李化升 羅 超 楊 華 阮 巧 王志梅

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000，E-mail:yllhuasheng@aliyun．com)

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，對設(shè)備的要求越來越高，2D平面圖像的視覺差及操作空間也越來越顯示出不足而限制了其應(yīng)用。為適應(yīng)技術(shù)的需要，國外最新研制的3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)已得到同行專家的認(rèn)可，該技術(shù)于2012年8月引進(jìn)我國，臨床應(yīng)用也得到國內(nèi)同行專家的認(rèn)同，正在逐漸普及應(yīng)用。3D高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)操作時需要戴一副偏光眼鏡(3D眼鏡)即可手術(shù)操作，還原了真實視覺中的三維立體手術(shù)視野，使術(shù)野有一定的深度和層次，不同層面的血管、神經(jīng)和組織間隙之間的立體感更強，解剖位置更明確。我院2014年2～5月應(yīng)用STORZ 3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)成功完成泌尿系統(tǒng)手術(shù)14例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組14例患者，男6例，女8例，年齡20～70(51．36±16．84)歲。左腎上腺皮質(zhì)腺瘤2例(庫欣氏綜合征1例，無功能腺瘤1例)，右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1例(腫瘤直徑4～8 cm)，腎癌2例(左、右側(cè)各1例，腫瘤直徑5～7 cm)，左腎重度積水并自發(fā)性破裂出血、無功能腎1例(腎臟直徑19 cm×11．5 cm)，左腎重度積水、左輸尿管結(jié)石、無功能腎1例(腎臟直徑13 cm×10．5 cm)，右側(cè)膿腎、右輸尿管結(jié)石、無功能腎 1例(腎臟直徑19 cm×12．5 cm)，右側(cè)膿腎、右腎盂輸尿管連接部術(shù)后狹窄閉鎖、無功能腎1例(腎臟直徑19．5 cm×12．0 cm)，右腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJ)1例，雙腎積膿(重度)、雙腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石、左輸尿管中段(第二狹窄)狹窄閉鎖1例，結(jié)腸癌術(shù)后右輸尿管粘連梗阻1例，右輸尿管結(jié)石1例，膀胱癌1例。

1．2 手術(shù)方法 本組14例患者均采取氣管插管全麻。采用德國STORZ 3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)不同疾病種類采取相應(yīng)的術(shù)式。具體手術(shù)術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相同，參照經(jīng)典的手術(shù)方式完成各種手術(shù)［1］。術(shù)者及助手在手術(shù)過程中均佩戴3D眼鏡，在三維立體手術(shù)視野下完成手術(shù)。主要術(shù)式有右腎癌根治術(shù)、左腎癌根治術(shù)、無功能腎(膿腎)切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、輸尿管狹窄段切除再吻合術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、根治性全膀胱切除術(shù)等。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及輸尿管吻合時間、輸尿管縫合時間、術(shù)后住院時間等。

2 結(jié)果

14例患者均在3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)下順利完成手術(shù)。手術(shù)時間29～246(152．58±45．60)min。其中經(jīng)腹后腔入路行腎上腺腫瘤切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、單純性腎切除術(shù)、包膜下腎切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)時間分別為29～130 min、46～90 min、60 ～125 min、145 min、120 min、55 min;經(jīng)腹腔入路行輸尿管狹窄閉鎖段切除再吻合術(shù)、輸尿管粘連松解術(shù)、根治性全膀胱切除術(shù)時間分別為 140 min、45 min、246 min。腎盂輸尿管成形吻合時間90 min，輸尿管端端吻合時間44 min，輸尿管縫合時間10 min。術(shù)中出血量10～450(147．70 ±91．09)ml，術(shù)中輸血 1 例，為左腎重度積水并自發(fā)性破裂出血、無功能腎患者，術(shù)前急查血紅蛋白已下降至30 g/L。術(shù)后住院時間6～15 d，平均8．5 d。無并發(fā)癥發(fā)生，無1例因手術(shù)死亡。

3 討論

現(xiàn)代外科的發(fā)展離不開科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的設(shè)備和技術(shù)推動微創(chuàng)理念的不斷豐富和擴(kuò)展，目前微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式已經(jīng)成為許多外科疾病的首選術(shù)式，在外科領(lǐng)域得到了普及。經(jīng)過近年的發(fā)展，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)已有了長足的進(jìn)步，就手術(shù)范圍和難度而言，已經(jīng)達(dá)到了普通外科、婦產(chǎn)科同等的水平［1］。目前，腹腔鏡機器人手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)在歐美發(fā)達(dá)國家廣泛應(yīng)用于臨床，大大提高手術(shù)的安全性、精確性和穩(wěn)定性，大有取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的勢頭［2］。但腹腔鏡機器人手術(shù)系統(tǒng)還存在很多亟待完善的地方，如觸覺反饋體系、術(shù)前及術(shù)中裝配耗時較長、昂貴的系統(tǒng)購置費用以及后期維修保養(yǎng)費等使該系統(tǒng)的臨床應(yīng)用難以普及［3］。近年研發(fā)的3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)同樣擁有立體視野，雖然缺少機械手臂，但成本明顯下降，其價格只有機器人系統(tǒng)的1/5～1/10，且沒有額外的手術(shù)耗材費用，不增加患者的醫(yī)療費用，在歐美地區(qū)的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可。2012年8月該手術(shù)系統(tǒng)被引進(jìn)我國，在國內(nèi)數(shù)家大醫(yī)院開展，也得到初步認(rèn)可。

2D腹腔鏡呈現(xiàn)的是2D平面圖像，分辨率低，圖像失真，組織結(jié)構(gòu)之間缺乏縱深和立體感，術(shù)者操作時通過器械接觸器官組織或者器械之間相互接觸明確位置和深度，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，甚至可能會增加并發(fā)癥。而3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)彌補了2D腹腔鏡的不足。3D高清腹腔鏡系統(tǒng)的基礎(chǔ)原理是利用人眼的仿生學(xué)原理:(1)建立左右圖像，在顯示設(shè)備上呈現(xiàn)左右圖像;(2)阻礙右眼接受左眼圖像的信號，同時阻礙左眼接受右眼圖像的信號，立體成像生成。具體步驟包括:(1)收集圖像，獨特的左右分離式雙通道鏡片系統(tǒng)，能對同一物體收集左、右兩束具有極小差異的影像;(2)處理圖像，特殊的視頻信號控制器可以同時將左、右兩路視頻信號在時間上快速、交替、無交叉地在顯示器上顯示;(3)呈現(xiàn)圖像，在視頻同步信號的作用下，改變液晶調(diào)制屏的偏振狀態(tài)，使得液晶調(diào)制屏的兩個不同偏振調(diào)制狀態(tài)分別與左、右兩路光學(xué)系統(tǒng)所獲得的顯示在顯示器上的圖像同時呈現(xiàn)在屏幕上。這樣，當(dāng)外科醫(yī)師佩戴上一副左右眼鏡與液晶屏幕偏振狀態(tài)一致的無源偏振眼鏡時，左右眼只能接收左右鏡片系統(tǒng)內(nèi)的圖像，就像用雙眼在看實際物體一樣，獲得物體的空間縱深感覺，產(chǎn)生3D 視覺效果［4］。

3D腹腔鏡成像系統(tǒng)技術(shù)的優(yōu)勢:(1)圖像立體感。3D高清圖像第一感覺是術(shù)野變深了，換句話說圖像變立體了。改善了手術(shù)操作醫(yī)生對深度的感知［5］，使術(shù)者更好地判斷臟器、組織、血管的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、比鄰之間的層次。而在二維屏幕上，它們之間的關(guān)系則呈現(xiàn)在同一平面上，對辨認(rèn)、定位、操作增加難度，可能會導(dǎo)致出血量增加、手術(shù)時間延長，甚至增加并發(fā)癥，影響手術(shù)效果［6］。本組患者應(yīng)用該系統(tǒng)處理腎蒂血管、腎上腺中央靜脈、腹膜返折時就很清晰、立體，易于辨認(rèn)。(2)放大術(shù)野。該系統(tǒng)還原了真實視覺立體手術(shù)視野，對器官、組織、血管有4倍放大作用，可精確查找、切除病變部位，提高術(shù)中操作的精確度。Kong 等［9］、Storz等［10］的觀察結(jié)果也得出同樣的結(jié)論，認(rèn)為3D腹腔鏡系統(tǒng)手術(shù)還原真實的立體空間，使腹腔鏡初學(xué)者更易掌握。

3D腹腔鏡成像系統(tǒng)技術(shù)的不足及注意事項:(1)鏡頭不能旋轉(zhuǎn)。30°3D腹腔鏡鏡頭與視頻線之間是固定的，鏡頭不能旋轉(zhuǎn)以側(cè)視，術(shù)中如遇到術(shù)野解剖部位欠佳時，只能通過倒轉(zhuǎn)鏡頭以獲得最佳視野。(2)3D腹腔鏡具有4倍的放大作用，使視野景深增加，而實際解剖結(jié)構(gòu)等比例放大，雖不屬于失真，手術(shù)者要熟悉組織解剖結(jié)構(gòu)，操作中注意矯正視覺偏差，這樣才可對組織器官進(jìn)行準(zhǔn)確分離和縫合［2］。(3)易視覺疲勞。佩戴3D眼鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后術(shù)者可能會有不同程度的視覺疲勞、頭痛以及身體不適等表現(xiàn)，這可能與手術(shù)過程中立體視覺和平面視覺頻繁切換有關(guān)［11］。(4)雙眼不適。手術(shù)剛開始進(jìn)鏡時雙眼處于不適應(yīng)階段，分離目標(biāo)反光又會刺激眼睛導(dǎo)致雙眼不適，因此應(yīng)將鏡頭與分離目標(biāo)或組織保持一定距離，以減少雙眼不適。(5)注意防止術(shù)者頭暈。術(shù)中需要清除術(shù)野的血凝塊時，盡量避免吸引器來回快速晃動，以免引起術(shù)者頭暈。(6)注意3D手術(shù)錄像的播放效果。3D手術(shù)錄像需要有專門3D的刻錄系統(tǒng)，也需要有專門3D播放系統(tǒng)，播放的錄像需佩戴3D眼鏡觀看才呈現(xiàn)出3D效果，否則3D手術(shù)采用普通刻錄系統(tǒng)刻錄，播放出來的畫面亦只能是2D畫面。

目前臨床上腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放性手術(shù)而成為主流手術(shù)。2D腹腔鏡手術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，純3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用于臨床，它能提供清晰、立體的手術(shù)野空間，定位準(zhǔn)確，有較好的應(yīng)用前景。

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