胡小美，關錚

·綜述·

子宮內膜息肉的診治進展

胡小美，關錚△

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）為婦女最常見的子宮內膜病變之一，在生育期主要表現為月經量過多、月經周期不規(guī)律、不孕等，絕經期表現為不規(guī)則陰道出血。因此，正確診斷子宮內膜息肉并給予相應的治療是緩解及消除患者癥狀的關鍵。臨床上首選超聲作為診斷方法，隨著宮腔鏡的廣泛應用，目前對EP的診斷水平有了顯著提高，但仍需參考病理診斷確診。關于對EP的治療，臨床上尚未形成明確的指南?，F就其診治進展的研究現狀作一價值分析。

子宮內膜；息肉；診斷；超聲檢查；宮腔鏡；婦科外科手術

【Abstract】Endometrial polyps（EP）is one of the most common endometrial diseases.It is a common cause of menorrhagia，irregular menstrual cycle and infertility in premenopause，and associated with postmenopausal bleeding.So diagnosing EP correctly and then carrying out appropriate treatment has been the key to alleviate or remove patients′symptoms.By now，transvaginal sonography is the first clinical method for diagnosing the disease.With the wide use of hysteroscopy，the level of diagnostic EP has been significantly improved，but still refer to the pathological examination.As for the treatment of EP，there has not yet formend a clear clinical guildlines.This article will review the progress in diagnosis and treatment on EP.

【Keywords】Endometrium；Polyps；Diagnosis；Ultrasonography；Hysteroscopes；Gynecologic surgical procedures

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：42-44，48）

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是指子宮內膜局部的良性結節(jié)狀突起。EP在生育期主要表現為月經量過多、月經周期不規(guī)律、經間期出血、不孕等，絕經期表現為不規(guī)則陰道出血。臨床上首選超聲作為診斷方法，隨著宮腔鏡的廣泛應用，目前對EP的診斷水平有了顯著提高，關于對EP的治療，臨床上尚未形成明確的指南。

1　EP的診斷

1.1陰道超聲（transvaginalsonography，TVS） TVS檢查快速、方便、無創(chuàng)、經濟，在EP的診斷中起著重要作用，甚至是診斷EP的首選檢查方法，在超聲下常顯示為邊界清楚的高回聲結節(jié)，但是對較小息肉缺乏特異性，只能顯示內膜增厚或異常，有時還會與子宮內膜增生、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜癌相混淆，有研究報道，TVS診斷EP的敏感度、特異度及準確率分別為60％、33.3％和57.6％［1］。

1.2診斷性刮宮診斷性刮宮是一種診斷兼治療的方法，尤其對不規(guī)則陰道出血或子宮內膜增厚者應用廣泛，但漏診率較高，因為術者只能憑感覺、經驗盲刮。如息肉較小、散在而軟，不易被刮到，如息肉較大，蒂部較粗，也不易刮出，且宮角靠近輸卵管開口處息肉易殘留。有時候刮出的EP組織已經破碎，容易誤診為增生期子宮內膜。有研究報道，沒有引導下的診斷性刮宮，難以診斷EP［2］。Yarandi等［3］通過研究診斷性刮宮對引起不規(guī)則陰道出血病變的檢出率發(fā)現，其敏感度僅為30.2％。因此，診斷性刮宮對EP有一定的漏診率，目前多選擇宮腔鏡引導下診斷性刮宮，可提高檢出率。

1.3經陰道子宮聲學造影技術（sonohysterography，SHG） SHG是通過宮腔內灌注造影劑膨脹宮腔，增加組織間聲阻抗差，以宮內無回聲區(qū)作為參照，清晰地顯示子宮內病變特征的檢查方法。Bingol等［4］通過比較TVS、SHG、宮腔鏡診斷引起絕經后出血病變的準確率發(fā)現，在EP的診斷方面，以活組織檢查為金標準，SHG的顯示率明顯優(yōu)于TVS，且SHG與宮腔鏡檢查的準確率相似。這是因為SHG最主要的優(yōu)勢是能夠清楚地勾畫出宮腔及病灶的輪廓，從而清楚地顯示病灶附著的部位及與子宮內膜及肌層的關系［5］。但SHG檢查需通過宮頸管置入導管，充盈水囊，膨脹宮腔，可能會出現擴張不佳、水囊遮擋等情況而影響EP的檢出；且流動的造影劑及充盈的水囊可能會給被檢者帶來痛苦［6］，故多作為超聲檢查的補充方法。

1.4宮腔鏡檢查不僅可以在直視下全面檢查宮腔，更重要的是可以在直視下切除病灶，提高了EP診斷的敏感度與特異度。Yantapant［1］比較TVS與宮腔鏡在診斷EP的檢出率時發(fā)現，TVS的敏感度、特異度、準確度分別為60％、33.3％、57.6％，而宮腔鏡檢查結果則為93.3％、33.3％、87.9％，明顯優(yōu)于TVS。另有研究發(fā)現，宮腔鏡檢查所得結果與最終病理組織診斷的吻合率較高，因此宮腔鏡檢查診斷EP被認為是目前敏感度最高的診斷方法［7］。但宮腔鏡檢查時，一些形態(tài)不典型的EP易與較小的1型黏膜下肌瘤或由于靠近宮頸管而易與宮頸管息肉相混淆；且為有創(chuàng)檢查，操作需在手術室患者麻醉狀態(tài)下進行，風險與費用隨之增加。

1.5病理檢查病理組織檢查可以對送檢的組織進行確診，但如送檢的組織破碎，則無法提出準確的診斷結果。

因此，陰道超聲檢查是診斷EP的首選，宮腔鏡檢查聯合病理檢查是診斷EP的金標準。

2　EP的治療

EP治療的目的是摘除息肉、消除癥狀、減少復發(fā)以及改善妊娠結局。根據患者的癥狀、病灶惡變的風險、患者對生殖的需求、經治醫(yī)生對病變的理解，臨床上可采用非手術保守性治療、保守性手術治療以及根治性手術治療。

2.1非手術保守性治療

2.1.1期待療法適用于功能性息肉，因其可隨體內性激素的變化而發(fā)生周期性變化，可隨經血脫落。有研究對診斷為EP的患者進行12個月的隨訪發(fā)現，息肉比初次檢查增大者，平均直徑為15.1mm，自然消退者，平均直徑為10.7mm，表明直徑較小的息肉比較大者更易自然消退［8］。且有報道稱，無癥狀的絕經后息肉不太可能惡變［9］，所以在與患者溝通后可不做處理，隨診即可［10］。

2.1.2藥物治療可采用雄激素或孕激素治療，但療效尚不確定。有報道稱，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）對治療EP可以起到短期的癥狀緩解作用，但停止使用藥物后，癥狀復而出現［11］。Oguz等［12］研究激素替代療法（HRT）對絕經后婦女EP形成的影響，結果示利維愛（2.5 mg替勃龍）組及倍美安（0.625 mg雌激素+2.5 mg甲羥孕酮）組要比諾更寧（2 mg雌二醇+1 mg炔諾酮）組EP發(fā)病率低，差異有統(tǒng)計學意義。這表明孕激素聯合抗雌激素藥物可能對預防EP的形成有一定的作用，需注意的是，在用于治療的同時，長期使用藥物的不良反應也不容忽視。

2.2保守性手術

2.2.1刮宮術以往多采用刮宮術，但漏診率較高，宮角的息肉易殘留，且體積過大或過小的息肉更易漏刮，并且容易引起子宮穿孔及感染等并發(fā)癥。

2.2.2宮腔鏡定位后息肉摘除術適用于單發(fā)、體積較小或蒂部較細的息肉。經宮腔鏡定位后，用刮匙對準息肉部位進行刮取或顯微手術剪將其從蒂的根部剪下，也可用長彎止血鉗或卵圓鉗進入宮腔夾住息肉旋轉數周將其擰下。Jung等［13］通過探討冷活檢鉗完整切除小息肉的準確度得出，約90％的小息肉和100％的1～3mm的腺瘤性息肉能夠被冷活檢鉗完整切除。該手術方式方便快速，但易使組織破碎不利于病理診斷，且因不能徹底去除息肉的基底部和周圍內膜，易使原本增殖活性較高的這些部位再次發(fā)生過度增生而形成息肉，有報道稱，復發(fā)率達15％［14］。

2.2.3宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術（transcervical resection of polyp，TCRP）此術適用較廣泛，除適用于典型息肉的切除外，還可以切除多發(fā)或體積較大或基部范圍較廣的息肉。經宮腔鏡定位后，用電切環(huán)對息肉部位及其周圍內膜進行切除，術者可以直視手術操作，有利于在切除息肉的同時，掌握切割的范圍及深度。此外，TCRP屬于微創(chuàng)治療，且具有并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短、復發(fā)率低的特點，是治療EP的首選方式［14］。但是手術中電切環(huán)的切割深度及范圍仍需注意，切割深度過淺或范圍過小易導致息肉殘留或復發(fā)，而過深或過于廣泛可能導致子宮內膜損傷或穿孔，也可能對未來的妊娠產生潛在影響。

2.2.4子宮內膜去除術（endometrial ablation，EA）基本原理是破壞或切除子宮內膜全層及其下方部分肌層組織，包括一代和二代EA。①第一代EA：需要宮腔鏡作為媒介，利用高頻電或激光等破壞子宮內膜全層，包括激光子宮內膜去除術（laser endometrial ablation，LEA）、 宮 腔鏡下子宮 內 膜 電切術（transcervical resection of endometrium，TCRE）及高頻電滾球子宮內膜去除術（roller-ball endometrial ablation，RBEA）。雖然三者的作用方式不同，但對子宮內膜破壞的深度和范圍基本相同。此外，術者能夠直視手術操作，把握對子宮內膜破壞的深度和范圍，并同時切除EP組織，以進行病理學檢查等。但該手術操作難度較大，對術者能力要求高，如操作不當，可能引起子宮穿孔、宮頸裂傷、子宮積血及膨宮液過多致子宮腔負荷過重等相關手術并發(fā)癥［15］。②第二代EA：在成功率上與第一代EA差異無統(tǒng)計學意義，優(yōu)勢是縮短了手術時間、康復時間，減少了術后并發(fā)癥以及降低了麻醉風險［16］。主要通過熱球、熱鹽水循環(huán)、微波、射頻、真空管激光、受控阻抗、冷凍及化學物質等方法或技術來完成，最終達到對子宮內膜的破壞。其中熱球子宮內膜去除術及低溫冷凍子宮內膜去除術不能同時治療子宮占位性病變，故不用于EP治療。該類手術操作均為程序化設計，不必進行宮頸預處理，不需要膨宮壓力和灌流介質（除外熱鹽水循環(huán)），無需麻醉或僅局部麻醉，因而更為安全、簡單、快捷，并且對術者的宮腔鏡手術水平不需要過高的要求。有研究報道，該類手術可引起患者術后惡心、嘔吐及子宮痙攣等并發(fā)癥，待需進一步研究證實［15］。

由此可見，EA適用于無生育要求、無合并子宮惡變性疾病、月經量過多而且藥物治療無效的患者，對于符合上述條件且無合并上述癥狀的EP患者，EA手術在去除病灶的同時，不僅可以消除患者月經過多或不規(guī)則陰道出血的癥狀，還避免了息肉的復發(fā)，尤其適用于多發(fā)息肉的治療，是代替子宮切除治療月經過多及異常子宮出血安全、有效的方法［17］。此外，前面已述該手術可能引起的并發(fā)癥也不容忽視。

2.3根治性手術子宮切除術盡管能徹底的解決息肉復發(fā)及惡變問題，但由于手術創(chuàng)傷大、風險及費用高、患者恢復慢、不能再生育等原因，子宮切除術已不適用于單純息肉的治療。適應證限于病理診斷懷疑息肉惡變且無生育要求的患者。

3　EP的復發(fā)及預防

因為EP去除后部分內膜會再生，術后息肉復發(fā)率較高，反復手術容易給患者帶來心理及生理上的傷害，故尋求預防復發(fā)的有效手段已成為治療EP的關鍵。目前的主要預防措施有以下三方面。

3.1手術方式前面已述，EA或子宮切除術能避免EP的復發(fā)。

3.2聯合藥物治療對于無生育要求及年齡較大等情況采用EA能避免EP的復發(fā)，而對于其他手術方式聯合藥物治療是否可以預防EP的復發(fā)，相關研究國外報道甚少，尚需進一步研究證實。

3.3左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS） LNG為全合成的強效孕激素，不良反應少，主要作用于下丘腦和垂體，使月經中期卵泡刺激素（FSH）和黃體生成激素（LH）水平的高峰明顯降低或消失，卵巢不排卵，有明顯的抗雌激素活性，可使子宮內膜變薄，從理論上講可以預防EP的復發(fā)。Gardner等［18］通過對服用他莫西芬的患者進行隨訪發(fā)現，宮腔內放置LNG-IUS（曼月樂）組未發(fā)現患有EP，而觀察組發(fā)現了8例。這表明LNG-IUS可能通過抑制子宮內膜生長，減少了EP的發(fā)生或復發(fā)。但其相關報道少見，有待進一步研究。

綜上所述，EP為常見的婦科疾病，目前首選診斷方法為經陰道超聲，金標準為宮腔鏡聯合病理檢查。關于對EP的最佳治療方案仍需在不同因素水平下進行統(tǒng)計分析，以便制定出一套針對不同年齡階段、不同生育要求、不同病情女性的治療方案，同時也會為有效的預防復發(fā)起到更好的指導作用。

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Progress in Diagnosis and Treatment on Endometrial Polyps

HU Xiao-mei，GUAN Zheng.
Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

GUAN Zheng，E-mail:GZ9332@Aliyun.com

2014-05-25）

［本文編輯孫東建］

·論著·

100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院婦產科通信作者：關錚，E-mail:GZ9332@Aliyun.com

△審校者