董保國

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院普外科，南寧市 530031，E－mail:392541756@qq.com)

膽道結(jié)石是我國常見的膽道系統(tǒng)疾病，其病情復雜、并發(fā)癥多，對患者的主要危害是結(jié)石阻塞膽管引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝細胞損害，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因［1］。其殘石率及復發(fā)率高、需要再次手術，這成為了當前膽道外科的一個非常棘手的問題。隨著人民生活水平的逐步提高，現(xiàn)代醫(yī)療診斷和治療技術的發(fā)展，膽道結(jié)石病呈現(xiàn)病程早期化、癥狀輕型化、病變局限化的趨勢，外科治療手段越來越豐富，形式越來越多樣。不論何種術式，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療均應遵從“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復發(fā)”20 字方針。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位、數(shù)量，膽管狹窄的部位和程度，肝臟功能情況及患者的全身狀況制定個體化的治療方案并選擇合適的手術方法［2］。本文就膽道結(jié)石的治療進展進行綜述。

1 膽道結(jié)石的傳統(tǒng)手術治療

1.1 膽管切開取石及膽道外引流術 膽管切開取石術是治療肝膽管結(jié)石的最基本的一項手術。對于繼發(fā)性膽總管結(jié)石，僅需切開膽總管取出結(jié)石，放置T 管引流，同時切除膽囊。對于原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管切開取石與膽道外引流術主要用于:(1)病程短、結(jié)石數(shù)量少且局限于較粗大膽管的患者;(2)急、重癥膽道感染患者，可暫時引流膽道、控制膽道感染以挽救患者生命，或為二期確定性手術做準備［3］。

1.2 膽管切開取石+膽腸吻合術 肝內(nèi)膽管狹窄導致的膽汁引流不暢是肝內(nèi)膽管結(jié)石的常見病理改變，也是引起結(jié)石復發(fā)的重要因素［4］。肝膽管狹窄好發(fā)于左右肝管分叉處和左肝管。膽腸吻合是膽管狹窄修復重建、確保實現(xiàn)暢通引流的重要技術手段，包括膽管十二指腸吻合術、膽管間置空腸十二指腸吻合術、膽管空腸Roux－en－Y吻合術等，適用于遠端肝管無狹窄或狹窄已去除的膽管主干狹窄患者。但膽腸吻合口仍存在瘢痕和炎癥狹窄的可能，且膽腸吻合后可能出現(xiàn)腸內(nèi)容物反流導致逆行性膽道感染，這些一直是其頻遭詬病的主要原因［5］。

1.3 肝段切除術 肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于左外葉及第Ⅴ、Ⅵ肝段，在病程早期，結(jié)石多局限于1 ～2 個肝段，在此時切除結(jié)石病灶，膽道系統(tǒng)可恢復正常的生理狀態(tài)［6］。病變肝段切除不僅清除了結(jié)石，同時也切除了狹窄的膽管和纖維化、萎縮的病變肝組織，還消除了發(fā)生膽管癌的潛在風險。該術式因此被認為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的手段并被廣泛應用［7－8］。近年來，基于肝膽管結(jié)石沿病變肝膽管樹及受累肝實質(zhì)呈區(qū)段性分布的特征，董家鴻等［9］提出了以最小創(chuàng)傷和最大肝臟保護取得最佳康復效果為目標的精準肝切除術，這一技術的開展，有效降低了肝切除手術風險，減少了術后并發(fā)癥，進一步提高了肝切除的安全性［10］。多項研究表明，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石病灶在內(nèi)的肝段、肝葉切除術是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較好的選擇［11－14］。但肝切除并不能完全預防結(jié)石的復發(fā)，肝切除范圍不夠，未能切除與結(jié)石并存的肝內(nèi)膽管狹窄病灶是導致結(jié)石殘留或復發(fā)的主要原因［15］。

2 膽道結(jié)石的微創(chuàng)治療

2.1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術 經(jīng)過30 多年的應用與發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術的成功率已達到90%以上?？逻M晶等［16］報告內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結(jié)石327 例，成功率達98.78%。但內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術是一種創(chuàng)傷性方法，可能引起相應的并發(fā)癥，如出血、十二指腸穿孔。有專家認為，Oddi括約肌切開后會使膽總管壓力梯度下降，腸腔內(nèi)容物便可逆流入膽管，造成膽道感染，反復的膽道感染和乳頭的疤痕狹窄還會導致復發(fā)性胰腺炎的間斷發(fā)作［17］。經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術是用直徑8 ～10 mm 的柱狀氣囊行乳頭部分擴張，通過擴張使十二指腸乳頭括約肌松弛或輕度撕裂而擴大乳頭開口，然后用取石籃或取石球囊將結(jié)石取出，其優(yōu)點是保留了十二指腸乳頭括約肌的部分功能，不會出現(xiàn)出血和穿孔的并發(fā)癥，適用于直徑＜10 mm 的膽總管結(jié)石。有學者認為，在十二指腸乳頭小切開配合球囊擴張進行膽總管取石，既可取出較大結(jié)石，又可減少胰腺炎等并發(fā)癥，操作難度小，是安全、有效的方法［18－19］。

2.2 三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石 三鏡聯(lián)合是根據(jù)結(jié)石的情況，分別或聯(lián)合使用腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡取石，對于膽總管結(jié)石直徑＜1.2 cm，行十二指腸鏡下網(wǎng)籃取石或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術取石;如結(jié)石＞1.2 cm，估計十二指腸鏡取石困難者，可在腹腔鏡下切開膽總管，利用膽道鏡進行膽管探查、取石。結(jié)石較大者可使用激光碎石、氣壓彈道碎石、微爆破碎石等手段碎石后取出，取凈結(jié)石后放置T 管引流，如留置有鼻膽管引流可一期縫合膽總管。此術式適用于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石及部分Ⅱ、Ⅲ級肝內(nèi)膽管結(jié)石。許多學者認為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道探查取石術具有結(jié)石取凈率較高、創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點［20－21］，有逐步取代傳統(tǒng)開腹膽道探查手術治療的趨勢。在膽道鏡的使用方面，纖維膽道鏡和硬質(zhì)膽道鏡各有千秋，均有檢查診斷結(jié)石部位、可經(jīng)器械操作通道進行碎石和取石，并可擴張狹窄膽管的作用［22－23］，而硬質(zhì)膽道鏡由于操作更方便，可在鞘內(nèi)操作，減少了對肝組織和膽管的損傷，結(jié)石和生理鹽水沖洗液經(jīng)鞘管排除，減少了腹腔污染，相比纖維膽道鏡似乎更有優(yōu)勢［24］。

2.3 腹腔鏡肝切除 1994 年，周偉平等［25］在國內(nèi)首次報告在腹腔鏡下切除肝臟腫瘤，2002 年，劉榮等［26］在國內(nèi)首次報告腹腔鏡左半肝切除術。此后，腹腔鏡肝切除逐漸用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。出血是腹腔鏡肝切除的主要難點，腹腔鏡解剖性肝切除理念［27］的提出使腹腔鏡肝切除更安全，根據(jù)病變部位和肝內(nèi)結(jié)構的影像學定位，術中選擇性阻斷擬切除肝組織的入肝血流，在有效切除病灶的同時減少了術中出血，具有損傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。有學者又提出了“模式化”腹腔鏡肝切除的理念［28－29］，使腹腔鏡肝切除簡單化、規(guī)范化，對術者的腹腔鏡技術要求低，適宜推廣。腹腔鏡下解剖性肝切除+膽道鏡探查、取石術治療肝膽管結(jié)石手術安全、有效［30－32］。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病灶局限，在當前微創(chuàng)外科時代，實行腹腔鏡肝段切除術有良好的前景［6］。

2.4 B 超引導下經(jīng)皮肝穿刺造瘺膽道鏡取石 膽管結(jié)石病因復雜，多為綜合因素所致，術后復發(fā)率高，需要再次、甚至多次開腹手術，創(chuàng)傷性大，且手術的難度逐次增加，并發(fā)癥多，給患者帶來巨大的痛苦。目前經(jīng)皮肝穿刺膽管引流技術已十分成熟，先行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流技術穿刺達結(jié)石部位擴張的肝內(nèi)膽管，逐步擴大經(jīng)皮經(jīng)肝膽道隧道直至16F 或18F，置入可撕開鞘管，用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管進入膽道，用激光碎石、彈道碎石等方法將較大結(jié)石擊碎，通過沖洗、取石網(wǎng)籃取石將結(jié)石取出，從而達到治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的目的。時鑫等［33］報告22 例經(jīng)皮肝膽道造瘺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，效果滿意。王平等［34］對65 例肝膽管結(jié)石患者的肝膽管通過B 超定位一期行經(jīng)皮肝擴張膽道竇道聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡取石，1 次取盡結(jié)石率達92.3%。B 超引導下經(jīng)皮肝穿刺造瘺膽道鏡取石一種安全有效治療膽道結(jié)石的方法，尤其對多次行膽道手術術后復發(fā)或結(jié)石殘留，以及不能耐受手術、不愿手術的患者，是一種較為有效的治療手段。但在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者如何有效地處理肝內(nèi)膽管狹窄，降低結(jié)石復發(fā)率方面，有待于進一步研究改進［35］。

3 結(jié) 語

隨著肝膽外科水平的不斷發(fā)展、手術器械及設備的改進、手術技術水平的提高，借助各種影像診斷手段，肝膽管結(jié)石的治療手段越來越豐富，微創(chuàng)手術將是今后發(fā)展的趨勢。但膽管結(jié)石的病因尚不十分清楚，病情也復雜多變，即使去除結(jié)石，如果膽管狹窄不有效解決，結(jié)石仍會復發(fā)。如何避免結(jié)石復發(fā)仍是臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一個難題。此外，單一的治療方法很難達到理想的治療膽管結(jié)石的效果，必須根據(jù)每一個患者不同的病情特點制定個體化、多元化、系統(tǒng)化的綜合性治療方案。

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