姚立瓊，張亞維

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，甘肅蘭州730000；2.甘肅省中醫(yī)院骨科，甘肅蘭州730050）

1 臨床資料

患者，男性，34歲，農(nóng)民，因“車(chē)禍致左上臂外傷后疼痛、畸形、傷口出血、活動(dòng)受限2h”入某中醫(yī)院就診。查體：體溫：37.3℃，脈搏：80次／分，呼吸：20次／分，血壓：115／80mm Hg，意識(shí)清。專(zhuān)科檢查：左上肢腫脹，畸形外觀明顯，可見(jiàn)一長(zhǎng)約2 cm皮膚裂傷，傷口污穢，可見(jiàn)大量塵土及其他異物沾染，有少許暗紅色血液流出。患肢血運(yùn)較差，皮溫較低，肌力Ⅳ級(jí)，觸痛明顯，可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音。X線檢查：左肱骨髁上方5cm處粉碎性骨折，移位明顯。診療計(jì)劃：（1）傷口清創(chuàng)縫合；（2）左肱骨高分子材料外固定支具固定術(shù)；（3）抗炎、對(duì)癥治療；（4）完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。入院后4h，左上肢重度腫脹、可觸及捻發(fā)音，感覺(jué)消失，自主運(yùn)動(dòng)消失，皮膚冰涼，患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，疼痛難忍，體溫持續(xù)升高至38.7℃，傷口邊緣潮紅，少量滲出物，腐臭味?？紤]厭氧菌感染，取傷口分泌物送檢細(xì)菌學(xué)涂片檢查：查到革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，白細(xì)胞少見(jiàn)；與檢驗(yàn)科工作人員電話溝通，了解涂片所見(jiàn)細(xì)菌與患者感染的關(guān)系，同時(shí)查閱文獻(xiàn)，根據(jù)病史，體查及細(xì)菌涂片結(jié)果，大劑量青霉素治療，同時(shí)隔離患者，送檢傷口分泌物至本院做普通細(xì)菌培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)，3天后報(bào)告“檢出產(chǎn)氣莢膜梭菌”。初步診斷：左肱骨骨折合并感染，氣性壞疽?；颊呓?jīng)清創(chuàng)、抗炎、手術(shù)治療后，狀況良好，出院。

2 細(xì)菌學(xué)檢查

外科無(wú)菌采集膿性分泌物直接涂片革蘭染色，檢出革蘭陽(yáng)性粗大桿菌（＋＋＋）、有莢膜，白細(xì)胞偶見(jiàn)。普通細(xì)菌培養(yǎng)少量革蘭陽(yáng)性球菌生長(zhǎng)，經(jīng)鑒定為“表皮葡萄球菌”。厭氧培養(yǎng)同時(shí)生長(zhǎng)兩種細(xì)菌，其中一種菌落直徑約2mm、圓形、凸起、表面光滑、邊緣整齊，有雙層溶血環(huán)，內(nèi)層完全溶血，外層不完全溶血，涂片革蘭染色為革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，兩端鈍圓，單個(gè)或成雙排列。耐氧試驗(yàn)陽(yáng)性，API 20A鑒定為“產(chǎn)氣莢膜梭菌”。

3 討 論

最常見(jiàn)引起氣性壞疽的組織毒性梭菌包括產(chǎn)氣莢膜梭菌、諾氏梭菌和敗毒梭菌［2］。產(chǎn)氣莢膜梭菌存在于土壤及人和動(dòng)物腸道中。該患者因車(chē)禍、外傷、患處染有大量塵土而被感染。此菌侵入軟組織，快速繁殖并產(chǎn)生各種毒素和侵襲酶，引起氣性壞疽。表現(xiàn)為感染局部嚴(yán)重腫脹和劇烈疼痛，有腐敗惡臭味和捻發(fā)音。細(xì)菌毒素和壞死組織的毒性產(chǎn)物侵入血液后，引起毒血癥，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀。

此菌不是十分嚴(yán)格的專(zhuān)性厭氧菌，對(duì)分子氧的耐受較強(qiáng)，因而在微需氧的環(huán)境中也能生長(zhǎng)［1］。使用Cary－Blair運(yùn)送培養(yǎng)基，送外院做厭氧菌培養(yǎng)，該菌仍然能夠生長(zhǎng)。

該菌感染后局部分泌物直接涂片有一顯著特點(diǎn)，即：查到大量G＋粗大桿菌，而白細(xì)胞少見(jiàn)，主要因細(xì)菌產(chǎn)生的白細(xì)胞毒素殺死了白細(xì)胞［2］，所以在外傷患者創(chuàng)面有感染時(shí)，分泌物直接涂片見(jiàn)到這種情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)，不應(yīng)輕易否定查到的細(xì)菌與感染的關(guān)系，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)。同時(shí)經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，青霉素對(duì)產(chǎn)氣莢膜梭菌有明顯抗菌活性，可作為首選抗感染藥物。

［1］ 趙虎.厭氧菌和微需氧菌感染與實(shí)驗(yàn)診斷［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：75－79.

［2］ 默里PR，巴倫EJ，法勒 MA，等.臨床微生物學(xué)手冊(cè)［M］.北京：科學(xué)出版社，2005：935－937.