張新芳，謝 慶，李雙梅，陳曉霞，張善娟，莊 建

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外科手術(shù)室，廣東 廣州510080）

※手術(shù)室護(hù)理

左側(cè)開(kāi)胸矯治小兒主動(dòng)脈縮窄手術(shù)的護(hù)理配合

張新芳，謝 慶，李雙梅，陳曉霞，張善娟，莊 建

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外科手術(shù)室，廣東 廣州510080）

總結(jié)左側(cè)開(kāi)胸矯治小兒主動(dòng)脈縮窄手術(shù)的護(hù)理配合。本組絕大部分患兒月齡小、體質(zhì)量低，體溫易受環(huán)境溫度影響，做好患兒的溫度管理非常重要?；純哼M(jìn)入手術(shù)間前，提前調(diào)整手術(shù)室溫度為26℃，預(yù)熱手術(shù)床褥，術(shù)中使用溫控墊連接水箱，維持溫度在37℃左右；該類(lèi)手術(shù)的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致截癱等并發(fā)癥，因此需要手術(shù)室團(tuán)隊(duì)密切溝通，器械護(hù)士要密切關(guān)注主刀醫(yī)生操作，準(zhǔn)確傳遞器械，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。本組19例患兒經(jīng)左側(cè)開(kāi)胸行主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)，護(hù)理配合準(zhǔn)確無(wú)誤，治療效果滿意，術(shù)畢隨訪0.5~3年，患兒身體發(fā)育狀況明顯改善，無(wú)再狹窄病例。

嬰幼兒；主動(dòng)脈縮窄；左側(cè)開(kāi)胸；外科手術(shù)；手術(shù)室護(hù)理

先天性主動(dòng)脈縮窄 （coarctation of the aorta,COA）是較為常見(jiàn)的一種先天性血管畸形，占先天性心臟病的5%~8%[1]。其主要是由于主動(dòng)脈局限性短段管腔狹窄或閉塞引致主動(dòng)脈血流障礙，上下肢血壓異常是本病的重要特征[2]?；純阂蚪抵鲃?dòng)脈段縮窄，下肢供血供氧不足，會(huì)有尿少、酸中毒等癥狀，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)。2010年8月—2014年6月我院共為119例患兒經(jīng)左側(cè)開(kāi)胸行主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)就手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組119例患兒中，男性82例，女性37例，年齡最小為出生1 h，最大5歲，除5例患兒外其他均合并有室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉等心內(nèi)畸形?；純壕扇∽髠?cè)開(kāi)胸行主動(dòng)脈縮窄矯治，其中1例患兒緊急正中開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)矯治主動(dòng)脈縮窄，其他心內(nèi)畸形于次日行正中切口體外循環(huán)下手術(shù)矯治。

1.2 手術(shù)方法 全組手術(shù)在氣管插管靜脈吸入全麻下進(jìn)行，將患兒置于右側(cè)臥位，經(jīng)第三或第四肋間隙進(jìn)胸，用溫鹽水浸泡的紗布包裹壓腸板把肺組織向下壓以充分暴露視野，調(diào)整電烙至合適功率，充分解剖游離主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，縫扎、切斷動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶，使用合適阻斷鉗阻斷縮窄部位遠(yuǎn)近心端，徹底切除縮窄段，根據(jù)主刀習(xí)慣使用prolene線行降主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓端—端或端—側(cè)吻合切口。

1.3 結(jié)果 術(shù)中所見(jiàn)，縮窄段最小口徑2~7 mm，縮窄段長(zhǎng)度0.6~4 cm，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間10~24 min，患兒術(shù)前上下肢動(dòng)脈壓力階差為20~60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)畢即時(shí)壓力階差為0~20 mmHg。本組患兒死亡3例，死因2例為肺動(dòng)脈高壓危象，1例為無(wú)法撤離呼吸機(jī)。其余患兒恢復(fù)良好，未發(fā)生截癱，急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)畢隨訪0.5~3.0年，患兒身體發(fā)育狀況明顯改善，無(wú)再狹窄病例。

2 護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.1.1 術(shù)前訪視患兒 檢查患兒心電圖、心臟彩超、心導(dǎo)管等結(jié)果，確定患兒主動(dòng)脈縮窄的位置及程度。關(guān)注患兒的生命體征及下肢發(fā)育狀況,有無(wú)紫紺，向患兒家屬介紹手術(shù)成功病例，增強(qiáng)自信，緩解其焦慮情緒。

2.1.2 特殊物品準(zhǔn)備 除常規(guī)體外循環(huán)用物外，還準(zhǔn)備包括各式主動(dòng)脈無(wú)損傷阻斷鉗，并檢查閉合時(shí)齒端是否合攏完善，有無(wú)脫扣，大小是否符合[3]。準(zhǔn)備精細(xì)鑷子、針持及各式（6~8）/0 prolene線，術(shù)前配置硝酸甘油溶液（5 mg/50 mL）或者硝普鈉（5 mg/50 mL），多巴胺 （40 mg/40 mL）連接輸液延長(zhǎng)管安置于輸液泵上，用以術(shù)中控制性降壓。備好紅細(xì)胞等血制品，接上頭燈，準(zhǔn)備止血紗布、生物蛋白膠及其他止血藥物。

2.1.3 手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備，協(xié)助麻醉醫(yī)生操作 提前調(diào)整手術(shù)室溫度為26℃，預(yù)熱被褥，患兒入室后注意保暖，暖風(fēng)機(jī)盡量不要對(duì)著下肢吹風(fēng)，以免增加下肢氧耗。建立外周靜脈輸液，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉及氣管插管。準(zhǔn)備負(fù)壓吸引，及時(shí)清除呼吸道分泌物。因患兒降主動(dòng)脈縮窄，下肢血壓明顯低于上肢，動(dòng)脈穿刺困難，巡回護(hù)士將患兒右側(cè)大腿外展，并適度抬高臀部，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成右側(cè)肢體動(dòng)脈穿刺并抽取動(dòng)脈血?dú)?，了解患兒術(shù)中上下肢壓力變化，為主動(dòng)脈縮窄矯治效果提供客觀依據(jù)。留置導(dǎo)尿管并連接精密計(jì)尿器，隨時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，關(guān)注患兒全身灌注情況。

2.1.4 合理擺放患兒體位 安置患兒為右側(cè)臥位，體位的擺放要求達(dá)到不影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)的功能，又要充分顯露手術(shù)野，以利手術(shù)操作。不能過(guò)度外展、牽拉、壓迫等以免造成血管神經(jīng)及功能損傷[4]。頭部墊軟枕，防止耳廓受壓，雙上肢擺于身體前方，雙手之間使用棉墊保護(hù)，避免懸空。腋下使用布卷或硅膠墊墊高約20°~30°，暴露肋間隙。腹部及臀部使用硅膠軟墊固定，防止患兒軀干移位。上腿伸直，下腿屈曲，腳踝及兩腿間使用棉墊保護(hù)。保護(hù)骨隆突處皮膚，噴灑液體敷料保護(hù)患兒受壓部位皮膚。擺放好動(dòng)靜脈管道,尿管及各種監(jiān)護(hù)連接線,防止脫落。

2.1.5 密切觀察病情，做好應(yīng)急準(zhǔn)備 手術(shù)采用左后外側(cè)切口，術(shù)野暴露相對(duì)困難，巡回護(hù)士需密切關(guān)注患兒生命體征，特別是主動(dòng)脈阻斷后，手術(shù)間降溫至20℃左右并開(kāi)始計(jì)時(shí)，阻斷時(shí)間每超過(guò)10 min時(shí)，及時(shí)提醒主刀醫(yī)生。主動(dòng)脈縮窄患兒均有不同程度酸中毒，根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備5%碳酸氫鈉備用。向手術(shù)臺(tái)上倒取肝素生理鹽水沖洗管腔，防止吻合口有血栓引起阻塞。術(shù)中如患兒心率、血壓、氧飽和度不穩(wěn)定時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)備正中開(kāi)胸體外循環(huán)相關(guān)物品、器械、藥物等，及時(shí)通知相關(guān)人員協(xié)助。本組有1例患兒側(cè)開(kāi)胸行主動(dòng)脈縮窄矯治時(shí)，心率快至180次/min以上,血氧飽和度降至85%以下,血壓持續(xù)下降，主刀醫(yī)生當(dāng)即決定正中開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)矯治主動(dòng)脈縮窄，巡回護(hù)士立即通知搶救患兒，增加人力支援，共同準(zhǔn)備相關(guān)體外循環(huán)藥物。待外科醫(yī)生將側(cè)開(kāi)胸切口封閉后，將患兒體位擺至仰臥位,連接肛溫探頭監(jiān)測(cè)溫度,準(zhǔn)備手術(shù)布類(lèi)和消毒液,向手術(shù)臺(tái)上提供胸骨鋸、電鋸帶及骨蠟、各式prolene線等。準(zhǔn)備冰袋備體外循環(huán)深低溫時(shí)腦部降溫使用。在外科、體外循環(huán)和麻醉醫(yī)生，手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助、密切配合下，手術(shù)順利完成，患兒恢復(fù)良好。

2.2 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1 開(kāi)胸配合 小兒心臟手術(shù)視野及可操作范圍小，操作難度大，手術(shù)經(jīng)第3或第4肋間隙進(jìn)入胸腔后，器械護(hù)士將電烙頭端套上絕緣膠套，以防誤傷周?chē)堋⑸窠?jīng)，使用溫生理鹽水浸泡的紗布包裹壓腸板把肺組織向下壓以充分暴露視野，調(diào)整電烙至合適功率，進(jìn)行胸膜提吊。

2.2.2 主動(dòng)脈阻斷時(shí)的配合 醫(yī)生使用電烙、精細(xì)剪刀充分解剖游離主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，10號(hào)絲線縫扎，切斷動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶，器械護(hù)士傳遞合適阻斷鉗給醫(yī)生用以阻斷縮窄部位遠(yuǎn)近心端，傳遞精細(xì)剪刀以徹底切除縮窄段及不健康的導(dǎo)管組織，傳遞肝素生理鹽水沖洗管腔，將降主動(dòng)脈上拉，筆試針持鉗夾合適prolene線，行降主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓端—端或端—側(cè)吻合。器械護(hù)士輕柔、快速、準(zhǔn)確傳遞器械，以縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。主刀醫(yī)生打結(jié)前，器械護(hù)士向其手上淋灑無(wú)菌生理鹽水，潤(rùn)濕雙手，防止縫線斷裂。使用溫生理鹽水檢查吻合口是否有出血，必要時(shí)使用止血紗布剪成粉末和生物蛋白膠止血。待外科醫(yī)生止血完畢后,器械護(hù)士與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、縫針等準(zhǔn)確無(wú)誤，配合醫(yī)生放置引流管、關(guān)胸。

3 體會(huì)

3.1 嬰幼兒手術(shù)溫度管理 本組絕大部分患兒月齡小、體質(zhì)量低。嬰幼兒尤其是新生兒，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，具有保溫能力的皮下脂肪少，體溫易受環(huán)境溫度影響。做好患兒的溫度管理對(duì)于手術(shù)成功有很大的促進(jìn)作用?；純哼M(jìn)入手術(shù)間前，要升高手術(shù)間溫度，預(yù)熱手術(shù)床褥。進(jìn)入手術(shù)間后，依據(jù)患兒情況酌情使用暖風(fēng)機(jī)。術(shù)中使用溫控墊連接水箱，維持溫度在37℃左右?；純哼^(guò)床前，提前預(yù)熱紅外線輻照臺(tái)，送患兒回ICU過(guò)程中注意保暖。

3.2 強(qiáng)化手術(shù)配合 截癱是修補(bǔ)主動(dòng)脈縮窄手術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，與脊髓所傷相關(guān)的因素包括，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)、體溫較高及術(shù)中主動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力低有關(guān)[5]。因此需要手術(shù)室團(tuán)隊(duì)密切溝通，器械護(hù)士要密切關(guān)注主刀醫(yī)生操作，準(zhǔn)確傳遞器械，主動(dòng)脈阻斷后進(jìn)行計(jì)時(shí),并將手術(shù)間降溫至20℃左右，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3 提高應(yīng)急意識(shí) 單純主動(dòng)脈縮窄的矯治無(wú)論采取何種修補(bǔ)方法，在縮窄的遠(yuǎn)、近端用血管鉗阻斷是實(shí)施手術(shù)操作的前提。這意味著縮窄遠(yuǎn)端器官的缺血狀況可能惡化，側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良的患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低灌注，酸中毒或脊髓缺血，而近端的高血壓、左心超負(fù)荷也可能誘發(fā)急性心功能衰竭[6]。阻斷主動(dòng)脈后，如患兒生命體征難以維持，器械護(hù)士需協(xié)助外科醫(yī)生迅速封閉側(cè)開(kāi)胸切口，協(xié)助消毒鋪巾，迅速正中開(kāi)胸，建立體外循環(huán)矯治主動(dòng)脈縮窄。

[1]徐志偉.小兒心臟手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2006:307-315.

[2]楊俊峰,周其文,陳寶田,等.54例主動(dòng)脈縮窄的外科治療[J].心肺血管病雜志,2000,19(4)：244-247.

[3]李雙梅,謝 慶,韓蓋宇.正中切口一期糾治小兒主動(dòng)脈縮窄合并心內(nèi)畸形的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21（6C):36-37.

[4]李雙梅,謝 慶,盧嫦青.新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)的術(shù)中護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,10（13):50-51.

[5]周 睿,朱洪生,譯.心臟外科手術(shù)技術(shù)安全措施與失誤防范[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2011:225-233.

[6]黃映華,胡強(qiáng)夫.主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)中有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)和旁路分流的護(hù)理配合[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26（4）:41-42.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.054

2014-12-12

十二五科技支撐計(jì)劃資金資助（2011BAI11B22）

張新芳（1987-），女，河南駐馬店人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

江 霞]