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1 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的建立

當今，全世界的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都面臨著醫(yī)療衛(wèi)生質量和患者健康安全的巨大挑戰(zhàn)[1]。美國科學院醫(yī)學研究所調(diào)查結果顯示，每年有近10萬美國人死于醫(yī)療失誤案例，超過60%的醫(yī)療事件都與不合理用藥有關，其中可預防的不合理用藥的醫(yī)療事故案例每年會導致7000人以上死亡，使醫(yī)院成本直接上升到接近20億美元[2-3]。我國也存在著大量嚴重的不合理用藥現(xiàn)象，據(jù)“全國合理用藥專題學術討論會”公布的調(diào)查結果顯示，我國18個地區(qū)的40多所醫(yī)院，不合理用藥的醫(yī)療事故案例占病例總數(shù)的19．6%到26%[4]。由此可見藥物使用水平與醫(yī)療質量之間存在著極其密切的聯(lián)系，是影響醫(yī)療質量的一個不可忽視的因素。例如，在各種不合理用藥的醫(yī)療事故案例中，以抗生素濫用對于患者的健康安全危害最大，情況也是最嚴重的。在我國5 000萬殘疾人中，有1/3是聽力殘疾，而其中約70%的致聾原因都是氨基糖苷類抗生素使用不當[5-6]。

因此，建立一套有效的基于電子病歷的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，使用計算機程序監(jiān)控臨床用藥過程，可提高醫(yī)療質量，保護患者健康安全。

2 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)模型的建立

2.1 系統(tǒng)模型建立的設計與原理

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)依據(jù)用藥知識庫輔助臨床醫(yī)生決策，決策質量的高低與用藥知識庫中用藥案例是否準確和完整有著密切的關系。所以，構建合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的前提是構建一個數(shù)據(jù)較為完整且準確的用藥知識庫?；谟盟幹R庫，再根據(jù)電子病歷中病人的信息，比對知識庫中的數(shù)據(jù)，綜合分析，得出用藥的監(jiān)測結果，為臨床醫(yī)師的診療活動提供輔助支持，減少醫(yī)療差錯，提升醫(yī)療服務水平。

2.2 系統(tǒng)的軟硬件環(huán)境配置

選用Windows7操作系統(tǒng)，Inter(R)Core(TM)i5-3210M@2.50GHz處理器，6G內(nèi)存，500G硬盤，Oracle 11g數(shù)據(jù)庫軟件，Java 語言的軟件開發(fā)工具包JDK1.6版，MyEclipse7.0 Milestone-1插件集合，Tomcat6.0.35應用服務器。

2.3 系統(tǒng)體系結構設計

B/S模式構成的三層網(wǎng)絡結構，使前端具有統(tǒng)一標準的瀏覽器用戶界面，服務器端則集中了大部分應用軟件的開發(fā)與管理，且系統(tǒng)開發(fā)可以使用多種腳本語言(如Perl，JavaScript，VbScript等)，后端存取多種數(shù)據(jù)庫。該模式的一般結構如圖1所示。

從圖1可看出，在三層B/S結構中，Web服務器起著核心的作用。這需要在服務器的操作系統(tǒng)上運行Website，IIS，PWS等Web站點服務程序。

本系統(tǒng)采用java 為主程序后臺語言，前端頁面搭配html語言，javascript腳本語言，后臺數(shù)據(jù)庫采用sqlserver數(shù)據(jù)庫，開發(fā)程序工具使用MyEclipse +JDK1.6，使用SSH(struts+spring+hibernate)Web應用程序開源框架進行網(wǎng)頁程序編寫；網(wǎng)頁語言里使用了Jquery的動態(tài)js框架，程序部署的服務器軟件為Tomcat7.0 web站點服務程序。

圖1 B/S模式結構

2.4 系統(tǒng)處理基本流程

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的用戶登錄流程和內(nèi)部功能如圖2和圖3所示。

由圖3可知，用戶使用本系統(tǒng)時，內(nèi)部功能流程如下：.臨床醫(yī)師登錄系統(tǒng)，進行看診→合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，根據(jù)已有的病人病歷信息，綜合用藥知識庫，對醫(yī)生處方中的用藥信息進行分析→監(jiān)測是否符合用藥知識庫中的數(shù)據(jù)→給出合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的監(jiān)測提示→提示醫(yī)生是否修改→將不合理的處方記錄到監(jiān)控表中→用藥檢測后，結束看診，保存醫(yī)囑或處方。

2.5 系統(tǒng)界面展示

圖4-7分別展示了合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的添加病歷頁面、填寫用藥頁面、用藥監(jiān)測頁面，以及修改用藥頁面。

圖4 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng) 添加病歷頁面

圖5 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng) 填寫用藥頁面

圖6 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng) 用藥監(jiān)測頁面

圖7 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng) 修改用藥頁面

3 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)知識庫

用藥知識庫是在臨床既有經(jīng)驗的基礎上，收集并制作的有關藥物的知識庫，并根據(jù)用藥知識的更新，不斷補充和完善[7]。例如，某一系統(tǒng)用來研究藥物之間的相互作用，規(guī)則是如果服用X藥物與Y藥物，那么服用者需要注意或者警惕什么。這些規(guī)則知識就是用藥知識庫對于合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的意義所在。

同時，在臨床醫(yī)師進行臨床醫(yī)療活動時，隨著對患者病情治療的不斷深入，醫(yī)師有可能會發(fā)現(xiàn)患者有新出現(xiàn)的過敏史，為了提高臨床醫(yī)療的質量和保證患者的健康，合理用藥知識庫也具有一旦新錄入用藥過敏史，就可以進行藥物重新審查的功能，進一步提高用藥質量和安全。

4 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的功能

4.1 藥物過敏史的審查及提示功能

在醫(yī)師給患者開立醫(yī)囑時，系統(tǒng)根據(jù)患者藥物過敏史對醫(yī)囑或處方進行審查，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中含有導致患者過敏的藥物時會給醫(yī)師提示警告。例如，醫(yī)師給有青霉素過敏史的患者開青霉素類藥物，系統(tǒng)將警告醫(yī)師該患者有青霉素過敏史，請重新修改。這種主動提示干預功能將避免醫(yī)師下錯醫(yī)囑，造成不必要的醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全。

4.2 藥物相互作用審查及提示功能

由于藥物相互作用，患者在同時接受兩種藥物時，可能發(fā)生藥效協(xié)同作用，藥物不良反應可能加重，甚至導致藥物的拮抗作用，貽誤治療。臨床實踐中，患者每天同時服用4-5中藥物的情況很常見，隨之而來的藥物相互作用引起的不良反應也越發(fā)嚴重。合理用藥知識庫具有監(jiān)測病人使用的藥品相互作用的功能，監(jiān)測范圍包含最新開立的藥物之間、最新開立的藥物與當前使用的藥物之間的相互作用。例如西沙比利與紅霉素等肝藥酶抑制劑聯(lián)合使用，醫(yī)師的醫(yī)囑中如包含以上幾種藥物，這些藥物會抑制西沙比利的代謝，使其血清濃度增加，引起QT間期延長和可能致死的尖端扭轉型心動過速，系統(tǒng)將向醫(yī)師發(fā)出警示信息。此項功能有效避免了醫(yī)師錯誤用藥而造成醫(yī)療事故。

4.3 對藥物劑量、給藥途徑合理性的審查功能

新藥物的出現(xiàn)給醫(yī)師帶來很大的挑戰(zhàn)，醫(yī)師不但需要考慮藥物之間的相互作用，也要防止用藥劑量和給藥途徑的不合理。為了幫助醫(yī)師合理用藥，合理用藥知識庫同時對醫(yī)師開立處方的服用藥物劑量、給藥途徑合理程度進行監(jiān)測。藥物劑量的正確性主要考慮病人性別、生活環(huán)境等個人差異因素。例如對于麻醉性鎮(zhèn)痛藥超劑量使用問題，氨酚待因說明書上規(guī)定的常用量是510mg-1 020mg，極量為每次1 020mg，如果醫(yī)師處方為每次用量2 000mg，顯然超過極量，系統(tǒng)將對該醫(yī)囑或處方警示、提示，提醒醫(yī)師修改醫(yī)囑，確保用藥安全。

4.4 藥物與疾病之間的禁忌審查功能

在醫(yī)師開醫(yī)囑處方的過程中，藥物與患者疾病之間的禁忌問題也較為常見，合理用藥知識庫提供對醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查功能。例如，醫(yī)師如給肝功能不全的患者應用利福平，系統(tǒng)將給予醫(yī)師警告信息提示，幫助醫(yī)師正確識別和判斷醫(yī)囑是否存在配伍禁忌問題，防止產(chǎn)生對于患者健康的不良反應。

4.5 藥品副作用及其禁忌癥的提醒功能

為進一步指導醫(yī)師合理用藥，合理用藥知識庫同時提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能。臨床醫(yī)師開完醫(yī)囑后，系統(tǒng)會自動對使用藥品所帶來的副作用以及其禁忌癥給出明確提醒，臨床醫(yī)師可根據(jù)提醒再考慮綜合因素給患者用藥。對于有必要監(jiān)控副作用或者禁忌癥的藥品，合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)會提示醫(yī)師應該提前完成的實驗檢查等項目。系統(tǒng)還對處于懷孕期、哺乳期的患者進行用藥禁忌審查，進一步保障患者安全用藥。

合理用藥知識庫的上述功能可以讓醫(yī)師日常處理醫(yī)囑有據(jù)可依，大大提高了醫(yī)療安全性。

4.6 藥物重復性的監(jiān)測功能

隨著新的藥物和劑型的不斷產(chǎn)生，同一種藥物會有不同的商品名，醫(yī)師往往不能記住所有藥物的具體成分，有造成患者重復用藥的風險，還可能由于藥物劑量增加，帶來不良反應。而合理用藥檢測系統(tǒng)可對藥物的重復使用進行審查。

5 總結

在醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療活動中，臨床醫(yī)師可能由于經(jīng)驗不足、理論知識不足、無法了解所有藥物的成分等原因，在其醫(yī)囑或者處方中有用藥出現(xiàn)差錯的風險，給對患者健康造成不良影響，甚至會導致生命風險。本文構建的基于知識庫的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，可實現(xiàn)對于合理用藥的監(jiān)測，已有的常見的用藥信息對于醫(yī)師開立醫(yī)囑或正確處方中，具有重要的指導和借鑒意義。