宮保強(qiáng)，孫 霞，邱玉霞，林 森

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 572000)

成功救治誤服百草枯超24h一例

宮保強(qiáng)，孫 霞，邱玉霞，林 森

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 572000)

百草枯；血液灌流；血液濾過透析

百草枯中毒是臨床上常見的農(nóng)藥中毒之一，目前尚無特異性解藥，臨床搶救成功率低，死亡率高，血液灌流+濾過透析治療可提高成功率?，F(xiàn)將我科成功救治的1例重度百草枯中毒報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者男性，18歲，于2015年1月17日13:00左右不慎誤服百草枯除草劑20～30 ml，2 h后洗胃、補(bǔ)液、利尿處理，未進(jìn)行血液凈化治療，24 h后(2015年1月18日16:54)就診于我院，伴有口腔、咽喉、胸骨后燒灼樣疼痛以及惡心、嘔吐，無呼吸困難、心悸、乏力、出血。查體：體溫(T)37.6℃，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)136/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏血氧飽和度(SpO2)99%，神志清醒，口腔黏膜彌漫性潰瘍，部分可見滲血，左下肺聞及少許濕性啰音，心臟及腹部體查未見異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC) 16.3×109/L、中性粒細(xì)胞比率(N%)90.7%、血小板(PLT)102×109/L，生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)98 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)175U/L、尿素氮(BUN)11.9 mmol/L、肌酐(Scr)198 μmol/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪舅釅A度(pH) 7.382、二氧化碳分壓(PCO2)34.4 mmHg、氧分壓(PO2) 93.2 mmHg、血氧飽和度(SO2)96.9%、剩余堿(BE-) 4.17 mmol/L、碳酸氫根(HCO3-)20.0 mmol/L、乳酸(Lac)5.2 mmol/L，胸部CT示左肺下葉后基底段見少許斑片狀、索條狀高密度影，邊緣不清，鄰近胸膜增厚、粘連。綜上診斷：(1)急性百草枯中毒；(2)急性肝損傷；(3)急性腎損傷。治療：(1)入科后立即予以血液灌流治療，每天1次，每次3～4 h，連續(xù)5 d(前4次使用金寶灌流器Adsorba 300 C灌流，第5次使用金寶灌流器Adsorba 150 C灌流)，在血液灌流間隔期間持續(xù)行血液濾過透析(使用金寶濾過透析器M100)治療5 d；(2)大量激素抗炎、抑制肺纖維化，普萘洛爾競爭在肺組織的百草枯受體以及維生素C、復(fù)合輔酶抗自由基、減輕肺損害；(3)抑酸護(hù)胃、護(hù)肝、修復(fù)口腔黏膜、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)上述治療后2015年1月26日復(fù)查胸部CT提示：雙肺胸膜下新見斑片狀及索條狀高密度影，部分邊緣欠清，符合百草枯肺改變；2015年2月7日復(fù)查胸部CT提示：雙肺病變較前略吸收減少(胸膜下可見纖維化灶)。于2015年2月9日患者口腔、咽喉以及胸骨后燒灼樣疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無呼吸困難，肝腎功能恢復(fù)正常，辦理出院。

2 討論

百草枯(Paraquat，PQ)又稱對(duì)草快、克無蹤，產(chǎn)有二氯化物(PP148)和雙硫酸甲酯鹽(PP910)兩種，化學(xué)上屬聯(lián)吡雜環(huán)化合物，是目前使用最廣泛的除草劑之一，目前最常見的是20%的PQ水溶液，經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收，吸收后0.5～4 h內(nèi)血漿濃度達(dá)峰值，以原形從腎臟排出[1]，可通過尿液百草枯檢測客觀評(píng)估百草枯攝入量[2]，對(duì)預(yù)后評(píng)估有較高的價(jià)值。由于PQ的結(jié)構(gòu)類似于多胺而易被肺泡細(xì)胞主動(dòng)攝取，使得肺內(nèi)PQ濃度比血漿中濃度高10～90倍，故中毒后以肺損傷最為顯著[3]。其對(duì)肺組織的損害以彌漫性肺泡損害為主，基本病變?yōu)樵鲋承约?xì)支氣管炎、肺泡炎和肺纖維化[4]?？诜俨菘荩?0 mg/kg時(shí)臨床癥狀不典型或僅限于胃腸道癥狀，預(yù)后較好；達(dá)到20～40 mg/kg時(shí)患者出現(xiàn)腎衰竭及肺纖維化，多數(shù)在2～3周后死亡；若＞40 mg/kg時(shí)患者可迅速出現(xiàn)包括循環(huán)衰竭在內(nèi)的多器官功能障礙綜合征[5]。目前對(duì)于PQ中毒的治療尚缺乏權(quán)威性治療指南，主要以盡早脫離中毒環(huán)境、洗胃導(dǎo)瀉、補(bǔ)液利尿、激素抗炎抑制肺纖維化、清除氧自由基、血液凈化等治療。

本病例總結(jié)如下：首先患者口服PQ劑量20～30 ml，達(dá)到＞40 mg/kg中毒劑量，早期洗胃導(dǎo)瀉、補(bǔ)液利尿不及時(shí)，2 h后PQ血漿濃度達(dá)峰值，已出現(xiàn)肝腎功能損傷的多器官功能障礙綜合征。其次患者在24 h后才進(jìn)行血液凈化治療，方案為血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過透析以及激素抗炎等治療；最終通過上述處理后患者治愈出院。最后本病例不足之處為未完善尿百草枯濃度測定進(jìn)行百草枯攝入量的客觀評(píng)估以及預(yù)后評(píng)價(jià)。

目前百草枯無特效解毒劑，自1983年Kenek首次應(yīng)用血液灌流成功救治百草枯中毒以來，血液灌流已是救治百草枯中毒的有效手段，故建議早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早血液灌流+濾過透析治療。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(2013)[J].中國急救醫(yī)學(xué),2013,33(6):484-489.

[2]程 輝,周宇明.百草枯尿液檢測試劑盒行床旁尿液檢測在百草枯中毒的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2015,50(1):11-13.

[3]Tomita M,Okuyama T,Hidaka K.Changes in mRNAs of inducible nitric oxide synthase and interleukin-1 beta in the liver,kidney and lung tissues of rates acutely exposed to paraquat[J].Leg Med, 1999,1(3):127.

[4]篙 崑,時(shí) 璐.百草枯中毒肺內(nèi)改變的臨床及CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(1):44-50.

[5]王良慧,張 泓.百草枯中毒治療的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012,7(15):242-243.

R595.4

D

1003—6350（2015）24—3734—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1348

2015-05-01)

宮保強(qiáng)。E-mail：511431314@qq.com