宮小蘇，欒敬東

（安徽農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230036）

1 問題的提出

鄉(xiāng)村醫(yī)生又名“赤腳醫(yī)生”，自其建立以來，我國兒童的死亡率明顯降低[1].到1977年，赤腳醫(yī)生數(shù)量猛增達(dá)180多萬名，1985年起“赤腳醫(yī)生”的叫法逐漸消失[2].

到2011年年底我國鄉(xiāng)村醫(yī)生約106萬人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)僅有24萬人，是全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量的11.8%.鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)水平偏低，加上農(nóng)民維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，農(nóng)村醫(yī)療糾紛也不斷增多.和城市相比，發(fā)生在農(nóng)村的醫(yī)療糾紛處理起來難度更大，鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存成了一個(gè)嚴(yán)重的問題[3]，所以建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)很有必要：可以分散醫(yī)療職業(yè)損害賠償風(fēng)險(xiǎn)，有利于醫(yī)患糾紛的解決，減輕醫(yī)生心理壓力，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者利益得到及時(shí)維護(hù).

2 基于問卷的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基本問題研究

本文采用訪談法和問卷調(diào)查法對(duì)目前鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基本情況進(jìn)行訪談和調(diào)查，分別抽取了安徽和江西兩省作為被調(diào)查地區(qū)，共調(diào)查了50個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，發(fā)出調(diào)查問卷500份，收回472份，有效問卷445份.以被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行調(diào)查研究并經(jīng)Excel2003分析處理得出如下結(jié)論.

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)

隨著社會(huì)的發(fā)展和鄉(xiāng)村醫(yī)療水平的進(jìn)步，截至2011年以來，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍出現(xiàn)年齡層較之前偏大，從業(yè)時(shí)間較之前更長(zhǎng)，以及有執(zhí)業(yè)資格和助理執(zhí)業(yè)資格人數(shù)比例更多的特點(diǎn).

從調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡層分布來看，30-50歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生占主體，約為鄉(xiāng)村醫(yī)生總?cè)藬?shù)的56%,30歲年齡以下的醫(yī)生數(shù)量較少只占到6%，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體年齡結(jié)構(gòu)偏大，缺少年輕的后備力量.從安徽省和江西省各鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)年數(shù)來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)較老，有20年以上從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的占48%，而從業(yè)還不到10年的年輕醫(yī)生最少，只占總醫(yī)生人數(shù)的10%.執(zhí)業(yè)年數(shù)較長(zhǎng)在一定方面可以反映出鄉(xiāng)村醫(yī)生具備基本的操作能力和較為豐富的診療經(jīng)驗(yàn).

總體來說，鄉(xiāng)村醫(yī)生的受教育程度有很大提高，被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中個(gè)別還具有研究生學(xué)歷，且大部分醫(yī)生學(xué)歷都在大專以上.其中本科學(xué)歷的醫(yī)生有15%,大專學(xué)歷的醫(yī)生有44%，中專學(xué)歷的醫(yī)生有35%，而中專及以下學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最少只有6%.從受教育程度來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生具有的基本從業(yè)素質(zhì)正在提高.

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入狀況

鄉(xiāng)村醫(yī)生的年收入大致由兩部分構(gòu)成：農(nóng)副業(yè)收入和醫(yī)療收入.大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的年收入與其醫(yī)療收入重合，也就是說大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生都是以從醫(yī)為主，無其他農(nóng)副收入.

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，鄉(xiāng)村醫(yī)生的年執(zhí)業(yè)收入2-3萬占家庭總收入的79.19%，鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活條件比較艱苦，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大.通過購買保險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)能力有限.

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，46.67%的被調(diào)查者傾向于購買保險(xiǎn)來轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)，其次才是“努力儲(chǔ)蓄”，可見醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行和實(shí)施很有必要，鄉(xiāng)村醫(yī)生也希望能夠通過合理的手段來轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn).

雖然鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)了解程度和了解渠道各有不同，但大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生表示對(duì)此險(xiǎn)種是有所耳聞的，其中電視廣播起到的宣傳效果最大，而政府和保險(xiǎn)公司的宣傳也是鄉(xiāng)村醫(yī)生了解醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的一種途徑，但是沒有起到最主要的宣傳作用.

鄉(xiāng)村醫(yī)生了解醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的途徑很多，如報(bào)紙雜志，電視廣播或者政府宣傳等.并且鄉(xiāng)村醫(yī)生傾向于通過購買保險(xiǎn)和努力儲(chǔ)蓄兩種途徑來控制風(fēng)險(xiǎn)，但是實(shí)際情況是，鄉(xiāng)村醫(yī)生鮮有購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的，購買人數(shù)不到總鄉(xiāng)村的三分之一.鄉(xiāng)村醫(yī)生在了解了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的情況下，有的即使相信醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的確具有轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的作用能力，但是他們卻選擇不去購買.而在調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生為什么不愿購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生并不了解保險(xiǎn)，也不相信醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)真的能夠給予他們實(shí)實(shí)在在的幫助；其次是保費(fèi)太高，負(fù)擔(dān)不起.現(xiàn)如今保險(xiǎn)雖早已深入我們的生活，中國居民幾千年以來一直喜歡以儲(chǔ)蓄的方式來控制風(fēng)險(xiǎn)而不愿用購買保險(xiǎn)的方式來轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)，加上我們國家的保險(xiǎn)制度并不完善特別是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)才剛起步發(fā)展，這些都使得中國人民尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民不愿意相信保險(xiǎn)所以不去購買.而對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這樣一種特殊險(xiǎn)種來說，鄉(xiāng)村醫(yī)生了解醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的程度普遍不高.

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生本身的原因

一些鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為好的醫(yī)生根本不會(huì)發(fā)生醫(yī)療事故，如果自己投保了鄉(xiāng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，等于是在砸自己招牌，這是對(duì)自己醫(yī)術(shù)不自信的表現(xiàn)，也是在向外界病患宣布自己隨時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)診斷失誤.他們認(rèn)為即使投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，當(dāng)自己發(fā)生醫(yī)療事故后，需要保險(xiǎn)公司出面調(diào)節(jié)和賠償，這樣會(huì)將自己的事故張揚(yáng)出去，砸了自家招牌.所以鄉(xiāng)村醫(yī)生雖然想將發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁出去，但是出于不想將自己差錯(cuò)公諸于世的心理，鄉(xiāng)村醫(yī)生更加傾向于當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)私下解決[4].

還有的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任范圍太窄，有些不是醫(yī)生的過失行為，比如醫(yī)生的無過失行為導(dǎo)致的醫(yī)療事故，保險(xiǎn)公司就不給予賠付，從而減少了鄉(xiāng)村醫(yī)生的投保積極性.

3.2 保險(xiǎn)公司方面的原因

首先，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保與管理過于復(fù)雜，使得保險(xiǎn)公司花了過多的成本，從而看不到由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)帶來的收益，于是保險(xiǎn)公司不會(huì)注重該業(yè)務(wù)的發(fā)展.

其次實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司并不愿意介入到醫(yī)患的糾紛當(dāng)中，這不僅因?yàn)獒t(yī)療糾紛處理過程復(fù)雜，也因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司內(nèi)部相關(guān)人才的缺乏，使其無法開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠和相關(guān)抗辯工作.

最后，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展尚不成熟，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，一些真實(shí)的數(shù)據(jù)也不完善，根據(jù)大數(shù)法則原理，保險(xiǎn)公司需要這些有用的數(shù)據(jù)來確定保險(xiǎn)費(fèi)率和進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等[5].但目前保險(xiǎn)公司只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和國外資料等制定保險(xiǎn)費(fèi)率，從而限制了該險(xiǎn)種的發(fā)展.

3.3 政府方面的原因

目前我國政府只對(duì)部分地區(qū)執(zhí)行了強(qiáng)制性保險(xiǎn)政策，其它大多數(shù)地區(qū)都是采取自由發(fā)展形式.所以政府在這方面需要加大宣傳力度，根據(jù)實(shí)際情況和需要制定相關(guān)強(qiáng)制保險(xiǎn)政策.此外，國家目前沒有專項(xiàng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)支持.這一方面使得保險(xiǎn)單位對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的熱情不高，另一方面限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性.

4 推廣醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的建議與對(duì)策

4.1 完善保險(xiǎn)公司的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的范圍比較狹窄，無論是被保險(xiǎn)人的范圍還是承保的責(zé)任范圍，都不能滿足需要.而且，每一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平與專業(yè)知識(shí)不一樣，所以他們承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)不一樣，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)該對(duì)這些情況做到細(xì)化，保單要能足夠靈活地滿足各種層次的需要.其次保險(xiǎn)公司應(yīng)重視理賠，理賠能不能讓被保險(xiǎn)人滿意是決定被保險(xiǎn)人是否愿意繼續(xù)購買保險(xiǎn)的關(guān)鍵，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是被保險(xiǎn)人需要專家指導(dǎo)的時(shí)候，保險(xiǎn)公司應(yīng)具備足夠的能力提供這些服務(wù).

其次應(yīng)增加醫(yī)療意外和無過失行為保險(xiǎn)險(xiǎn)種.在臨床實(shí)踐中大量的醫(yī)療糾紛是基于非醫(yī)務(wù)人員過失所引起的，有了該險(xiǎn)種后一旦發(fā)生意外和非醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)引起的后果，可以得到保險(xiǎn)公司的適當(dāng)補(bǔ)償，使患方心態(tài)得到一些平衡，同時(shí)也使醫(yī)患雙方共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn).

醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和政府應(yīng)該加強(qiáng)合作，培養(yǎng)出一批既懂法律、保險(xiǎn)又懂醫(yī)學(xué)的綜合人才，應(yīng)加快人才的培養(yǎng)，推進(jìn)推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)更快更有效地進(jìn)行[6].

4.2 更正和提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的保險(xiǎn)意識(shí)

一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)知之甚少，保險(xiǎn)意識(shí)淡薄，認(rèn)為保險(xiǎn)起不到作用，甚至認(rèn)為買保險(xiǎn)是在砸自家招牌.所以我們應(yīng)該對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生加強(qiáng)宣傳教育，使他們對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有正確的認(rèn)識(shí).

其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后依然要提高自己的醫(yī)療技術(shù)，誠信執(zhí)業(yè)，避免和減少醫(yī)療事故的發(fā)生.因?yàn)橥侗Ａ吮ｋU(xiǎn)并不代表已經(jīng)將所有的風(fēng)險(xiǎn)都轉(zhuǎn)嫁給了保險(xiǎn)公司，也并不意味著自己不用面對(duì)任何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和事后不用承擔(dān)任何責(zé)任.

4.3 國家要采取扶持政策

對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推廣，政府可以制定統(tǒng)一參保強(qiáng)制保險(xiǎn)政策.因?yàn)橹挥袛?shù)量足夠的保險(xiǎn)標(biāo)的作保障才能比較準(zhǔn)確地測(cè)量出保險(xiǎn)事故發(fā)生的概率，制定出相對(duì)合理的最低保費(fèi)[7].此外政府需要給予一定財(cái)政力量，一方面可以擴(kuò)大保險(xiǎn)公司的積極性提高其創(chuàng)新熱情；另一方面可以幫助醫(yī)生們參保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)生的權(quán)益，解除醫(yī)生的后顧之憂，能夠有效緩解醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)社會(huì)和諧.

5 結(jié)論

鄉(xiāng)村醫(yī)生從20世紀(jì)60年代誕生到目前為止，都扮演著十分重要的角色.中國龐大的農(nóng)村人口的患病治療一部分都要鄉(xiāng)村醫(yī)生來解決.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)該真正發(fā)揮作用，保險(xiǎn)公司和有關(guān)部門應(yīng)該積極地宣傳醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要性，同時(shí)應(yīng)該糾正村醫(yī)的一些偏見.相關(guān)制度也要完善，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)專業(yè)性和技術(shù)性要求很高，需要相關(guān)的專家來指導(dǎo)，可以有計(jì)劃的培養(yǎng)一些對(duì)口復(fù)合型人才.總之，各方面的通力配合才能讓保險(xiǎn)真正發(fā)揮應(yīng)有其有地作用，造福于廣大人民.

〔1〕陳政,王穎,崔欣.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的產(chǎn)生發(fā)展和現(xiàn)狀[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2009（9）:1-3.

〔2〕楊春春.以健康生活報(bào)為載體對(duì)山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行健康教育的效果分析[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2010.5-12.

〔3〕李悅暉，姜柏生.關(guān)于推行農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的若干思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（12）:845-846.

〔4〕李成修，丁偉芳，尹愛田.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的潛在缺陷與發(fā)展建議[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005（9）:584-586.

〔5〕鄭淵.我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度存在的問題及對(duì)策研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2006.24-42.

〔6〕鄭雪倩.淺析醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志，2006（1）:4-5.

〔7〕杜海燕.北京市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展研究[D].首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2008.35-36.