楊俊莉 陳智敏 鄭耀健

（江門市五邑中醫(yī)院兒科 暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529031）

兒童哮喘在急性發(fā)作期如不能得到積極有效的治療，將威脅患兒的生命安全。盡管布地奈德混懸液霧化吸入用于治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作已成為兒科同行的共識(shí)，但究其劑量的選擇仍有不同的觀點(diǎn)，尚無(wú)臨床研究來(lái)證實(shí)其量效關(guān)系［1］。我科于2012年10月至2014年12月采用不同劑量的布地奈德混懸液霧化吸入治療82例哮喘急性發(fā)作患兒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月至2014年12月在我院兒科急診就診的哮喘急性發(fā)作期患兒82例，男53例，女29例，年齡3～12歲，均符合兒童支氣管哮喘急性發(fā)作的診斷［2］。隨機(jī)分為高劑量組（布地奈德混懸液霧化吸入，1.0 mg／次）和低劑量組（布地奈德混懸液霧化吸入，0.5 mg／次）。高劑量組42例，男26例，女16例，平均年齡（6.26±2.25）歲，治療前評(píng)分（8.36±1.66）分；低劑量組40例，男27例，女13例，平均年齡（6.68±2.39）歲，治療前評(píng)分（8.20±1.68）分。全部病例均征得患方知情同意，且有嬰兒濕疹、過(guò)敏性鼻炎或食物（藥物）過(guò)敏史以及家族成員患哮喘病史；排除異物吸入、先天性心臟病、嚴(yán)重肺部感染、先天性免疫缺陷以及近期患傳染性疾病的患兒，同時(shí)排除治療前2周內(nèi)曾接受全身糖皮質(zhì)激素治療或治療前72h內(nèi)吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療者。

1.2 方法 所有病例均在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化裝置，氧流量6～8L／min，給予異丙托溴氨霧化吸入，2次／d。除上述治療外，高劑量組予布地奈德混懸液霧化吸入1.0 mg／次，加入0.9% NaCl溶液2mL，每4～6h用藥1次，癥狀減輕后改為每6～8h用藥1次，直到喘息癥狀緩解；低劑量組則吸入布地奈德混懸液0.5mg／次，加入0.9% NaCl溶液2mL，每12h用藥1次。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀評(píng)分：喘息：無(wú)喘息聲為0分；活動(dòng)時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)喘息聲1分；安靜時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)喘息聲2分；喘息明顯影響睡眠3分?？人裕簾o(wú)咳嗽0分；單聲咳1分；咳嗽較多影響休息2分；晝夜咳嗽頻繁嚴(yán)重影響休息及睡眠3分。肺部哮鳴音；無(wú)哮鳴音0分；偶聞哮鳴音1分；敞在哮鳴音2分；布滿大量哮鳴音3分。呼吸困難：無(wú)呼吸困難0分；安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)1分；安靜時(shí)有輕度呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)明顯缺氧2分：呼吸困難明顯，三凹征陽(yáng)性，缺氧，煩躁，不能入睡3分。（2）療效評(píng)價(jià)：臨床癥狀評(píng)分變化率＞90%為控制，＞75%為有效，＞50% 為進(jìn)步，≤49% 為無(wú)效。其中，臨床癥狀評(píng)分變化率=［（用藥前積分－用藥后積分）／用藥前積分］×100%。根據(jù)患兒治療前（0h）和治療72h后的臨床癥狀評(píng)分評(píng)價(jià)其療效，總有效率=［（痊愈例數(shù)＋有效例數(shù)］／總例數(shù)）×100%。

1.4 不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療過(guò)程中，詳細(xì)記錄不良事件發(fā)生的時(shí)間與嚴(yán)重程度、分析與布地奈德混懸液霧化吸入的關(guān)系、采取的措施及轉(zhuǎn)歸情況，并對(duì)其安全性進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高劑組量組組控組制10例（23.8%），有 效19例（45%），進(jìn)步13例（31%），無(wú)效0例（0%）；低劑量組控制3例（0.8%），有效14例（35%），進(jìn)步20例（50%），無(wú)效3例（0.8%）。高劑量組霧化吸入72h總有效率為69%，低劑量組霧化吸入72h總有效率為42.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有病例治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示布地奈德混懸液霧化吸入治療兒童哮喘急性發(fā)作的安全性高。

3 討論

哮喘急性發(fā)作以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和肺功能進(jìn)行性下降為特征?；鶎俞t(yī)院由于不具備肺功能檢查手段，臨床醫(yī)師常通過(guò)對(duì)現(xiàn)病史、既往史和家族史的詢問(wèn)，對(duì)患兒臨床癥狀的觀察，以及體格檢查對(duì)患兒哮喘急性發(fā)作做出診斷。

新版指南［3］指出，ICS仍是控制哮喘癥狀和降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的首選藥物。本組資料顯示，高劑量布地奈德混懸液霧化吸入組總有效率為69%，低劑量布地奈德混懸液霧化吸入組總有效率為42.5%。究其原因與布地奈德的作用機(jī)制相關(guān)，布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，其抗炎機(jī)制包括基因途徑和非基因途徑?；蛲緩绞翘瞧べ|(zhì)激素作用的經(jīng)典途徑，作用維持時(shí)間長(zhǎng)；而非基因途徑，激素與細(xì)胞膜受體結(jié)合后抑制鈣離子通道，減少環(huán)磷酸腺苷的形成，使氣道血管收縮并減少分泌物的產(chǎn)生，往往數(shù)分鐘即開(kāi)始起效［4－5］。對(duì)哮喘急性發(fā)作患兒，低劑量吸入布地奈德混懸液難以在氣道局部達(dá)到能有效激活非基因途徑的高濃度，高劑量則能在氣道局部有效激活非基因途徑，通過(guò)引起氣道黏膜血管收縮，降低血管壁通透性，從而減輕氣道黏膜充血水腫發(fā)揮快速平喘作用。因此我們認(rèn)為只有應(yīng)用高劑量才能確保布地奈德混懸液吸入治療的療效。另外，由于糖皮質(zhì)激素通過(guò)非基因途徑的快速效應(yīng)為暫時(shí)性，一般30min作用達(dá)高峰，60～90min效應(yīng)逐漸減弱消失，因此對(duì)哮喘急性發(fā)作的起始治療，除強(qiáng)調(diào)高劑量外，還強(qiáng)調(diào)短時(shí)間間隔反復(fù)多次吸入，以便取得快速、穩(wěn)定、延續(xù)的療效［6］。由于大部分短期高劑量吸入糖皮質(zhì)激素的藥物可直接作用于病變部位，僅少量進(jìn)入血液循環(huán)，因此全身不良反應(yīng)通常較輕［7］。此法可有效控制兒童哮喘急性發(fā)作癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］許芳.孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療兒童咳嗽變異性哮喘的臨床療效和安全性評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（7）：68－69，72.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［S］.中華兒科雜志，2008，46（10）：746－753.

［3］全球哮喘防治創(chuàng)議新版指南解讀：兒童哮喘管理方案［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22（12）：35.

［4］Song H，Buttgereit F.Non－genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments［J］.Mol Cell Endocrinol，2006，246（1－2）：142－146.

［5］Urbach V，Verriere V，Grumbach Y，et al.Rapid antisecretory effects of glucocorticoids in human airway epithelium［J］.Steroids，2006，71（4）：323－328.

［6］Rodrigo GJ.Rapid effects of inhaled cortieosteroids in acute asthma：an evidence－based evaluation［J］.Chest，2006，130：1301－1311.

［7］魏晉琪，李一民.霧化吸入高劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)急性發(fā)作期兒童哮喘療效的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（15）：118－120.