李連興

（赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

大腸腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變，研究表明90%的大腸癌是息肉惡變的[1].所以切除大腸息肉能夠預(yù)防結(jié)腸癌[2，3]，研究表明息肉惡變與息肉的大小有明確的關(guān)系[4].對(duì)于小的大腸息肉可行內(nèi)鏡下活檢鉗鉗除、電凝切除或行氬氣噴凝切除，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）用于切除大于1cm的大腸病變，因其能完整切除病變且并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)將我院44例行EMR切除術(shù)的46枚息肉報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 資料

本組為在我院2013年5月-2014年5月期間行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉行EMR切除的大腸息肉44例，年齡34-68歲，平均年齡48.6歲，其中男性24人，女性20人，對(duì)所有行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)大腸扁平或亞蒂息肉行EMR切除，息肉直徑在1-2cm.單發(fā)息肉42人，多發(fā)2人.

1.2 方法

所有行結(jié)腸息肉EMR切除術(shù)的患者在檢查前均行血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，心電圖檢查，以上檢查結(jié)果若正常才給予預(yù)約EMR切除術(shù)，同時(shí)須除外患有出血傾向疾病或嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，若患者口服阿司匹林類抗凝藥，需停藥后一周再行EMR術(shù).術(shù)前4小時(shí)需口服磷酸鈉鹽口服液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，同時(shí)向家屬交代術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥并簽署手術(shù)知情同意書.

對(duì)于所有的大腸息肉，術(shù)前需備1：10000腎上腺素及美蘭混合液，圈套器，粘膜下注射針，止血夾等.所有的息肉均行粘膜下注射1：10000腎上腺素及美蘭混合液，若息肉隆起，圈套器將息肉完全套起，高頻電切除整塊病變，對(duì)于較大的息肉可行內(nèi)鏡下分片切除病變.切除后觀察術(shù)后創(chuàng)面，若有少量滲血，可行內(nèi)鏡下噴灑凝血酶或行局部粘膜下注射1：10000腎上腺素，若出現(xiàn)噴射性出血，可行內(nèi)鏡下止血夾夾閉血管，觀察無活動(dòng)性出血再退鏡.對(duì)于穿孔，可嘗試內(nèi)鏡下止血夾夾閉創(chuàng)面，若內(nèi)鏡下無法處理穿孔，立即轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療.

2 結(jié)果

用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)論如下：所有的息肉均一次成功行EMR切除完全切除，術(shù)后即時(shí)出血2例，均通過內(nèi)鏡下噴灑凝血酶及粘膜下繼續(xù)注射1：10000腎上腺素治療出血停止.1例出現(xiàn)了術(shù)后3天的遲發(fā)出血，急診結(jié)腸鏡所見息肉切除創(chuàng)面滲血，粘膜下注射1：10000腎上腺素及止血夾1枚夾閉后，出血停止.未出現(xiàn)穿孔的病例.

術(shù)后病理管狀腺瘤36例，絨毛狀腺瘤4例，絨毛狀管狀腺瘤6例.

3 討論

大腸腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變[1]，隨著內(nèi)鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除較大的大腸息肉成為可能.以往內(nèi)鏡下切除息肉均行電凝及圈套器直接切除，因較大病變電凝切除存在不完全切除的可能而圈套直接切除存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以EMR成為內(nèi)鏡下切除扁平及亞蒂息肉的首選方法.EMR切除息肉能夠?qū)⒊鲅按┛椎娘L(fēng)險(xiǎn)降低且完全切除整塊病變.

內(nèi)鏡下粘膜切除(EMR)，是指于病灶的粘膜下層內(nèi)注射藥物形成液體墊后切取大塊粘膜組織的方法.EMR避免了常規(guī)活檢方法摘取粘膜組織標(biāo)本太小,對(duì)許多病例未能作出正確診斷的缺陷，它是治療癌前期病變及早期癌有效而可靠的方法，已成為早期癌和臨界病變的首選診療方法之一.其優(yōu)點(diǎn)是能增加切除的面積和深度，達(dá)到根治的目的，主要適用于部分無蒂息肉、平坦或淺凹陷型息肉、平滑肌瘤、早期癌（包括食管、胃、結(jié)腸早期癌）的切除，安全可靠，并發(fā)癥少，使早期胃腸癌腫病人非手術(shù)治愈成為可能.內(nèi)鏡切除病變的主要的并發(fā)癥就好似出血和穿孔，EMR進(jìn)行粘膜下注射首先就大大的降低了穿孔的并發(fā)癥，同時(shí)如果病變隆起不明顯的話也說明病變可能侵犯粘膜下層，這樣就是內(nèi)鏡下切除病變的禁忌癥，所以對(duì)于隆起征陰性的病變應(yīng)轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，EMR另外的一個(gè)有限就是粘膜下注射腎上腺素的話，如果病變表面變白的話說明病變的血液供應(yīng)不是很豐富，內(nèi)鏡下切除出血的風(fēng)險(xiǎn)可能性就比較小.所以，EMR不但能評(píng)估病變而且能最大限度的降病變切除的并發(fā)癥.

在實(shí)際操作EMR術(shù)中，我們有以下經(jīng)驗(yàn)，第一，對(duì)于病變較大的息肉，可先行息肉的口側(cè)粘膜下注射將病變口側(cè)完全隆起，再行肛側(cè)粘膜下注射，這樣更加有利于其后的切除操作；第二，粘膜下注射1：10000腎上腺素及美蘭的混合液后，觀察病變表面的顏色變化，若完全變白，說明病變的血管供應(yīng)相對(duì)不豐富，切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，如病變表面的顏色變化不明顯，需追加注射粘膜下注射液或備好止血物品以預(yù)防出血；第三，術(shù)后創(chuàng)面為藍(lán)色說明病變切除的深度僅限于粘膜下層，無穿孔的發(fā)生，所以也無需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血夾夾閉預(yù)防穿孔.

本研究中出現(xiàn)了2例術(shù)后滲血，立即予以噴灑凝血酶及粘膜下注射1：10000腎上腺素，出血均停止.對(duì)于噴射樣出血的病例，需行止血夾夾閉血管，部分內(nèi)鏡下不能止血的病例可能需外科手術(shù)治療，本研究中未出現(xiàn).

本研究中有1例出現(xiàn)了遲發(fā)出血，究其原因，可能與患者便秘多年，術(shù)后糞便較硬擦破創(chuàng)面有關(guān).對(duì)于便秘患者，應(yīng)盡量避免便秘.所以術(shù)后患者當(dāng)天應(yīng)禁食，術(shù)后第二天流質(zhì)飲食，以后逐步恢復(fù)正常飲食.

〔1〕Hewett DG.Colonoscopic polypectomy:current techniques and controversies.Gastroenterol Clin North Am.2013;42(3):443–458.

〔2〕Shaukat A,Mongin SJ,Geisser MS,et al.Long-term mortality after screening for colorectal cancer.N Engl J Med.2013;369(12):1106–1114.

〔3〕Khashab M,Eid E,Rusche M,Rex DK.Incidence and predictors of “l(fā)ate” recurrences after endoscopic piecemeal resection of large sessile adenomas.Gastrointest Endosc.2009;70(2):344–349.

〔4〕Komeda Y,Suzuki N,Sarah M,et al.Factors associated with failed polyp retrieval at screening colonoscopy.Gastrointest Endosc.2013;77(3):395–400.