王 瑾，陳 瓊

（巴南區(qū)人民醫(yī)院婦兒醫(yī)院婦科，重慶401320）

基層醫(yī)院開展婦科腹腔鏡手術(shù)可行性分析

王 瑾，陳 瓊

（巴南區(qū)人民醫(yī)院婦兒醫(yī)院婦科，重慶401320）

目的探討基層醫(yī)院開展婦科腹腔鏡手術(shù)的療效和安全性。方法回顧性分析該院2007年6月至2011年5月婦科手術(shù)993例患者的臨床資料，其中腹腔鏡手術(shù)511例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)482例。從疾病類型、手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)效果、安全性等方面進行分析比較。結(jié)果511例腹腔鏡手術(shù)患者中順利完成手術(shù)494例（96.67%），中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)17例（3.33%），發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥10例（1.96%）。482例傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥12例（2.49%）。腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有更好的療效和優(yōu)勢，減輕了患者痛苦，節(jié)約了醫(yī)院資源，具有較好的可行性，可以在有條件的基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

腹腔鏡檢查； 婦科外科手術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥； 基層醫(yī)院

隨著手術(shù)水平的提高及醫(yī)療器械的改善，婦科腹腔鏡的應(yīng)用從最初20世紀(jì)60～70年代的診斷性腹腔鏡逐步拓展到治療性腹腔鏡，疾病種類包括子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫等婦科良性疾病。近20年來，腹腔鏡的應(yīng)用范圍進一步延伸至盆腔重建及早期婦科惡性腫瘤的手術(shù)。目前，腹腔鏡以其獨特的優(yōu)勢被醫(yī)生和患者廣泛接受，在婦科領(lǐng)域顯示出良好的應(yīng)用前景。本院（二級甲等）于1997年開展婦科腹腔鏡手術(shù)，在10余年的探索中，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，手術(shù)量逐年增加。迄今，本院絕大多數(shù)婦科腹部手術(shù)均通過或首選腹腔鏡完成。現(xiàn)將2007年6月至2011年5月婦科手術(shù)993例（腹腔鏡手術(shù)方式511例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式482例）患者的臨床資料從疾病類型、手術(shù)指征、手術(shù)方式等進行回顧性分析比較，旨在探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本院婦科行手術(shù)治療的患者993例（排除只能開腹手術(shù)和再次手術(shù)的患者，手術(shù)方式由患方選擇），其中腹腔鏡手術(shù) 511例（51.46%），患者平均年齡（34.43±14.21）歲；傳統(tǒng)開腹手術(shù)482例（48.54%），患者平均年齡（38.31±16.13）歲。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的篩查標(biāo)準(zhǔn)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)嚴(yán)格，故行傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者的平均年齡大于腹腔鏡手術(shù)患者，但二者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2種術(shù)式患者的婚育狀況、受教育程度及職業(yè)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～3。

表1 2種手術(shù)方式患者婚育狀況比較[n（%）]

表2 2種手術(shù)方式患者受教育程度比較[n（%）]

表3 2種手術(shù)方式患者從事職業(yè)情況比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用靜脈復(fù)合麻醉（傳統(tǒng)開腹手術(shù)可選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉），術(shù)前30 min至2 h預(yù)防性使用抗生素1次。手術(shù)方式根據(jù)疾病類型而異，手術(shù)步驟按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)規(guī)范進行：（1）子宮切除術(shù)，包括全子宮切除術(shù)（可同時包括雙附件切除術(shù)）、次全子宮切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)、畸形子宮切除術(shù)等；（2）廣泛子宮切除、雙附件切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）肌瘤剝除術(shù)；（4）輸卵管切除術(shù)；（5）輸卵管切開取胚術(shù)；（6）卵巢囊腫或腫瘤剝除術(shù)；（7）輸卵管卵巢周圍囊腫剝除術(shù)及輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)或輸卵管造口術(shù)；（8）異位節(jié)育環(huán)取出術(shù)。以上各類型手術(shù)根據(jù)術(shù)中情況均可聯(lián)合盆腔粘連分離術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用二聯(lián)抗生素；根據(jù)手術(shù)類型及術(shù)后體溫、血常規(guī)變化、術(shù)中情況的差異，平均使用抗生素時間及術(shù)后平均肛門排氣時間均不同。手術(shù)順利者于術(shù)后6 h開始進流質(zhì)飲食，術(shù)中粘連較重者術(shù)后24～48 h開始進食。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥主要為臟器損傷（其中包括直腸損傷、膀胱損傷、陰道穹隆損傷）、術(shù)后大出血（包括陰道殘端出血）、切口感染、皮下氣腫、手術(shù)標(biāo)本遺漏腹腔、急性角膜炎等。

1.2.4 術(shù)后監(jiān)測 患者返回病房后常規(guī)持續(xù)低流量吸氧，行心電及血氧飽和度監(jiān)測。糖尿病患者監(jiān)測指血糖。注意控制靜脈滴注速度平穩(wěn)，避免短時間大量輸入液體引起心臟負(fù)荷過重等循環(huán)意外，必要時采用輸液泵。肺部疾病患者常規(guī)給予藥物化痰治療，并拍背輔助患者排痰。按摩下肢，鼓勵患者早期下床活動，避免深靜脈血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用2個獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2種手術(shù)方式患者疾病類型分布 見表4。

2.2 手術(shù)類型及適應(yīng)證 2種手術(shù)類型均包括：（1）子宮切除術(shù)460例，其全子宮切除術(shù)225例（同時行雙附件切除術(shù)89例），次全子宮切除術(shù)155例（同時行附件囊腫剝除術(shù)27例），筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)80例；（2）輸卵管切除術(shù)，84例 （同時行子宮肌瘤剝除術(shù)9例）。993例患者中有1～2次手術(shù)史108例（異位妊娠手術(shù)27例，闌尾切除術(shù)32例，剖宮產(chǎn)49例）。見圖1。

482例傳統(tǒng)開腹手術(shù)均順利完成，511例腹腔鏡手術(shù)中，17例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例因子宮畸形，解剖關(guān)系變異，切除畸形子宮；10例因臟器嚴(yán)重粘連，為避免損傷轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；6例卵巢包塊術(shù)中病檢為惡性，中轉(zhuǎn)開腹改行卵巢癌根治術(shù)。術(shù)后標(biāo)本行病理檢查，切緣均陰性，達(dá)到根治要求。

圖1 手術(shù)類型分布

2.3 2種手術(shù)方式手術(shù)相關(guān)參數(shù)及患者術(shù)后情況比較 腹腔鏡手術(shù)511例患者中發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥10例（1.96%），其中直腸損傷1例，膀胱損傷1例，陰道穹隆損傷1例，陰道殘端出血1例，術(shù)后大出血1例，皮下氣腫1例，腹壁下動脈損傷1例，大網(wǎng)膜血腫1例，手術(shù)標(biāo)本遺漏腹腔1例，急性角膜炎1例。傳統(tǒng)開腹手術(shù)482例患者中發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥12例（2.49%），其中膀胱損傷2例，輸尿管損傷1例，腹部切口愈合不良4例，急性角膜炎5例。2種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡手術(shù)時間短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，術(shù)后平均抗生素使用時間、下床活動時間和住院時間均短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 2種手術(shù)方式患者疾病類型分布[n（%）]

表5 2種手術(shù)方式手術(shù)相關(guān)參數(shù)及患者術(shù)后情況比較

3 討 論

3.1 微創(chuàng)外科 作為概念，微創(chuàng)外科于20世紀(jì)80年代提出，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢[1]。腹腔鏡手術(shù)多種止血方法的可選擇性[2]，痛苦輕，恢復(fù)快，對神經(jīng)、消化及免疫系統(tǒng)影響小，住院時間縮短，床位周轉(zhuǎn)率加快[3]，醫(yī)療費用節(jié)省等優(yōu)點，已被醫(yī)生和患者廣泛接受。本科于2007年6月開展腹腔鏡手術(shù)，年均腹腔鏡手術(shù)率由最初的9.25%上升到目前的79.40%。本研究結(jié)果顯示，2種手術(shù)方式在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間等方面都存在顯著差異，腹腔鏡手術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)?？梢酝葡?，隨著腹腔鏡技術(shù)和儀器、設(shè)備的更新及發(fā)展，醫(yī)生知識不斷更新，經(jīng)驗、技巧不斷積累及患者對微創(chuàng)治療的擴大需求，腹腔鏡手術(shù)率將繼續(xù)呈現(xiàn)不斷增高態(tài)勢[4]。

3.2 婦科腹腔鏡手術(shù)優(yōu)越性 腹腔鏡兼有診斷和治療雙重作用，在慎重選擇手術(shù)適應(yīng)證及治療方案的情況下，可以充分發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢，其既可以代替大部分經(jīng)腹的剖腹探查等手術(shù)，又可在診斷的同時明確病變部位和性質(zhì)。目前，腹腔鏡手術(shù)已成為異位妊娠首選治療方法之一，具有很高的臨床應(yīng)用價值。相關(guān)臨床研究證明，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者進行腹腔鏡下恢復(fù)扭轉(zhuǎn)蒂后保守手術(shù)具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢[5-6]，其在腹腔鏡下的治療應(yīng)該根據(jù)腫瘤的扭轉(zhuǎn)時間和有無壞死組織等情況而定。若扭轉(zhuǎn)時間較短，只是單純的囊腫并無組織壞死，可行卵巢腫瘤剔除術(shù)，在鏡下對囊腫進行剝離；若腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)時間較長，組織明顯壞死，則應(yīng)行附件切除術(shù)[7]。本組患者卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)79例[15.46%（79/ 511）]，其中22例有明顯的組織壞死，行附件切除術(shù)，其余患者對囊腫進行剝離。

腹腔鏡子宮切除及肌瘤剜除術(shù)是目前最有挑戰(zhàn)性的婦科腹腔鏡手術(shù)之一，已成為最具有代表性和最能反映腹腔鏡水平的腹腔鏡技術(shù)，其開展對于廣大基層醫(yī)院婦科手術(shù)領(lǐng)域具有代表性意義[8]。全子宮切除、經(jīng)陰道取出子宮在腹腔鏡下縫合陰道殘端優(yōu)于經(jīng)陰道縫合，暴露好，對合好，避免術(shù)后陰道殘端肉芽和縫線反應(yīng)等。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)對青年婦女、宮頸有炎癥者可切除宮頸移行帶和宮頸管黏膜，某種意義上達(dá)到了全子宮切除的目的，減少了術(shù)后宮頸殘端癌的發(fā)生，手術(shù)不切斷子宮骶、主韌帶，保留了宮頸管鞘，保留了盆底的完整性[9]。次全子宮切除、子宮肌瘤剜除，用肌瘤鉆咬取切除物，在腹腔鏡下關(guān)閉后腹膜，完全能達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果。

3.3 婦科手術(shù)最常見并發(fā)癥 腹腔鏡檢查及手術(shù)治療雖然相對比較安全，但仍有不足。疼痛是不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，若采用減低氣腹內(nèi)壓，可明顯減輕術(shù)后疼痛。對于穿刺套管刺破臍靜脈、腹壁大血管導(dǎo)致大量出血的患者，術(shù)前采用高頻超聲和多普勒超聲探測穿刺點處的腹壁，可以避免較大管徑血管的損傷。但這要求更為專業(yè)的輔助器械，對于廣大基層醫(yī)院尚需大力發(fā)展；這同時又增加了手術(shù)風(fēng)險，難以達(dá)到最優(yōu)的經(jīng)濟、社會效益。據(jù)報道，婦科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.36%～3.10%[10]。本研究中511例腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥10例（1.96%），其中直腸損傷、膀胱損傷、陰道穹隆損傷、陰道殘端出血、術(shù)后大出血（系異位妊娠切除輸卵管后電凝不全）、皮下氣腫、腹壁下動脈損傷、大網(wǎng)膜血腫、急性角膜炎各1例，這9例患者經(jīng)積極治療已痊愈出院，而事故原因多為低年資醫(yī)生操作，缺乏足夠經(jīng)驗，這向廣大基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者提出了警示和更高的要求。而出血、損傷等并發(fā)癥的處理較棘手，規(guī)避潛在的醫(yī)療糾紛，也在一定程度上限制了腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的發(fā)展與推廣。另一方面，若切除的標(biāo)本超過2個以上，且未及時取出或囊入腸間隙，則可能導(dǎo)致標(biāo)本不易找尋而丟失（本研究中發(fā)生標(biāo)本遺漏1例），這也是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，不容忽視。

3.4 降低婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的措施 （1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡手術(shù)時，凡需要切除的每個臟器或病灶都要具備明確的手術(shù)指征，保障疾病得到安全、有效的處理，不能因病種的擴大而無限擴大手術(shù)適應(yīng)證；要根據(jù)患者具體情況如子宮及附件活動度、既往手術(shù)次數(shù)、盆腔腹壁切口瘢痕情況選擇不同的手術(shù)方式，如果為了微創(chuàng)而一味追求使用腹腔鏡，反而使手術(shù)變?yōu)橹貏?chuàng)。同時，若腹腔鏡手術(shù)有困難，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，避免損傷[11-12]。本組有10例粘連較重者中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，1例損傷直腸，1例及時中轉(zhuǎn)開腹術(shù)避免了損傷。據(jù)報道，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率為2.60%～11.10%[13]，本研究中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)17例，占3.33%。在術(shù)前醫(yī)患溝通中，必須告知術(shù)中有可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免醫(yī)療糾紛。（2）充分的術(shù)前準(zhǔn)備，婦科手術(shù)大多屬于Ⅱ類手術(shù)，隨著術(shù)式逐漸復(fù)雜，手術(shù)時間延長，增加了污染概率，容易造成盆、腹腔感染等并發(fā)癥[14]。本研究術(shù)前常規(guī)進行腸道準(zhǔn)備，聯(lián)合子宮切除的患者同時行陰道準(zhǔn)備，減少了感染的可能，而且增加了腹腔鏡的操作空間。（3）相關(guān)學(xué)科協(xié)同合作：據(jù)患者病情和術(shù)中探查情況請?？漆t(yī)生會診，決定是否行聯(lián)合手術(shù)，?？魄闆r由專科醫(yī)生處理[15]。（4）穿刺部位選擇應(yīng)以最利于完成疾病的操作為主，充分利用操作孔與觀察孔可以互換的特點，盡量不增加穿刺孔[16]。根據(jù)術(shù)中需要，隨時調(diào)整患者體位，以利于病灶的充分顯露。（5）腹腔鏡手術(shù)常需轉(zhuǎn)換體位，使?jié)B液、滲血積存于膈下、肝腎隱窩和髂窩及直腸子宮陷凹，應(yīng)先吸凈后再沖洗，必要時在腹、盆腔的最低位放置引流管，避免術(shù)后腹腔感染與積液。

總之，腹腔鏡輔助婦科疾病的治療較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)點，嚴(yán)格掌控腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵之一，可確?；颊叩陌踩?，提高療效。腹腔鏡具有近期創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可行性強等優(yōu)點，可在有條件的基層醫(yī)院普及推廣應(yīng)用。

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Feasibility of gynecological laparoscopic surgery in primary hospitals

Wang Jin，Chen Qiong
（Department of Gynecology，Women and Children Hospital of Banan People′s Hospital，Chongqing 401320，China）

ObjectiveA retrospective analysis is conducted regarding effect and safety of gynecological laparoscopic surgery in grass-roots hospitals.MethodsA total of 993 cases were underwent gynecological surgery from June 2007 to May 2011 in this hospital，including 511 cases with laparoscopic approach and 482 with traditional surgery.The indicators including disease types，surgical indications，surgical procedures，surgical efficacy and surgical safety were retrospectively analyzed and compared.ResultsAmong 511 cases，494 cases were completed successfully in the laparoscopic surgery，accounting for 96.67%，17 cases transferred to laparotomy，accounting for 3.33%，10 cases showed significant complications，accounting for 1.96%. By contrast，among the 482 cases with the traditional surgical approach，12 cases showed significant complications，accounting for 2.49%.The operation time，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay by laparoscopic approach were superior to those of the traditional operation with statistically significant difference（P＜0.05），while the incidence of surgical complications after the operation show no significant difference（P＞0.05）.ConclusionThe laparoscopic surgery is more better than traditional operation in effect and advantages，alleviating the suffering of patients and saving hospital resources，which is more feasible and could be promoted in conditional grass-roots hospitals widely.

Laparoscopy； Gynecologic surgical procedures； Postoperative complications； Primary hospital

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.010

：A

：1009-5519（2015）08-1148-03

2014-11-14）

王瑾（1984-），女，河南平頂山人，碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：wmjing16688@126.com。

陳瓊（E-mail：cq13883822245@163.com）。