倪容容，張萬(wàn)里，王莉敏

（1.溫州市龍灣區(qū)人民醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325011；2.溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 急診科，浙江溫州 325024）

·個(gè) 案 報(bào) 告·

多奈哌齊致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速1例

倪容容1，張萬(wàn)里2，王莉敏2

（1.溫州市龍灣區(qū)人民醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325011；2.溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 急診科，浙江溫州 325024）

多奈哌齊；心律失常，室性；QTc間期延長(zhǎng)

鹽酸多奈哌齊（donepezil）是第二代膽堿酯酶抑制劑，是老年癡呆癥又稱阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）治療的理想藥物之一[1]。隨著其廣泛使用，有關(guān)多奈哌齊引起的不良反應(yīng)報(bào)道也日益增多，現(xiàn)將2013年9月溫州市龍灣區(qū)人民醫(yī)院收治的1例AD患者使用多奈哌齊后致QTc間期延長(zhǎng)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速（torsades depointes ventricular tachy-cardia，TdP）病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，80歲，既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和腦梗死病史20年，高血壓病史3年，持續(xù)性快速型心房顫動(dòng)和AD 1年，平素不規(guī)則服用阿司匹林、美托洛爾、氨氯地平等藥物。2013年8月27日因“右側(cè)肢體乏力1 d”入院。入院時(shí)神志清，血壓170/100 mmHg，心率122次/min，心律絕對(duì)不齊，四肢肌力V級(jí)。頭顱CT示右側(cè)小腦、右側(cè)顳頂葉皮層區(qū)局灶性腦梗死，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；腦白質(zhì)病，腦萎縮。心電圖示快速型心房顫動(dòng)，ST-T改變，QTc間期0.401 s?？崭寡?.88 mmol/L、K+3.4 mmol/L，予阿司匹林、倍他樂(lè)克、阿托伐他汀、氨氯地平、氯化鉀片等治療。8月29日加用阿米替林25 mg每晚口服治療焦慮和失眠。9月3日復(fù)查K+3.9 mmol/L。9月9日停用阿米替林，改用每晚口服阿普唑侖0.4 mg；加用鹽酸多奈哌齊（商品名∶安理申）5 mg每晚口服治療AD；復(fù)查心電圖示快速性心房顫動(dòng)，QTc間期0.480 s。9月12日停用氯化鉀片。9月16日10時(shí)許患者突發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐，小便失禁，立予心電監(jiān)護(hù)示快速型心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性早搏伴R-on-T現(xiàn)象，陣發(fā)性短暫TdP，持續(xù)數(shù)秒至10 s不等。予胸外按壓、給氧，約1 min后患者轉(zhuǎn)清；10時(shí)20分查心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏伴R-on-T現(xiàn)象，QTc間期0.554 s，K+3.1 mmol/L，肌鈣蛋白I 0.023 μg/L；血?dú)夥治鰌H 7.411，PaO2137 mmHg，PaCO240.8 mmHg。予口服氯化鉀20 mL，極化液靜脈滴注，10%氯化鉀15 mL+0.9%氫化鈉溶液35 mL以15 mL/h微泵補(bǔ)鉀，停用多奈哌齊、美托洛爾。10時(shí)56分復(fù)查K+3.47 mmol/L，轉(zhuǎn)為竇性心律89次/min，QTc間期0.554 s，未發(fā)室性早搏伴R-on-T現(xiàn)象和TdP。14時(shí)30分復(fù)查心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏伴R-on-T現(xiàn)象，QTc間期0.548 s。16時(shí)靜脈微泵補(bǔ)鉀結(jié)束，測(cè)K+3.7 mmol/L，16時(shí)50分再發(fā)陣發(fā)性短暫TdP，重新予以靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。16時(shí)58分查心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏伴R-on-T現(xiàn)象，QTc間期0.582 s。患者室性心律失常逐漸減少，病情趨于穩(wěn)定，19時(shí)05分患者自動(dòng)出院。第二天電話隨訪，患者未出現(xiàn)意識(shí)喪失、四肢抽搐。1個(gè)月后再次電話隨訪，患者病情穩(wěn)定未再發(fā)。

2 討論

鹽酸多奈哌齊是第二代膽堿酯酶抑制劑，可抑制乙酰膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿水解，激活中樞乙酰膽堿能系統(tǒng)，從而減輕膽堿能傳遞受損所致的神經(jīng)元變性[1]。多奈哌齊的不良反應(yīng)主要由于其抑制膽堿酯酶，主要癥狀為胃腸道反應(yīng)，常見(jiàn)有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘；其次還有頭痛、眩暈、疲倦、肌肉痙攣、睡眠障礙等；罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有攻擊、激動(dòng)、夢(mèng)魘。但大部分癥狀都是輕微、一過(guò)性的[2]。

目前報(bào)道鹽酸多奈哌齊有關(guān)心臟方面不良反應(yīng)少而輕微，幾乎沒(méi)有抑制作用。但也有AD老年患者使用鹽酸多奈哌齊致心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯及暈厥[3]的報(bào)道。2009年Takaya等[4]報(bào)道1例鹽酸多奈哌齊致QT間期延長(zhǎng)誘發(fā)TdP而發(fā)生暈厥和抽搐，經(jīng)停用鹽酸多奈哌齊、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、提升心率等治療后，患者室性心律失常消失，14 d藥物清除后QT間期逐漸縮短至0.485 s，以后未再發(fā)作暈厥和抽搐。

本例患者住院后出現(xiàn)惡性室性心律失常、QTc間期延長(zhǎng)，首先應(yīng)考慮藥物引起，通過(guò)對(duì)患者使用的藥物不良作用逐一分析，除外鹽酸多奈哌齊有致QT間期延長(zhǎng)誘發(fā)TdP外，還有阿米替林。但本例患者發(fā)生TdP時(shí)，已停用阿米替林7 d，且為常規(guī)使用量，故可以排除。本例患者與Takaya等[4]報(bào)道個(gè)案非常相似，停用多奈哌齊后未再?gòu)?fù)發(fā)，因此可以確定為藥物鹽酸多奈哌齊致QT間期延長(zhǎng)誘發(fā)TdP。

本例鹽酸多奈哌齊致QTc間期延長(zhǎng)誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素有：①電解質(zhì)紊亂，低鉀低鎂血癥。本例患者發(fā)生TdP時(shí)血鉀3.10 mmol/L，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，頻發(fā)室性早搏伴R-on-T現(xiàn)象，短暫TdP逐漸減少、消失，停止補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂后，又重新出現(xiàn)。②性別、年齡因素。研究表明女性TdP的發(fā)病率高于男性，年齡超過(guò)65歲的人群發(fā)病率增加。③心律失常。竇性心動(dòng)過(guò)緩、完全房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速等可導(dǎo)致早期后除極，從而誘發(fā)TdP的發(fā)生。④器質(zhì)性心臟病。如缺血性心肌病可導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、電生理的重塑，從而影響心肌的復(fù)極過(guò)程，出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)。⑤聯(lián)合應(yīng)用其他影響QT間期的藥物。本例包含了以上多種誘發(fā)Tdp的危險(xiǎn)因素，最終導(dǎo)致了Tdp的出現(xiàn)。隨著人口老齡化AD患者越來(lái)越多，使用多奈哌齊等膽堿酯酶抑制劑越來(lái)越廣泛，臨床醫(yī)師要提高警惕，對(duì)這些患者要定期檢查心電圖，監(jiān)測(cè)QT和QTc間期，盡量避免和及時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥所致的心臟不良反應(yīng)[5]。如果患者伴有心動(dòng)過(guò)緩、低鉀血癥或器質(zhì)性心臟病病史，出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，要及時(shí)檢查心電圖情況，這有可能與多奈哌齊致心律失常有關(guān)。治療過(guò)程中要及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，血鉀要維持在正常較高值（4.5～5.0 mmol/L）。

[1] 趙靜, 茍?jiān)凭? 彭小蘭, 等. 多奈哌齊治療老年血管性癡呆的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 11(11): 1280-1289.

[2] Román GC, Salloway S, Black SE, et al. Randomized, placebo-con-trolled, clinical trial of donepezil in vascular dementia: differential effects by hippocampal size[J]. Stroke, 2010, 41(6): 1213-1221.

[3] Bordier P, Garrigue S, Barold SS, et al. Significance of syncope in patients with Alzheimer’s disease treated with cholinesterase inhibitors[J]. Europace, 2003, 5(4): 429-431.

[4] Takaya T, Okamoto M, Yodoi K, et al. Torsades de Pointes with QT prolongation related to donepezil use[J]. J Cardiol, 2009, 54(3): 507-511.

[5] Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, et al. Syncope and its con-sequences in patients with dementia receiving cholinesterase inhibitors: a population-based cohort study[J]. Arch Intern Med, 2009, 169(9): 867-873.

（本文編輯：吳彬）

R971.92

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.07.017

2015-02-06

浙江省首屆醫(yī)壇新秀培養(yǎng)對(duì)象基金資助項(xiàng)目（N2013 74）。

倪容容（1980-），女，浙江溫州人，主管護(hù)師。

張萬(wàn)里，副主任醫(yī)師，Email：330634987@qq.com。