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        同期聯(lián)合微創(chuàng)治療良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的體會

        2015-03-21 01:11:19談昌賓熊文清費(fèi)安華楊國慶胡剛強(qiáng)
        海南醫(yī)學(xué) 2015年24期
        關(guān)鍵詞:等離子尿道輸尿管

        談昌賓,付 明,熊文清,萬 建,費(fèi)安華,楊國慶,胡剛強(qiáng)

        (鄂州市中心醫(yī)院泌尿外科,湖北 鄂州 436099)

        同期聯(lián)合微創(chuàng)治療良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的體會

        談昌賓,付 明,熊文清,萬 建,費(fèi)安華,楊國慶,胡剛強(qiáng)

        (鄂州市中心醫(yī)院泌尿外科,湖北 鄂州 436099)

        目的 探討同期聯(lián)合微創(chuàng)治療良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的可行性。方法對10例良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管下段結(jié)石的患者,同期聯(lián)合行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石及經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)。結(jié)果10例患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時間90 min。其中經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石用時30 min,術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜套脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切用時60 min,無大出血、膀胱及輸尿管開口損傷、電切綜合征、心功能不全等并發(fā)癥。結(jié)論在技術(shù)成熟的條件下,選擇合適的病例同期聯(lián)合行良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù),避免患者經(jīng)歷兩次麻醉及手術(shù)的痛苦,節(jié)省了治療費(fèi)用,且手術(shù)療效顯著,具有一定的可行性和可操作性。

        同期;輸尿管鏡碎石;前列腺電切

        目前臨床上對于具有明確手術(shù)指征的良性前列腺增生及輸尿管結(jié)石的患者,治療上均首選內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療,其中針對良性前列腺增生首選經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),針對輸尿管結(jié)石多選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)。2013年1月至2014年12月,我們嘗試采用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)同期治療良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的患者10例,并對其資料進(jìn)行回顧性分析,旨在初步探究內(nèi)鏡下同期聯(lián)合微創(chuàng)處理良性前列腺增生和輸尿管結(jié)石的可行性及療效,報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組10例良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石患者,年齡60~75歲,平均68歲。術(shù)前前列腺重量30~60 g,平均50 g;IPSS評分17~28分,平均24分;QOL評分4~6分,平均4分;最大尿流率3.5~12.0 ml/s,平均7.0 ml/s;殘余尿60~150 ml,平均100 ml。術(shù)前常規(guī)經(jīng)尿流動力學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查,排除神經(jīng)原性膀胱及前列腺癌可能。輸尿管結(jié)石位于左側(cè)4例,右側(cè)6例,均為輸尿管下段結(jié)石,結(jié)石最大直徑6~15 mm,平均10 mm,術(shù)前均經(jīng)B超、泌尿系統(tǒng)平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)、泌尿系統(tǒng)造影(CTU)等檢查確立診斷。所有患者入院前均有1~2周期口服排石藥物治療史。合并原發(fā)性高血壓8例,Ⅱ型糖尿病4例,慢性支氣管炎4例。

        1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行了詳細(xì)的手術(shù)耐受性評估,治療其他伴隨疾病至能夠耐受手術(shù)。高血壓病控制血壓平穩(wěn),術(shù)前血壓均嚴(yán)格控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下;糖尿病患者使用胰島素使空腹血糖降至7.1 mmol/L以下;慢支患者術(shù)前行痰培養(yǎng)+藥敏及肺功能檢查,并根據(jù)藥敏結(jié)果針對性應(yīng)用抗菌藥物控制呼吸道感染,同時使用沐舒坦溶液行霧化吸入,口服羧甲司坦溶液化痰止咳。術(shù)前半小時靜滴頭孢菌素類或喹諾酮類抗菌藥物預(yù)防感染。麻醉采取持續(xù)硬膜外阻滯麻醉,輸尿管鏡采用8/9.8Fr硬鏡,碎石裝備為鈥激光,電切鏡為等離子雙極電切鏡?;颊呷〗厥唬中g(shù)中8例采用先行輸尿管鏡碎石后行前列腺電切的次序進(jìn)行。先行輸尿管鏡下鈥激光碎石,將結(jié)石粉碎至3 mm以下,碎石完成后均常規(guī)留置雙J管;再行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù),術(shù)畢留置20Fr三腔氣囊導(dǎo)尿管引流尿液并行連續(xù)膀胱沖洗。另2例因前列腺增生腺體突向膀胱,遮擋三角區(qū),輸尿管鏡進(jìn)鏡困難。改為先行前列腺等離子雙極電切,切除部分突向膀胱的增生腺體,然后再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù),最后再行殘留腺體等離子雙極電切術(shù)?;颊咝g(shù)后5 d復(fù)查KUB平片,明確輸尿管結(jié)石碎石效果及雙J管位置。判斷結(jié)石殘留的標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石直徑大于5 mm[1]。術(shù)后7 d拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后1個月門診于輸尿管鏡下拔除雙J管,3個月后門診隨訪IPSS評分、QOL評分及最大尿流率。

        2 結(jié)果

        本組患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間60~120 min,平均90 min。其中輸尿管鏡鈥激光碎石時間15~40 min,平均30 min,術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥,碎石結(jié)束均常規(guī)留置雙J管。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切時間30~90 min,平均60 min,未發(fā)生大出血、膀胱及輸尿管開口損傷、電切綜合征、心功能不全等并發(fā)癥。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗48~72 h,留置導(dǎo)尿管7 d。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后有4例患者出現(xiàn)明顯尿頻、尿急癥狀,其中1例伴有急迫性尿失禁,給予琥珀酸索利那新片聯(lián)合鹽酸坦索羅辛膠囊口服后癥狀均明顯緩解,1個月后拔除雙J管后患者上述癥狀均消失。有4例患者呈現(xiàn)明顯肉眼血尿,尤以活動后明顯。經(jīng)口服抗菌藥物及云南白藥膠囊治療后2例患者血尿終止,另2例患者仍間斷有血尿癥狀,直至1個月后拔除雙J管后血尿停止。所有患者術(shù)后1個月后復(fù)查KUB及B超均提示結(jié)石已排凈,患側(cè)腎積水消失或程度明顯減輕。所有患者均選擇于輸尿管鏡下拔除雙J管,拔管后均未發(fā)生前列腺手術(shù)創(chuàng)面出血。3個月后隨訪,IPSS評分1~8分,平均6分;QOL評分0~3分,平均1.5分;最大尿流率均大于15 ml/s,無尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

        3 討論

        良性前列腺增生及輸尿管結(jié)石均為泌尿外科常見多發(fā)病,對于有明確手術(shù)指征的患者,臨床上均以腔鏡微創(chuàng)治療為首選。目前臨床常用的微創(chuàng)治療良性前列腺增生的方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)以及鈥激光剜除術(shù)、綠激光汽化術(shù)等,治療方法選擇取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的設(shè)備配置等[2]。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)對周圍組織損傷小、術(shù)后排尿刺激癥狀小、止血效果好、視野清晰,被認(rèn)為是治療良性前列腺增生安全有效的方法[3]。臨床常用的微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))、輸尿管鏡(含輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡)、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等。輸尿管鏡下鈥激光光纖能擊碎任何成分的結(jié)石,碎石效率高,手術(shù)創(chuàng)傷小,臨床應(yīng)用較為普遍。

        目前臨床上對良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的患者,多數(shù)醫(yī)生選擇分期手術(shù),以期降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少手術(shù)難度。同期微創(chuàng)手術(shù),術(shù)前需充分認(rèn)識前列腺增生可能會給輸尿管鏡手術(shù)帶來的困難。增生的前列腺腺體使膀胱頸抬高,并可突向膀胱,遮擋三角區(qū),若增生嚴(yán)重可導(dǎo)致輸尿管口位置和開口方向發(fā)生改變,導(dǎo)致輸尿管鏡操作困難。多數(shù)情況下應(yīng)先行輸尿管鏡下鈥激光碎石為宜,后行前列腺等離子雙極電切。如前列腺增生特別明顯且向膀胱內(nèi)突出,導(dǎo)致輸尿管鏡操作困難時,可先行前列腺等離子雙極電切,切除部分中葉腺體并仔細(xì)止血后再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù),最后再行剩余腺體等離子雙極電切術(shù)。

        本組10例手術(shù)均順利完成。我們體會如下:①良性前列腺增生患者多為高齡患者,大多合并有高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、慢支等慢性疾病,單獨(dú)行前列腺等離子電切手術(shù)已有較大風(fēng)險(xiǎn),若同時行輸尿管鏡碎石手術(shù),則因手術(shù)時間延長,導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)加大,術(shù)前一定要進(jìn)行嚴(yán)格的麻醉及手術(shù)耐受性評估和圍手術(shù)期管理[4]。預(yù)計(jì)手術(shù)耐受力差的患者,建議分期手術(shù),確保患者安全。本組患者均選擇年齡在75歲以下,無冠心病、腦血管病疾患,術(shù)前前列腺重量60 g以下,輸尿管結(jié)石最大徑小于1.5 cm;②手術(shù)者必須熟練掌握前列腺等離子電切鏡和輸尿管鏡的操作,手術(shù)人員及巡回、器械護(hù)士相對固定,兩種手術(shù)之間的銜接默契,盡可能縮短手術(shù)時間。本組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成,均有完成前列腺等離子電切和輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)各500例以上經(jīng)驗(yàn),手術(shù)配合默契;③輸尿管中下段結(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光碎石相對較容易,上段結(jié)石則由于增生前列腺的影響,有時可能導(dǎo)致輸尿管鏡手術(shù)失敗,本組患者均選擇輸尿管下段結(jié)石,碎石術(shù)后均常規(guī)留置雙J管,且術(shù)前檢查均排除患側(cè)繼發(fā)性腎盂腎炎可能,避免術(shù)中術(shù)后尿膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;④行前列腺等離子雙極電切術(shù),應(yīng)保持膀胱內(nèi)低壓,止血徹底,避免損傷輸尿管開口及碎石后留置的雙J管,同時應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時間,避免大出血、膀胱穿孔、電切綜合征、心功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;⑤術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛的同時亦可減少膀胱痙攣的發(fā)生;術(shù)后常規(guī)行持續(xù)膀胱沖洗48~72 h,術(shù)后常規(guī)均給予少量緩瀉劑,以防排便造成出血;⑥部分患者可能因前列腺電切及雙J管共同影響下拔除導(dǎo)尿管后有較明顯的尿頻尿急、甚至急迫性尿失禁癥狀。此時囑患者多飲水、多休息外,可給予琥珀酸索利那新片聯(lián)合鹽酸坦索羅辛膠囊口服。對于術(shù)前尿動力學(xué)檢查提示合并有膀胱過度活動癥的患者,建議分期手術(shù)為宜;⑦部分患者可能因前列腺電切及雙J管共同影響下出院活動后出現(xiàn)輕度血尿,此時囑患者多飲水、臥床休息外,可口服抗菌藥物及云南白藥膠囊治療;⑧術(shù)后復(fù)查及拔除雙J管均選擇于手術(shù)后4周,建議選擇輸尿管鏡下拔除雙J管,避免前列腺手術(shù)創(chuàng)面的損傷出血。

        同期行良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù),延長了患者的手術(shù)時間,可能會增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)后膀胱過度活動癥及血尿癥狀可能會較分期手術(shù)時多見。但在技術(shù)成熟的條件下選擇合適的病例同期行良性前列腺增生伴發(fā)輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)可避免患者經(jīng)歷兩次麻醉及手術(shù)的痛苦,節(jié)省了治療費(fèi)用,且療效顯著,未明顯增加手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥,仍具有一定的可行性和可操作性。本組例數(shù)較少,挑選病例嚴(yán)格,能否推而廣之尚須更多病例以積累經(jīng)驗(yàn)。

        [1]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:213.

        [2]Anagnostou T,Tolley D.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,2004,45(6):714-721.

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        [4]古 博,閔 蘇.高齡患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的麻醉探討[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,27(3):310-311.

        R697+.3

        B

        1003—6350(2015)24—3706—02

        10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1337

        2015-06-08)

        談昌賓。E-mail:wmfb256@sina.com.cn

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