胡 賽

（長沙市第四醫(yī)院急診科，湖南410006）

不同時(shí)機(jī)使用無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫的臨床分析

胡 賽

（長沙市第四醫(yī)院急診科，湖南410006）

目的探討在無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）治療急性心源性肺水腫的時(shí)機(jī)選擇。方法回顧性分析該院2012年9月至2013年8月收治的76例急性心源性肺水腫患者的臨床資料，其中35例患者入院時(shí)即行NIPPV治療作為早期組，41例患者首選使用常規(guī)抗心力衰竭治療12 h后療效欠佳而使用NIPPV治療作為晚期組。另有同為急診住院但未使用NIPPV治療的急性心源性肺水腫患者30例為對(duì)照組。觀察各組患者使用治療24 h前后臨床癥狀、體征、動(dòng)脈血?dú)饧癇型腦鈉肽的變化情況，比較各組治療療效和并發(fā)癥情況。結(jié)果早期組及晚期組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，且早期組總有效率及顯效率均高于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論NIPPV是治療急性心源性肺水腫的有效手段，常規(guī)治療早期聯(lián)用NIPPV較晚期使用療效更佳。

肺水腫； 急癥； 水腫，心源性； 正壓呼吸

急性心源性肺水腫是急診科常見的危重癥之一，常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，起病急，若未及時(shí)有效治療可迅速進(jìn)展為嚴(yán)重的循環(huán)呼吸衰竭，造成組織氧供嚴(yán)重障礙而危及生命。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，急性心源性肺水腫住院病死率12%，1年病死率高達(dá)30%[1]。除常規(guī)病因治療外，呼吸支持技術(shù)是治療急性肺水腫的最佳方法。根據(jù)呼吸技術(shù)建立途徑的不同，又可分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣，均有改善通氣和氧合的功能，臨床廣為應(yīng)用。由于能改善氧彌散，并減少肺水腫程度，近年來無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）在急性心源性肺水腫的治療上得到了較廣泛的認(rèn)可[2-3]，使其救治成功率明顯提高，《2010中國急性心衰診療指南》已將NIPPV作為急性左心力衰竭出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用常規(guī)治療無效后的補(bǔ)充措施。為進(jìn)一步研究NIPPV對(duì)急性心源性肺水腫的療效，回顧性分析了本院急診科監(jiān)護(hù)病房收治的76例急性心源性肺水腫患者，觀察并對(duì)比了上述患者在常規(guī)治療的不同時(shí)期使用NIPPV的療效情況。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 2012年9月至2013年8月本院急診科監(jiān)護(hù)病房收治的76例使用NIPPV治療的急性心源性肺水腫患者均為急診入院（治療組），另有同為急診住院但未使用NIPPV治療的患者30例（對(duì)照組）。而行NIPPV治療的患者中根據(jù)隨機(jī)原則又進(jìn)一步分為：早期NIPPV治療的35例患者為早期組，延遲NIPPV治療的41例患者為晚期組。106例急性心源性肺水腫患者中男65例，女41例；年齡46～89歲，平均（61.6± 9.7）歲；病因構(gòu)成：冠心病59例，高血壓性心臟病26例，瓣膜性心臟病6例，心肌病9例，心肌炎3例，甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病2例，酒精性心肌病1例。各組間性別、年齡、病因構(gòu)成情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者心功能按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)均為Ⅳ級(jí)；（2）有良好的自主呼吸；（3）未發(fā)生休克或不需要使用血管活性藥物升壓；（4）呼吸頻率（RR）＞24次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）＜94%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。排除和終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)神志障礙；（2）咳痰無力、嘔吐、頜面部疾病不能上面罩或人機(jī)不協(xié)調(diào)；（3）無創(chuàng)通氣治療1～2 h病情持續(xù)惡化；（4）治療期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常均終止無創(chuàng)通氣，改氣管內(nèi)插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 106例患者入科后常規(guī)抗心力衰竭治療，吸氧5～10 L/min，鎮(zhèn)靜、利尿，根據(jù)情況使用血管擴(kuò)張藥、強(qiáng)心、抗心律失常治療，并行病因治療，同時(shí)維持水、電解質(zhì)平衡和對(duì)癥支持處理。早期NIPPV治療組患者在常規(guī)治療的同時(shí)（入院完成基本評(píng)估后）使用NIPPV，晚期NIPPV治療組患者則在上述治療12 h后仍提示呼吸衰竭再使用NIPPV，對(duì)照組患者則在治療全程中拒絕使用NIPPV或使用時(shí)不合作。所有NIPPV治療均采用瑞思邁經(jīng)典型無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用S/T模式無創(chuàng)通氣，后備通氣頻率10～12次/分，吸入氧濃度（FiO2）35%～50%。常規(guī)以呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、呼吸道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）2 cm H2O開始，每隔15 min增加2～4 cm H2O的壓力，并根據(jù)臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行調(diào)整，直至SpO2＞94%，呼吸平穩(wěn)，RR 12～20次/分，心率小于100次/分時(shí)，可以考慮開始降低通氣壓力，IPAP和EPAP分別降到6 cm H2O和2 cm H2O時(shí)可停機(jī)觀察。治療期間間斷給予霧化吸入解除氣道痙攣、濕化氣道，振動(dòng)吸痰等治療措施，出現(xiàn)腹脹者改面罩為鼻罩通氣。記錄無創(chuàng)通氣前及治療24 h后患者癥狀、心率、RR、肺部哮鳴音及濕啰音情況、動(dòng)脈血?dú)庵?、血漿B型腦鈉肽（免疫發(fā)光法）等數(shù)據(jù)。

1.2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：癥狀及肺部哮鳴音、濕啰音均明顯改善或消失，心率、RR及PaO2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）恢復(fù)正常，血漿B型腦鈉肽值降至400 pg/mL以下。（2）有效：癥狀減輕，肺部哮鳴音、濕啰音較治療前減少至少1/2肺野，PaO2、SaO2明顯好轉(zhuǎn)，血漿B型腦鈉肽值較前下降大于50%。（3）無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療療效比較 治療組患者總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組中，早期組總有效率、顯效率均高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 各組治療療效比較[n（%）]

2.2 治療組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 治療組患者未見嚴(yán)重并發(fā)癥，其中出現(xiàn)鼻、面部疼痛11例，經(jīng)調(diào)整面、鼻罩松緊度后均能耐受，出現(xiàn)胃脹氣5例，予以更換面罩為鼻罩后癥狀均減輕。

3 討 論

急性心源性肺水腫是心血管疾病患者死亡的重要原因之一，因肺泡水腫造成肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，使通氣和氧合指數(shù)同時(shí)下降，并伴隨著患者呼吸做功明顯增加，耗氧明顯增加，氧供需失衡進(jìn)一步加重，因而機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致心搏驟停或多器官功能衰竭致死。已經(jīng)有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證明，無創(chuàng)機(jī)械通氣后左心室舒張末期容積變小，也即該項(xiàng)治療可降低心臟前負(fù)荷[4-5]。另外，無創(chuàng)機(jī)械通氣也能降低后負(fù)荷[6]，其機(jī)制與無創(chuàng)機(jī)械通氣降低胸腔內(nèi)壓，從而降低心臟左心室跨壁壓（左心室跨壁壓=左心室收縮壓-心臟周圍壓）有關(guān)，左心室跨壁壓下降使得血壓降低，心肌氧耗減少，心肌做功增加，從而心輸出量增加，心功能改善。同時(shí)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)氣道內(nèi)正壓應(yīng)用于前負(fù)荷過高的心臟（肺毛細(xì)血管楔嵌壓大于12 mm Hg），使心輸出量增加，肺毛細(xì)血管楔嵌壓下降，因此能有效減輕肺水腫[7]。但對(duì)于肺毛細(xì)血管楔嵌壓不高的患者，心輸出量反而是下降的。此外有研究表明，無創(chuàng)機(jī)械通氣可以緩解肺淤血，減輕肺間質(zhì)和肺泡的滲出，改善通氣血流比，有利于氣體交換，從而提高PaO2和SaO2，使得呼吸肌做功減少，降低機(jī)體氧耗[8]。并且當(dāng)嚴(yán)重的低氧血癥和（或）高碳酸血癥導(dǎo)致酸中毒時(shí)，腎臟血管收縮，腎灌注減少，利尿劑不能很好發(fā)揮作用，無創(chuàng)機(jī)械通氣可改善缺氧，使二氧化碳排出，pH值升高后，患者的尿量增加，血壓下降，心率減慢，癥狀好轉(zhuǎn)。

總之，NIPPV在改善呼吸困難和氧合的同時(shí)也能改善心功能，目前柯顏基等[5]研究結(jié)論一致認(rèn)為其機(jī)制主要通過以下兩大方面：（1）通過胸內(nèi)正壓作用于心室壁，抵消了左心室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感興奮性、降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷；（2）胸腔內(nèi)壓升高，減少了體循環(huán)的回心血量，減輕了左心的前負(fù)荷。由于NIPPV的正壓通氣作用，有助于增加肺通氣量并減輕肺泡水腫，能同時(shí)使急性心源性肺水腫患者的通氣和氧合功能改善，所以有助于急性心力衰竭患者的癥狀治療，且由于其無需建立人工氣道，患者依從性相對(duì)經(jīng)氣管插管或切開的有創(chuàng)機(jī)械通氣要好。因此，2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[9]已明確NIPPV適應(yīng)證之一為心源性肺水腫。有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析均證實(shí)了NIPPV能改善心源性肺水腫患者的臨床癥狀和心功能，并降低氣管插管率和病死率。但是部分患者由于對(duì)機(jī)械通氣的心理畏懼，仍缺乏配合，或醫(yī)務(wù)人員并未將該項(xiàng)技術(shù)作為急性心力衰竭治療的關(guān)鍵手段，因而為將該項(xiàng)治療作為急診處置的首選，一直到患者癥狀遲遲不能改善時(shí)方才采用NIPPV，其效果雖能立竿見影，但如能及早采取，患者則可省去更多痛苦，醫(yī)務(wù)人員也能減少許多麻煩[10]。而關(guān)于及時(shí)與延遲使用該項(xiàng)技術(shù)對(duì)患者病情的影響，目前暫缺乏明確的推薦和建議，本研究則從一些臨床常用指標(biāo)的層面進(jìn)行了對(duì)比研究。

本研究中回顧性病例對(duì)照顯示，急性心源性肺水腫在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，使用NIPPV治療的患者有效率較對(duì)照組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而早期使用NIPPV可更有效地緩解臨床癥狀、改善氧合，總有效率及顯效率均優(yōu)于延遲應(yīng)用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。NIPPV操作簡(jiǎn)便，易于觀察，在使用前向患者詳細(xì)解釋，有利于取得患者配合。本研究中76例NIPPV治療患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，其中出現(xiàn)鼻-面部疼痛11例，經(jīng)調(diào)整面-鼻罩松緊度后均能耐受，出現(xiàn)胃脹氣5例，予以更換面罩為鼻罩后癥狀均減輕。

綜上所述，急性心源性肺水腫患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合應(yīng)用NIPPV治療可更有效改善患者的臨床癥狀和低氧血癥，能防止病情惡化，避免氣管插管，并且安全、簡(jiǎn)便。為了讓患者及早依從該項(xiàng)治療，心理護(hù)理和親身示范往往不可缺少，作者建議在急性心源性肺水腫患者的急診處理中，如無禁忌證，NIPPV可作為與使用血管擴(kuò)張藥、利尿、強(qiáng)心等經(jīng)典治療同等地位的初始治療方案加以推廣。但需注意做好與患者的溝通和解釋工作，最大限度地取得患者的配合，以保障該項(xiàng)治療的及早實(shí)施。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.022

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：1009-5519（2015）08-1182-03

2014-11-02）

胡賽（1982-），男，湖南長沙人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事急診和危重病臨床工作；E-mail：20632532@qq.com。