陳淑德，黃敏清，崔 虹，徐愛利

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 淋巴瘤科，廣東 廣州510080）

放松技術(shù)在56例PICC送管困難患者中的應(yīng)用

陳淑德，黃敏清，崔 虹，徐愛利

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 淋巴瘤科，廣東 廣州510080）

目的介紹放松技術(shù)在56例PICC送管困難患者中的應(yīng)用。方法選取我科收治淋巴瘤化療患者321例，56例在置管過程中因緊張出現(xiàn)血管收縮致送管困難，對PICC送管困難患者應(yīng)用放松技術(shù)的方法，包括暗示療法和指導(dǎo)式想象。結(jié)果51例患者應(yīng)用放松技術(shù)成功置入PICC，其中15例應(yīng)用暗示療法，36例應(yīng)用指導(dǎo)式想象。1例56歲患者置管失敗后，經(jīng)反復(fù)詢問患者才想起在少年時代該側(cè)肢體曾有外傷手術(shù)史，4例患者可能與穿刺側(cè)肢體的血管靜脈瓣或血管異常有關(guān)，5例患者均更換肢體后置管成功。結(jié)論對PICC操作過程中因緊張致送管困難患者，應(yīng)用放松技術(shù)可緩解其緊張心理，提高PICC置管成功率。

放松技術(shù)；PICC；送管困難

放松技術(shù)又稱松弛療法、放松訓(xùn)練或心理干預(yù)，是一種通過多種形式的訓(xùn)練有意識地控制自身的心理生理活動、降低喚醒水平、改善機(jī)體功能的心理治療方法[1]。放松技術(shù)已在疼痛、焦慮等多個領(lǐng)域應(yīng)用并取得良好的效果[1-3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）在置管過程中患者因心理緊張出現(xiàn)血管收縮致送管困難[4]。我科于2010年10月—2013年5月置入PICC患者321例，出現(xiàn)送管困難患者56例，通過放松技術(shù)的應(yīng)用成功置入PICC患者51例，成功率達(dá)到91%，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取我科收治淋巴瘤化療患者321例，均為首次留置PICC，其中56例患者在置管過程中出現(xiàn)送管困難。 男 30 例，女 26 例，年齡 14～78（42.3±7.6）歲。均采用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，均為單腔三向瓣膜式，型號為4 Fr，長為60 cm。36例患者在傳統(tǒng)方法直視下置管，穿刺點(diǎn)在左上肢肘下2 cm處，20例在B超引導(dǎo)下置管，穿刺點(diǎn)在肘上8～10 cm處，均選擇貴要靜脈。在PICC穿刺送管過程中導(dǎo)管送入時有阻力，肌肉緊張、血管收縮[5]，導(dǎo)管無法推進(jìn)，并有導(dǎo)管回彈現(xiàn)象，其中18例除送進(jìn)困難外也不能后退，表現(xiàn)為緊索感，即使調(diào)整肢體位置后也無法送進(jìn)導(dǎo)管[6]，可判斷為緊張引起的血管收縮。在B超引導(dǎo)下置管者可看見血管直徑比術(shù)前評估血管直徑明顯縮小[7]，是由于皮膚血管受到針刺疼痛[8]而緊張引起血管收縮。傳統(tǒng)直視下PICC穿刺時在送管18～25 cm時出現(xiàn)送管困難，退出5～8 cm后再送管難以回到原來的深度或只能送到原來的深度后不能再前行，經(jīng)調(diào)整肢體位置，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管等方法仍無法送管。應(yīng)用B超引導(dǎo)下在送管15～20 cm時出現(xiàn)送管困難，用B超探頭掃描血管，可見管徑明顯減少，最多少于2.2 mm。在操作者應(yīng)用放松技術(shù)后51例能順利送管到預(yù)定的長度，術(shù)后胸部X片結(jié)果顯示PICC末端位于上腔靜脈的下段，即胸錐第5—第7肋間。5例患者在應(yīng)用指導(dǎo)式想象的放松技術(shù)后仍無法順利送管，1例56歲患者置管失敗后，經(jīng)反復(fù)詢問后患者才想起在少年時代該側(cè)肢體曾有外傷手術(shù)史，4例可能與穿刺側(cè)肢體的血管靜脈瓣或血管異常有關(guān)，5例均更換肢體后置管成功。

2 放松技術(shù)的應(yīng)用

2.1 暗示療法 放松技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，尤其在圍手術(shù)期、腫瘤患者的心理支持、手術(shù)后疼痛等[1，9]，放松技術(shù)有多種方式：放松音樂、暗示療法、指導(dǎo)式想象等。暗示療法是利用言語、動作或其他方式，也可以結(jié)合其他治療方法，使被治療者在不知不覺中受到積極暗示的影響，從而不加主觀意志地接受施治者的某種觀點(diǎn)、信念、態(tài)度或指令，以解除其心理上的壓力和負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)消除疾病癥狀或加強(qiáng)某種治療方法效果的目的[10]。本組56例PICC送管困難患者中，15例患者在送管15～25 cm時出現(xiàn)肢體冰涼、全身出汗等緊張表現(xiàn)。通過正面語言暗示后順利送管,內(nèi)容包括：操作者予語言安慰，助手給予患者喝溫水，同時讓患者穿刺側(cè)手拿著熱塑料瓶，水溫45℃。操作者與患者進(jìn)行與置管相關(guān)的正面語言暗示，“請注意你喝溫水后的感覺，心里溫暖多了，你手中握著溫水慢慢傳至手臂和全身，血管慢慢舒張了，導(dǎo)管很快就可以送到預(yù)定的長度了?！敝郑骸昂芏嗷颊吆葴厮蟾杏X全身溫暖了，血管自然地舒張。”護(hù)患之間的對話不但有正面的暗示作用，同時也分散患者的注意力,緊張心情明顯緩解和疼痛減輕。暗示能夠?qū)θ说纳砗托睦硇袨楫a(chǎn)生較大影響，主要因為暗示是一種人類所特有的普遍的心理現(xiàn)象，通過言語的聯(lián)想過程轉(zhuǎn)化為情緒狀態(tài)，并產(chǎn)生心理反應(yīng)和沖動，直接作用于機(jī)體的各種機(jī)能和行為活動而發(fā)揮其作用。

2.2 指導(dǎo)式想象 指導(dǎo)式想象是一種有意識的使用心理形象來改變感覺、行為，甚至影響內(nèi)部生理活動的方法[11-12]。在置管過程中引起的疼痛會導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張和恐懼，血管收縮，極易導(dǎo)致送管困難。操作過程中的酒精消毒和/或在穿刺點(diǎn)上涂耦合劑的冷刺激也會加重患者緊張心理，B超引導(dǎo)下操作時護(hù)士發(fā)現(xiàn)在消毒后進(jìn)針時患者血管直徑小于消毒前評估血管時。B超引導(dǎo)下20例置管患者評估時血管直徑（6.6±1.2）mm,當(dāng)緊張時血管直徑（2.2±0.8）mm，與沈峰平等[13]報道B超引導(dǎo)下PICC置管時患者血管變化結(jié)果一致。41例患者在置管過程中出現(xiàn)送管困難但又沒有緊張體表癥狀如出汗、肢體冰涼等，在B超探頭掃描可見血管明顯縮少，在傳統(tǒng)方法直視下置管則只表現(xiàn)為送管困難，這是一種沒有自我覺察的緊張心理，同時由于疼痛的刺激，腎上腺素分泌增加致血管收縮。41例沒有自覺緊張癥狀而發(fā)生送管困難患者，應(yīng)用指導(dǎo)式想象的放松技術(shù)：播放一段患者喜歡的輕音樂[14]，如班得瑞、瑜伽和佛教等。接著讓患者全神貫注地看著墻上的一幅陽光海灘的圖畫，畫中蔚藍(lán)的天空、湛藍(lán)的海水、白色的細(xì)沙和一艘小船。播放一段有關(guān)沙灘的指導(dǎo)式想象的音頻，引導(dǎo)患者閉上眼睛并伴隨著輕松悠揚(yáng)的音樂想象自己置身畫中，在陽光沙灘中漫步，跟隨者音樂和指導(dǎo)語進(jìn)行一次愉快的旅行。當(dāng)患者跟著放松技術(shù)方法練習(xí)時，身體肌肉逐漸放松，呼吸均勻而緩慢[15-16]，血管痙攣情況改善。36例患者通過指導(dǎo)式想象達(dá)到放松的目的，順利置入PICC。

3 小結(jié)

對PICC操作過程中因緊張致送管困難患者，應(yīng)用放松技術(shù)可緩解其緊張心理。放松技術(shù)有多種方式，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方式，筆者對本組PICC送管困難患者主要應(yīng)用暗示療法、指導(dǎo)式想象2種放松技術(shù)。放松技術(shù)簡單易行，療效好，可提高PICC置管成功率[17]，減少不必要醫(yī)療費(fèi)用支出，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.062

2014-06-11

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項課題（A2012049）

陳淑德（1968-），女，廣東江門人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]