experience with the noninvasive ICP monitoring system［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，95:351-355.

［4］么憲偉，陸兵勛，李艷麗，等.閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓的可行性及臨床應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)科雜志，2004，37(6):558-560.

［5］葉 珩，霍家聰，陳純波.閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可行性研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(14):1877-1879

［6］James HE.The effect of intravenous fluid replacement on the response to mannitol in experimental cerebral edema:an analysis of intracranial pressure，serum osmolality，serum electrolytes，and brain water content［J］.Acta Neurochir Suppl，2006，96:125-129.

［7］Fink ME.Osmotherapy for intracranial hypertension:mannitol versus hypertonic saline［J］.Continuum(Minneap Minn)，2012，18(3):640-654.

［8］周竹娟，鄭 健，趙士福，等.甘露醇干預(yù)對閃光視覺誘發(fā)電位影響的研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(38):2696-2699.

［9］Thomassen L，Brainin M，Demarin V，et al.Acute stroke treatment in Europe:a questionnaire-based survey on behalf of the EFNS Task Force on acute neurological stroke care［J］.Eur J Neurol，2003，10(3):199-204.

［10］Andersson L，Sjlund J，Nilsson J.Flash visual evoked potentials are unreliable as markers of ICP due to high variability in normal subjects［J］.Acta Neurochir(Wien)，2012，154(1):121-127.