醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋面廣、流程復(fù)雜，涵蓋醫(yī)院消毒衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染發(fā)生高危因素及干預(yù)、感染病例監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及抗菌藥物合理應(yīng)用分析等多方面內(nèi)容，需要統(tǒng)計(jì)分析大量數(shù)據(jù)[1]，是一個(gè)跨學(xué)科、跨專業(yè)的難題。

隨著醫(yī)學(xué)數(shù)字化建設(shè)的不斷推進(jìn)，充分利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息資源，建立信息化的醫(yī)院感染監(jiān)控方法，依托良好的醫(yī)院信息化集成平臺(tái),建立集醫(yī)院感染信息網(wǎng)上直報(bào)、抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理、病原菌及藥敏信息監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染管理信息反饋功能為一體的醫(yī)院感染控制管理信息系統(tǒng)[2]，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量、監(jiān)控水平和工作效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)控的信息化管理已成為數(shù)字化醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)[3]。

1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀及面臨的問(wèn)題

1.1 醫(yī)院感染暴發(fā)很難早期發(fā)現(xiàn)

感染病例自動(dòng)化識(shí)別程度低，一般還需要進(jìn)行手工操作和現(xiàn)場(chǎng)判定，未實(shí)現(xiàn)感染病例的自動(dòng)監(jiān)測(cè)、分析與實(shí)時(shí)預(yù)警，通常患者出院后才確診醫(yī)院感染，對(duì)臨床的感染控制幫助小。要控制院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，就必須在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的日常管理過(guò)程中注意實(shí)時(shí)性，引入預(yù)警機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭，快速做出反應(yīng)。

1.2 數(shù)據(jù)采集量大、分析統(tǒng)計(jì)困難

醫(yī)院感染管理內(nèi)容復(fù)雜，需要統(tǒng)計(jì)和分析大量數(shù)據(jù)。尤其是對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的分析和評(píng)價(jià)以及多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，涉及因素非常復(fù)雜，人工分析很難達(dá)到預(yù)期效果，是目前醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時(shí)，確定感染還需人工提供篩選條件，受醫(yī)院感染管理專職人員(以下簡(jiǎn)稱“院感專職人員”)知識(shí)結(jié)構(gòu)、層次等多方面影響。

1.3 信息采集滯后

院內(nèi)感染信息的采集往往依靠各科室醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話等形式逐級(jí)上報(bào)到院感科。院感專職人員再根據(jù)收集的信息進(jìn)行分析整理，且反饋指導(dǎo)臨床科室不夠及時(shí)，院感管理人員難以主動(dòng)獲取相關(guān)的檢驗(yàn)和醫(yī)技等信息，管理決策效率低、準(zhǔn)確度差。

2 醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及主要功能

“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”采用PDCA理念設(shè)計(jì)，通過(guò)“Plan”制定計(jì)劃，了解危險(xiǎn)因素全況，針對(duì)性地制訂計(jì)劃，防止感染；“Do”控制執(zhí)行，對(duì)感染預(yù)警指標(biāo)及時(shí)采取控制措施，防止感染發(fā)生、惡化；“Check”持續(xù)督查，不斷監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修正計(jì)劃；“Action”改進(jìn)處理，針對(duì)修正計(jì)劃不斷實(shí)施控制措施，促進(jìn)管理工作，有效降低感染率，循環(huán)進(jìn)行PDCA。該系統(tǒng)的主要功能模塊包括醫(yī)院感染預(yù)警、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與報(bào)告、抗菌藥物使用監(jiān)控、外科手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生管理等模塊。

醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)與醫(yī)院現(xiàn)有的HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))、LIS(檢驗(yàn)信息系統(tǒng))、RIS(放射科信息管理系統(tǒng))、EMR(電子病歷)、AIS(手術(shù)麻醉信息系統(tǒng))等系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息交接，抓取與院感相關(guān)的信息，設(shè)立院感數(shù)據(jù)庫(kù)，效率高，存儲(chǔ)能力強(qiáng)，安全精確，保證了預(yù)警提示的可靠和安全，構(gòu)成一個(gè)完整的醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這是一套對(duì)全院感染進(jìn)行全方位、實(shí)時(shí)監(jiān)控的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，大大提高了醫(yī)院感染管理的工作效率，有效控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

自動(dòng)或自定義生成與院感相關(guān)的數(shù)據(jù)報(bào)表，開(kāi)展多項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)感染病例實(shí)施干預(yù)指導(dǎo)。軟件數(shù)據(jù)接口規(guī)范、兼容性和擴(kuò)展性高，系統(tǒng)不會(huì)對(duì)醫(yī)院正在運(yùn)行的其他系統(tǒng)造成不良影響。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)防，及時(shí)收集院內(nèi)感染信息，以最快的速度做出感染控制管理決策，將院內(nèi)感染的暴發(fā)和流行扼殺在萌芽中。

2.1 醫(yī)院感染預(yù)警模塊

醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)將與醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、RIS、EMR、AIS等系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息交接，具有醫(yī)院感染病例篩選、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、干預(yù)、查詢和統(tǒng)計(jì)等多項(xiàng)功能。而且具有感染、暴發(fā)、耐藥菌、抗菌藥物、發(fā)熱、留置導(dǎo)管等自動(dòng)預(yù)警功能。根據(jù)住院患者臨床體征、血、尿、便等常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果、微生物學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及抗菌藥物使用等感染相關(guān)信息，建立醫(yī)院感染預(yù)警指標(biāo)。系統(tǒng)每天采集住院患者的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，院內(nèi)感染病例根據(jù)疑似程度可自動(dòng)預(yù)警，以百分比顯示確認(rèn)感染病例，疑似感染病例、排除感染病例。疑似感染病例再由院專職人員直接確認(rèn)。醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警報(bào)告系統(tǒng)如圖1所示。

圖1醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警報(bào)告

2.2 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與報(bào)告模塊

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院微生物室系統(tǒng)對(duì)接，甚至與專門(mén)的醫(yī)院感染科微生物室系統(tǒng)對(duì)接，設(shè)定多重耐藥菌監(jiān)測(cè)范圍。系統(tǒng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)信息進(jìn)行采集，對(duì)每日新檢出的多重耐藥菌病例進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警。

專職人員每日確認(rèn)預(yù)警感染病例時(shí)，對(duì)新檢出的多重耐藥菌感染或定植病例，可鏈接干預(yù)專家?guī)?，選擇相應(yīng)的耐藥菌防控SOP方案，實(shí)時(shí)推送到該患者主管醫(yī)生的工作站[4]。專職人員還可隨時(shí)監(jiān)控多重耐藥菌的分布，打印患者詳細(xì)的感染信息，到臨床科室開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，督導(dǎo)落實(shí)隔離、消毒、手衛(wèi)生等耐藥菌防控措施。

系統(tǒng)可實(shí)時(shí)靈敏預(yù)警病區(qū)多重耐藥菌聚集出現(xiàn)[5]。專職人員處理暴發(fā)預(yù)警時(shí)，可根據(jù)系統(tǒng)提供的感染信息初步判斷耐藥菌聚集出現(xiàn)或存在可疑交叉?zhèn)鞑セ虮┌l(fā)流行，迅速下臨床科室督導(dǎo)，啟動(dòng)耐藥菌防控措施或暴發(fā)流行控制方案，并開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣等工作，尋找感染傳播的危險(xiǎn)因素，提出控制感染和持續(xù)改進(jìn)的措施，快速控制耐藥菌蔓延。

以數(shù)據(jù)為導(dǎo)航，能夠通過(guò)不同的檢索條件，快捷而準(zhǔn)確地查詢?nèi)耗退幘腥痉植夹畔⒑土餍汹厔?shì)，導(dǎo)出任意時(shí)間段、細(xì)菌、科室耐藥菌藥敏情況變化趨勢(shì)，以強(qiáng)化科室對(duì)耐藥菌防控工作和指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇。

2.3 抗菌藥物使用監(jiān)控模塊

應(yīng)用抗菌藥物使用監(jiān)控系統(tǒng)，定期監(jiān)控全院各科室抗菌藥物使用率情況；按照預(yù)防、治療及預(yù)防+治療用藥，分類統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用目的，進(jìn)行抗菌藥物分級(jí)管理、合理使用的預(yù)警；對(duì)Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用的種類和用藥的時(shí)間、劑量及未送細(xì)菌培養(yǎng)等多個(gè)項(xiàng)目的自動(dòng)預(yù)警功能。

2.4 外科手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)

醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)與HIS、CIS、LIS等系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)采集全院所有手術(shù)病歷，并按科室、醫(yī)生、手術(shù)等分別統(tǒng)計(jì)出相應(yīng)的報(bào)表。通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)外科手術(shù)切口感染情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；按手術(shù)切口類型、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、手術(shù)部位統(tǒng)計(jì)各科室感染例次、感染率等信息。

2.5 手衛(wèi)生管理模塊

手衛(wèi)生是防止院內(nèi)感染的最主要手段，但醫(yī)護(hù)人員往往重視不夠，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者遵從洗手指導(dǎo)、及時(shí)洗手的宣傳教育仍然需要加強(qiáng)。

手衛(wèi)生管理系統(tǒng)旨在建立控制醫(yī)院感染的第一道防線，與配套硬件結(jié)合，如利用手術(shù)室、急診輸液處等區(qū)域的攝像監(jiān)控系統(tǒng)將手衛(wèi)生依從性訓(xùn)練和管理變得簡(jiǎn)單化、自動(dòng)化、數(shù)據(jù)化、科學(xué)化。系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)時(shí)記錄醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生數(shù)據(jù)(時(shí)間、地點(diǎn))，并對(duì)記錄到的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)表，從而對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行精確數(shù)字化管理,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

3 醫(yī)院感染信息預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用實(shí)例

通過(guò)設(shè)定多重耐藥菌監(jiān)測(cè)范圍，專職人員在醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)中可隨時(shí)查到多重耐藥菌的檢出率、藥敏結(jié)果、科室分布及患者信息，及時(shí)掌握醫(yī)院多藥耐藥菌分布和流行趨勢(shì)，使院感專職人員從大量繁瑣的資料收集、數(shù)據(jù)輸入和統(tǒng)計(jì)工作中解放出來(lái)，提高工作效率。同時(shí)早期預(yù)警耐藥菌院內(nèi)聚集情況，將耐藥菌感染暴發(fā)扼殺于萌芽狀態(tài)。

深圳市兒童醫(yī)院于2013年1月通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)NICU中出現(xiàn)4例患兒帶有同種多重耐藥病原菌(產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌)。院感專職人員確認(rèn)預(yù)警病例，通過(guò)交流平臺(tái)與臨床醫(yī)生進(jìn)行交流互動(dòng)，發(fā)送電子版多重耐藥菌感染預(yù)防與控制SOP方案，并立即下臨床科室督導(dǎo)，對(duì)上述的患兒及NICU科室展開(kāi)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣等工作，將4例患兒臨床標(biāo)本以及從周?chē)?4份環(huán)境標(biāo)本中采用常規(guī)方法分離鑒定的7株肺炎克雷伯菌送至深圳市疾病預(yù)防控制中心，采用脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)技術(shù)進(jìn)行菌株基因組分型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)7株中有6株產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌為同種同源(圖2)，證實(shí)是一次院內(nèi)感染暴發(fā)流行。環(huán)境污染和接觸傳播是造成本次感染的主要媒介。

通過(guò)多重耐藥菌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和控制措施，迅速抓住本次NICU多重耐藥菌暴發(fā)的苗頭，再應(yīng)用分子流行病學(xué)方法(PFGE)，找到感染源，明確環(huán)境污染和接觸傳播是造成本次感染的主要媒介，為臨床科室采取控制措施贏得時(shí)間，對(duì)控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行具有重要意義[6]。

圖2 7株肺炎克雷伯菌PFGE結(jié)果分析圖譜

4 結(jié)論及展望

近年來(lái)，醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行感染數(shù)據(jù)的采集與分析，大大提高了監(jiān)測(cè)效率和效果，實(shí)時(shí)監(jiān)控是發(fā)展的必然方向[7]。醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)充分利用醫(yī)院信息資源，對(duì)住院患者的感染信息實(shí)時(shí)預(yù)警、報(bào)告，并進(jìn)行監(jiān)控、干預(yù)與匯總分析，提高了醫(yī)院感染病例報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，降低了漏報(bào)率[8]。

同時(shí)，預(yù)警機(jī)制實(shí)現(xiàn)了感染防控的“關(guān)口前移”，極大地方便了專職人員開(kāi)展實(shí)時(shí)主動(dòng)監(jiān)測(cè)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)散發(fā)感染、多重耐藥菌分布，掌握感染流行趨勢(shì)，以采取有效措施減少醫(yī)院感染發(fā)生，控制流行和暴發(fā)[9]。交互平臺(tái)實(shí)現(xiàn)的干預(yù)——反饋機(jī)制，能促使臨床醫(yī)師積極參與診斷和防控工作。這種變被動(dòng)回顧性監(jiān)控為主動(dòng)前瞻性監(jiān)控的模式，使醫(yī)院感染監(jiān)控更有針對(duì)性，使專職人員從繁瑣的病例篩查、數(shù)據(jù)登記、指標(biāo)統(tǒng)計(jì)工作中“解脫”出來(lái)，將更多精力用于臨床干預(yù)、督導(dǎo)，提高了醫(yī)院感染監(jiān)控質(zhì)量與工作效率，對(duì)科學(xué)預(yù)防控制醫(yī)院感染起到了積極作用。

此外，一些重要的管理工具在醫(yī)院感染科工作中起著至關(guān)重要的作用，常見(jiàn)的質(zhì)量管理工具有PDCA循環(huán)法、根因分析法、魚(yú)骨圖、排列圖、趨勢(shì)圖及品管圈等。如用追蹤方法學(xué)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、用根因分析法找出系統(tǒng)問(wèn)題、用“品管圈”開(kāi)展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等?，F(xiàn)代醫(yī)院感染管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)將此類常用的質(zhì)量管理工具融入其中，勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)院創(chuàng)三甲工作起到一定的推動(dòng)作用。