王小龍，鄭學(xué)海，謝貽祥，王傳思

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院普外科，安徽六安 237005)

利用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolepses and hemorrhoids，PPH)主要用于治療環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔和混合痔，PPH這一術(shù)式近年來(lái)在重度混合痔的治療上得到頗為廣泛的開(kāi)展，近年來(lái)已逐

步成為治療重度環(huán)狀內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔的首選手術(shù)方式［1]。但是對(duì)于混合痔伴有嚴(yán)重外痔或肛緣皮贅尤其是血栓性外痔的患者，單純行PPH手術(shù)效果并不令人滿意，術(shù)后常常存在痔回縮不全、肛門墜脹、疼痛等一系列癥狀。臨床采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎的方式對(duì)殘留外痔和皮贅等問(wèn)題進(jìn)行處理，筆者采取加用超聲刀痔切除的方法處理，取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《痔臨床診治指南》(2006版)環(huán)狀混合痔Ⅲ、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有血栓性外痔或皮贅者，且保守治療無(wú)效，無(wú)可逆性［2];(2)年齡在25～65歲之間;(3)經(jīng)檢查無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌;(4)患者及其家屬同意所有治療方案并資源接受臨床研究觀察，術(shù)前簽署各同意書(shū)。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中任意一條者;(2)混合痔合并有各種嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如心、腦血管疾病、肝、腎或造血系統(tǒng)疾病等;精神異?；颊?(3)伴有肛周膿腫、肛瘺者;(4)伴有炎癥性腸病、肛管直腸的良惡性腫瘤、肛周股癬等的患者;(5)曾有肛周創(chuàng)傷史，或已伴有肛門功能異常者;(6)妊娠或哺乳期婦女、瘢痕體質(zhì)或過(guò)敏體質(zhì)者。

1．1．3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) 有以下任何情況者剔除研究:(1)不能積極配合治療或自行要求退出試驗(yàn)者;(2)治療過(guò)程中遇到嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)試驗(yàn)者;(3)提供信息不全或出院后失訪的患者。

1．2 一般資料 選取2012年1月至2013年1月間安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院收住入院的明確診斷為混合痔且需行手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者40例，其中男28例、女12例。以入院時(shí)間為序，按隨機(jī)數(shù)字法將入選后的患者分為試驗(yàn)組20例和對(duì)照組20例，兩組患者基線比較結(jié)果顯示性別、年齡、病程、贅生物突出情況及疼痛程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均無(wú)明顯差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2．1 性別 研究組:男性13例，女性7例;對(duì)照組:男性15例，女性5例。研究組與對(duì)照組性別比較，無(wú)明顯差異(P＞0．05)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別比較

1．2．2 年齡 研究組年齡(38．50 ±13．32)歲，對(duì)照組年齡(38．71±13．39)歲。表2提示兩組患者年齡無(wú)明顯差異(P＞0．05)，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者年齡比較

1．2．3 肛周贅生物情況 提示兩組患者在肛周贅生物情況方面比較無(wú)明顯差異(P＞0．05)，具體見(jiàn)表3。

表3 患者肛周贅生物情況比較/例

1．2．4 入院后疼痛程度比較 兩組患者在入院時(shí)疼痛程度方面無(wú)明顯差異(P＞0．05)，具體見(jiàn)表4。

表4 術(shù)前疼痛程度比較/M(P25，P75)

1．3 治療方法

1．3．1 常規(guī)術(shù)前處理 所有病例均于術(shù)前灌腸2次，分別在術(shù)前晚及術(shù)晨，術(shù)前禁食禁水6 h，均采用腰—硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，麻醉后均取右側(cè)臥位。

1．3．2 手術(shù)方式 所有納入患者均常規(guī)行PPH術(shù)，觀察PPH術(shù)后仍殘留脫垂的內(nèi)痔和外痔、皮贅并詳細(xì)記錄其大小、數(shù)量，按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分組，治療組對(duì)殘留部分采用超聲刀處理，對(duì)照組對(duì)殘留部分采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎處理，具體手術(shù)過(guò)程如下:(1)PPH術(shù):麻醉后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾;打開(kāi)一次性圓形吻合器(CCS29)，兩指充分?jǐn)U肛后，置入環(huán)形透明肛管擴(kuò)張器，將其與肛門周圍皮膚縫合固定，3、6、9、12 點(diǎn)各一針，再次消毒術(shù)區(qū)，確定混合痔上極，7號(hào)絲線于齒狀線上約2．5 ～3．0 cm同一水平做環(huán)直腸黏膜下荷包縫合，3點(diǎn)進(jìn)出針，對(duì)側(cè)黏膜下7號(hào)絲線置一牽引線，以便在牽引荷包時(shí)黏膜受力均勻，將CCS29吻合器張開(kāi)至最大度，頭端涂以石蠟油潤(rùn)滑，緩慢將頭端置于荷包線上方，收緊荷包線并打結(jié)固定，自吻合器兩側(cè)孔分別拉出荷包線及牽引線，向外牽引兩線的同時(shí)緩慢旋閉吻合器至安全刻度后(女性患者需注意行陰道指檢，避免陰道后壁被牽入閉合倉(cāng))，打開(kāi)保險(xiǎn)后快速擊發(fā)，保持擊發(fā)狀態(tài)30 s左右以壓迫止血，30 s后松開(kāi)完成吻合。取出吻合器后仔細(xì)檢查吻合口，伴有活動(dòng)性出血處，以3－0可吸收縫線行“8”字縫合，徹底止血。去除擴(kuò)肛器，使肛門自然還納，觀察殘留的外痔、皮贅等情況。(2)研究組(超聲刀處理):用艾利絲提起殘留外痔頂端皮膚，充分暴露殘留痔核后，用血管鉗虛夾外痔至肛緣皮膚與肛管黏膜交界處，稍下壓后緊閉血管鉗，用超聲刀沿血管鉗上緣直接作凝固、切除，完成切除后松開(kāi)血管鉗，修剪皮緣創(chuàng)面保證引流通暢。同法處理其他部位外痔痔核，注意提拉外痔時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致吻合口撕裂出血，同時(shí)應(yīng)合理設(shè)計(jì)切口，每個(gè)切口間應(yīng)充分保留皮橋及黏膜橋，處理2個(gè)以上痔核時(shí)需保證凝固和切除的部位分布在不同平面，以防止術(shù)后并發(fā)肛門狹窄。術(shù)后肛納美沙拉嗪栓及包有凡士林紗條的排氣管，包扎固定。(3)對(duì)照組(傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)處理):用艾利絲提起殘留外痔下緣皮膚，用電刀做一“V”型切口，沿內(nèi)括約肌表面逐漸向上分離外痔部分靜脈叢或血栓，至內(nèi)痔頂端痔上動(dòng)脈處，用7號(hào)絲線在痔核根部結(jié)扎縫合，切去痔核殘端后徹底止血。同法處理其他部位外痔痔核。切口的設(shè)計(jì)及皮橋、黏膜橋的保留原則同研究組。術(shù)后肛納美沙拉嗪栓及包有凡士林紗條的排氣管，包扎固定。

1．3．3 術(shù)后常規(guī)處理 術(shù)后囑患者清淡半流質(zhì)飲食1 d，保持大便通暢，便后美沙拉秦栓及消炎痛栓各1粒納肛，常規(guī)預(yù)防性抗炎治療3 d，常規(guī)換藥。

1．4 觀察指標(biāo) 比較觀察兩組術(shù)后療效情況、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后肛緣水腫、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后肛門狹窄等臨床情況。

1．5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn));(2)疼痛評(píng)定方法采用國(guó)際通用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VSA)。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所的數(shù)據(jù)的分析處理均運(yùn)用SPSS16．0軟件。計(jì)量資料以(x±s)表示，正態(tài)分布資料用t檢驗(yàn)，兩組定性數(shù)據(jù)的比較采用卡方檢驗(yàn)的方法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均治愈，未出現(xiàn)1例肛門狹窄;研究組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，研究組優(yōu)于對(duì)照組;在術(shù)后肛周水腫、肛門狹窄、住院時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表5，6。

表5 兩組定性資料比較/n(%)

表6 兩組患者定量資料比較

3 討論

一直以來(lái)，重度混合痔便是肛腸外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于其痔核多且大、手術(shù)難度大及術(shù)后并發(fā)癥多等因素成為世界各地肛腸科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)處理后易存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、肛周墜脹及創(chuàng)面疼痛明顯、愈合時(shí)間久、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺陷［3]，因此，不斷的改進(jìn)重度混合痔手術(shù)技巧、提高手術(shù)的臨床療效和降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，一直是肛腸科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。Lord等［4]學(xué)者研究認(rèn)為，黏膜上皮、血管及纖維—肌性組織共同構(gòu)成了內(nèi)痔的主要結(jié)構(gòu)成分，由于固定肛墊的懸韌帶的損傷或斷裂直接導(dǎo)致了肛墊的脫垂和下移，引起了痔的發(fā)生［4]。近年來(lái)，PPH術(shù)以該學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)得以誕生，且在臨床應(yīng)用逐步廣泛［5]。PPH術(shù)可上提肛墊，減少內(nèi)痔的局部血供，從而達(dá)到微創(chuàng)的治療效果，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有明顯的優(yōu)勢(shì)［6]。但單純的PPH術(shù)在重度混合痔伴血栓性外痔的治療上表現(xiàn)出了很大的局限性，因?yàn)橹囟然旌现潭鄶?shù)伴隨著較重的外痔或皮贅，尤其是伴隨血栓性外痔時(shí)，患者肛周往往存在不同程度的嵌頓、疼痛，然而PPH術(shù)對(duì)重度混合痔中的外痔的血供不能達(dá)到有效阻斷，對(duì)于外痔痔核、皮贅等問(wèn)題并不能有效解決，易導(dǎo)致術(shù)后痔核、皮贅殘留，患者術(shù)后易并發(fā)肛周疼痛、墜脹、瘙癢不適等，嚴(yán)重影響治療效果及患者術(shù)后滿意度，同時(shí)殘留的痔核、皮贅也是術(shù)后痔瘡再發(fā)的重要因素之一。因此，針對(duì)PPH術(shù)后外痔殘留的情況，許多學(xué)者在單純PPH手術(shù)的基礎(chǔ)上不斷地進(jìn)行探討、改良，尋找著理想的處理方法。其中，多數(shù)學(xué)者采取將PPH術(shù)與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相結(jié)合的方法對(duì)外痔進(jìn)行切除，取得了一定的效果［7－9]，但仍無(wú)法避免外剝內(nèi)扎術(shù)中出血多、術(shù)后繼發(fā)性出血、術(shù)后疼痛劇烈的缺點(diǎn)。據(jù)此，我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)PPH聯(lián)合超聲刀治療伴有外痔的重度混合痔，利用超聲刀“切割與止血同步”等優(yōu)勢(shì)，更好的解決外痔痔核和皮贅等問(wèn)題。

近年來(lái)隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，超聲刀作為一種合并了凝固和切割功能的新型手術(shù)器械已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種臨床外科腹腔鏡手術(shù)中，其利用超聲頻率發(fā)生器使金屬探頭產(chǎn)生頻率為55．5 kHz的機(jī)械震蕩，從而迅速凝固切開(kāi)實(shí)質(zhì)性的組織和結(jié)締組織。同時(shí)，高頻超聲波在切割的同時(shí)升高切割部位的局部溫度，能夠快速凝結(jié)被破壞的毛細(xì)血管，以達(dá)到切割與止血同步進(jìn)行。憑借超聲刀具在切割止血迅速安全、同時(shí)不會(huì)有煙霧和焦痂、能夠保證清晰的手術(shù)視野等不俗的表現(xiàn)，臨床醫(yī)師逐步將其應(yīng)用于各種開(kāi)放性手術(shù)中，并取得了良好的效果［10－11]。Ivanov 等［12]認(rèn)為，超聲刀在切割組織時(shí)，局部溫度＜80℃，小于電刀的150℃左右，產(chǎn)生的熱量遠(yuǎn)低于電刀所產(chǎn)生的熱量，對(duì)切割周圍組織的熱損傷很輕，創(chuàng)傷相對(duì)更小。我們發(fā)現(xiàn)PPH術(shù)后外痔的處理實(shí)際上就是對(duì)于外痔痔核的剝除及痔上小動(dòng)靜脈血管的阻斷，基于超聲刀的優(yōu)秀的切割與止血同步能力，我們將超聲刀應(yīng)用到PPH術(shù)后外痔的處理上，通過(guò)高頻的機(jī)械震蕩達(dá)到分離、剝除痔核與痔血管閉合同步進(jìn)行的目的，我們發(fā)現(xiàn)這種方法有效的減少了術(shù)中出血及術(shù)后繼發(fā)性出血，我們認(rèn)為超聲刀的使用徹底避免了絲線縫扎內(nèi)痔頂端痔上動(dòng)脈，相對(duì)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎對(duì)痔核的處理，最大限度的降低了術(shù)后縫扎創(chuàng)傷及絲線對(duì)肛門內(nèi)括約肌的機(jī)械刺激，明顯減輕了患者術(shù)后肛周疼痛、墜脹癥狀，由于操作簡(jiǎn)便，同時(shí)明顯減少了手術(shù)時(shí)間。在我們觀察得到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)是:術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分和術(shù)后繼發(fā)性出血率，我們認(rèn)為，超聲刀一次性?shī)A閉，凝固閉合血管與組織切割同時(shí)完成，避免剝離痔核內(nèi)靜脈叢、避免對(duì)痔小動(dòng)脈進(jìn)行縫扎止血、避免了絲線縫扎后對(duì)肛緣及括約肌的刺激、避免了打結(jié)不緊或者絲線早期脫落造成的繼發(fā)性出血，同時(shí)減少了術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后肛周疼痛，提高了患者的滿意度。需要指出的是，超聲刀對(duì)于外痔的處理雖具有諸多優(yōu)勢(shì)，但其本質(zhì)上的處理理念是源于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)的，是處理方式的一種變更，對(duì)于肛周及痔在組織學(xué)上的影響很小，對(duì)于創(chuàng)面瘢痕及上皮化的過(guò)程并未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步改善，對(duì)混合痔復(fù)發(fā)率的改善也有待更深入的研究。

總而言之，對(duì)于重度環(huán)狀混合痔行PPH環(huán)切后痔回縮不全患者加用超聲刀痔切除，其療效可靠，且具有術(shù)中出血少、手術(shù)用時(shí)短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，目前作為一種安全有效且操作方便、術(shù)后痛苦小的手術(shù)方法，值得臨床應(yīng)用推廣。

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