熊 妍 朱 莉 劉文莉 張 丹 楊 靜 石維娜

（貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550002）

不同原因?qū)е碌挠拈T狹窄、梗阻，均導(dǎo)致患兒在短期內(nèi)經(jīng)口攝入量明顯較少，嚴(yán)重者，攝食不足可長(zhǎng)達(dá)2月，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，此時(shí)，怎樣選擇安全有效的能量供給方法顯得尤為重要，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以其營(yíng)養(yǎng)方式接近生理狀態(tài)，安全、便捷、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的首選方式。本文收集3例經(jīng)胃鏡檢查明確診斷為幽門梗阻的患兒行鼻空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病例資料，旨在探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在小兒胃腸疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 病例資料

例1 患兒男性，7歲7個(gè)月，因“誤服電瓶水1＋月，嘔吐10＋d”入院。10＋d來(lái)，患兒反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食均嘔吐胃內(nèi)容物，與進(jìn)食量有關(guān)。入院查體：生命征平穩(wěn)，體質(zhì)量：20kg，營(yíng)養(yǎng)欠佳，精神軟，反應(yīng)欠佳，面色蒼白，皮膚彈性欠佳，輕度脫水征。血生化示K＋2.76mmol／L，Cl－68.1mmol／L，Na＋128mmol／L。入院后行胃鏡檢查明確診斷：1.急性出血糜爛性胃炎；2.食管潰瘍；3.幽門潰瘍（A2期）伴活動(dòng)性出血。立即給予奧美拉唑20mg靜滴bid，麥滋林2包po bid，抑制胃酸分泌及保護(hù)胃黏膜治療1周，同時(shí)補(bǔ)液糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂后立即行胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，熱 卡 從 30Kcal／kg／d 開 始，直 至 總 熱 卡 達(dá)70Kcal／kg／d，經(jīng)積極治療1周后，予復(fù)查胃鏡示：1.胃多發(fā)潰瘍（A2期）；2.幽門管潰瘍（A2期）；3.幽門不全梗阻?；純浩鸩∫詠?lái)體質(zhì)量下降達(dá)－2SD至－1SD之間，為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，行STAMP評(píng)分＞4分，屬高風(fēng)險(xiǎn)。因患兒不能經(jīng)口進(jìn)食，預(yù)計(jì)其禁食時(shí)間＞2周，故給予胃鏡下經(jīng)鼻空腸置管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，6d后達(dá)生理需要量（70Kcal／kg／d），帶管出院。出院1周，體質(zhì)量恢復(fù)到入院前，持續(xù)帶管20d后可經(jīng)口進(jìn)食無(wú)不適，順利拔出胃腸營(yíng)養(yǎng)管。

例2 患兒男性，1歲8個(gè)月，因“嘔吐1＋月，便秘10＋d，發(fā)熱12h”入院。入院體查：體質(zhì)量9kg，急性病容，營(yíng)養(yǎng)差，神智清楚，精神軟，反應(yīng)可，全身皮膚黏膜彈性差，皮下脂肪厚度0.4cm。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示：Hb 112g／L，K＋2.9mmol／L。腹部B超提示：1.胃內(nèi)輕度內(nèi)容物顯影見胃反流現(xiàn)象；2.肝膽胰脾未見異常。腹部平片：胃腔輕度擴(kuò)張。胃鏡提示：胃潰瘍伴幽門梗阻，胃內(nèi)見大量宿食?；純浩鸩∫詠?lái)體質(zhì)量下降達(dá)－2SD至－3SD之間，為中度營(yíng)養(yǎng)不良，行STAMP評(píng)分＞4分，屬高風(fēng)險(xiǎn)。立即行胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，熱卡從24Kcal／kg／d開始逐漸增量至70Kcal／kg／d。經(jīng)積極抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜治療34d后，行胃鏡下經(jīng)鼻空腸置管術(shù)，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，5d后達(dá)生理需要量（100Kcal／kg／d），予帶管出院。出院2周返院復(fù)查，體質(zhì)量恢復(fù)正常，復(fù)查電解質(zhì)、肝功能正常，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)30d后，患兒自行經(jīng)口進(jìn)食無(wú)不適，順利拔管。

例3 患兒女性，1歲8個(gè)月，因“嘔吐、發(fā)熱10＋d”入院，入院體查：體質(zhì)量8.5kg，急性病容，營(yíng)養(yǎng)差，神智清楚，精神軟，反應(yīng)可，全身皮膚黏膜彈性差，皮下脂肪厚度0.3cm；K＋3.4mmol／L，Cl－88.7mmol／L，Na＋134mmol／L。腹部 B超提示：肝膽胰脾未見異常。胃鏡提示：1.反流性食道炎；2.食管潰瘍（A1期）；3.幽門潰瘍（A1期）伴幽門梗阻?；純浩鸩∫詠?lái)體重下降達(dá)－2SD至－3SD之間，為中度營(yíng)養(yǎng)不良，行STAMP評(píng)分＞4分，屬營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。立即行胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，熱卡從35Kcal／kg／d開始逐漸增量至60Kcal／kg／d，經(jīng)積極抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜治療23d后，行胃鏡下經(jīng)鼻空腸置管術(shù)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，8d后達(dá)生理需要量（100Kcal／kg／d），予帶管出院。出院10d返院復(fù)查，體質(zhì)量恢復(fù)正常，復(fù)查電解質(zhì)、肝功能正常，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)27d后，患兒自行經(jīng)口進(jìn)食無(wú)不適，順利拔管。

1.2 治療方法

1.2.1 胃鏡輔助下鼻空腸管置管術(shù) 患兒咽部局部麻醉后，分別給予10mL生理鹽水激活胃腸營(yíng)養(yǎng)管（CORTRAK，直徑6～8FR，其中3歲以下給予6FR，3歲以上8FR）后，選取進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度為臍至頭頂?shù)木嚯x加5～10cm。經(jīng)一側(cè)鼻腔插管至胃竇部，經(jīng)口置入胃鏡（Olympus GIF－XP260型纖維胃鏡）通過胃鏡工作孔道置入一次性活檢鉗（MTN－BF－18／16－A）協(xié)助導(dǎo)管至于近端空腸，經(jīng) X線透視觀察證實(shí)導(dǎo)管在位。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 選擇整蛋白配方奶，攝入量從生理需要量的1／2起始，每1～2d增加10～15Kcal／kg，5～7d 達(dá) 到 生 理 需 要 量，熱 卡100Kcal／kg／d，每增加3歲加10Kcal／kg／d，采用持續(xù)喂養(yǎng)，胃腸泵控制輸注速度，初始為10～40mL／h，適應(yīng)后維持速度為40～80mL／h，為避免堵管，每2h用20mL溫水沖洗管道。

2 結(jié) 果

所有患兒均耐受鼻空腸管喂養(yǎng)，無(wú)一例次出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征及腹痛、腹脹等不適，僅1例患兒在置管第1天感咽部不適，但可忍受，癥狀于第2天后消失。所有患兒經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)量達(dá)生理需要量后，給予帶管出院，每1～2周返院復(fù)查體質(zhì)量、血生化指標(biāo)（如電解質(zhì)鈉、鉀、氯離子）及肝功能。所有患兒體質(zhì)量均獲得滿意增長(zhǎng)，于出院1～2周后恢復(fù)到正常體質(zhì)量，血電解質(zhì)、肝功能均正常。3例患兒均于出院20d到1個(gè)月內(nèi)逐漸過渡到經(jīng)口攝食，順利拔管。

3 討 論

小兒幽門管潰瘍作為小兒消化性潰瘍的特殊類型臨床少見。常常導(dǎo)致患兒不能正常進(jìn)食，機(jī)體攝食量顯著減少，引起患兒在短期內(nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。幽門管潰瘍形成的幽門狹窄，以往多需手術(shù)治療，盡管短期療效非常明顯，緩解率達(dá)92%～100%，但遠(yuǎn)期效果尚有爭(zhēng)議，緩解率僅16%～80%［1］。

幽門管潰瘍由于反復(fù)發(fā)生、修復(fù)至疤痕狹窄，當(dāng)狹窄嚴(yán)重或潰瘍活動(dòng)期炎癥、水腫時(shí)可出現(xiàn)梗阻，常規(guī)胃腸減壓，抑酸及解痙治療，部分病人在短期內(nèi)能緩解急性炎癥、水腫所致的狹窄，但我們所選擇的3例病人，梗阻時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4～8周，患兒不能經(jīng)口獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，出現(xiàn)不同程度的體重下降，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，但患兒的腸道功能正常，此時(shí)，如何發(fā)揮腸道的正常功能，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境及能量代謝正常顯得尤為重要。相對(duì)PN而言，EN簡(jiǎn)單、方便、安全、成本低，減少了感染和血栓的形成，營(yíng)養(yǎng)成分更加多樣，營(yíng)養(yǎng)途徑更符合生理過程，能維持消化道的正常功能，防止消化道黏膜的萎縮，減少消化道細(xì)菌異位；另外，EN能通過生理的途徑維持水電解質(zhì)平衡，胃腸道激素分泌會(huì)有效預(yù)防應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道出血；刺激胰腺和膽汁的分泌，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和腸道免疫物質(zhì)的分泌，避免PN所致的肝臟的并發(fā)癥，如何最大限度的運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需，促進(jìn)疾病的恢復(fù)顯得尤為重要。本組3例患兒，胃鏡下經(jīng)鼻空腸置管后，全部行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，起始熱卡為生理需要量的50%，5～8d內(nèi)增至生理需要量，患兒耐受可，于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療1～2周后體重均恢復(fù)到正常體重。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可引起相關(guān)不良反應(yīng)，常見的有消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等：反流和誤吸；電解質(zhì)、糖代謝異常；導(dǎo)管相關(guān)性不良反應(yīng)等。本資料顯示，患兒主要出現(xiàn)消化道反應(yīng)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且通過相應(yīng)常規(guī)處理后均好轉(zhuǎn)。由此可見，鼻空腸喂養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率不高，且常為輕癥，易于處理，總體來(lái)說是安全的［2］。所有患兒均耐受鼻空腸管，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例在置管第1天出現(xiàn)鼻咽部不適，但置管第2天后消失。說明鼻空腸管操作性強(qiáng)，帶管時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12周，患兒耐受良好。置管后，患兒可在5～8d內(nèi)攝入生理需要量的熱卡，之后可帶管出院，自行返家護(hù)理，在保證營(yíng)養(yǎng)所需，加速病人恢復(fù)的同時(shí)，減少了醫(yī)療成本，降低腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，減輕腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。3例患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間3～5周，無(wú)一例出現(xiàn)肝功能損害，除嚴(yán)格控制靜脈氨基酸、脂肪乳及熱氮比值外，對(duì)及時(shí)過度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起到重要作用。所有患兒均恢復(fù)良好，無(wú)一例再出現(xiàn)幽門狹窄、梗阻，避免了手術(shù)的損傷。

［1］ 劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張結(jié)合根除幽門螺桿菌治療潰瘍病幽門梗阻［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，7（22）：878.

［2］ 馬鳴，陳潔，李甫棒，等.鼻空腸營(yíng)養(yǎng)治療在兒童急性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華兒科雜志，2013，2（51）：136－140.