石彧 王志祥 馮獻斌 寧雪堅 韋麗麗

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病—證—癥結合論治卵巢囊腫體會

石彧 王志祥 馮獻斌 寧雪堅 韋麗麗

文章介紹了病—證—癥結合論治卵巢囊腫體會，認為“痰濕瘀阻絡”是本病的基本病機?！盎钛?，化痰祛濕”為本病的基本治則，在辨病基礎上，根據患者臨床證型的異同，辨病與辨證相結合治療，并可根據患者臨床表現(xiàn)之異同，進行辨癥加減用藥。并列舉典型病例及分析。

卵巢囊腫； 病—證—癥結合； 治療； 體會

卵巢囊腫是臨床常見的婦科良性腫瘤之一，以20～50歲的青中年女性最為多見[1]。其臨床以小腹疼痛、白帶增多、有異味，月經紊亂等癥狀最為常見，觸診常見一側或雙側小腹可觸及球形腫塊，表面光滑[2]。病證結合診療模式是當下研究的熱點，其本質是在整體上把握疾病發(fā)展的核心病機，也就是疾病進展在各個階段(證)都要謹守的核心癥結，據此辨證，才能有的放矢[3]。卵巢囊腫是由各種原因導致瘀血、痰濕等病理產物阻滯胞絡，形成的有形之物，痰瘀阻滯胞絡是該病共同的中醫(yī)病機，是卵巢囊腫的共同特性。筆者根據本病的病機特點，病—證—癥結合論治卵巢囊腫，認為在遣方用藥時須充分根據患者的生理、病理特點，辨病、辨證與辨癥相結合，方能取得良好療效，茲將個人體會簡略介紹，以供同道們商榷。

1 病—證—癥結合的診療模式

病證結合論治思想起源于《黃帝內經》，繼承并發(fā)展于《傷寒雜病論》,其將病、證和癥看作一個有機聯(lián)系的整體,通過“依癥辨病，據病辨證和隨癥加減”的基本方法,確立了病證癥結合論治的三位一體的病證結合臨床診療模式[4]，體現(xiàn)了中、西醫(yī)學診治方法的診療優(yōu)勢。病是指有特定病因、發(fā)病形式、病機、發(fā)展規(guī)律和轉歸的一種完整過程，體現(xiàn)疾病的共性規(guī)律；證是機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，由于它包括了病變的部位原因、性質以及邪正關系，反映出疾病過程中某一階段的病理變化的特性。通過對疾病共性表現(xiàn)進行辨病診斷，可以把握疾病的基本病機，作為疾病的基本治療大法；通過對疾病過程各階段的不同表現(xiàn)進行個性化辨證論治，又能將基本治療和個體化治療相結合，使治療更有針對性。在辨病、病證的基礎上，對兼癥、或然癥作隨癥加減，使治療更具針對性和全面性，能更快的取得治療效果。總之，辨病為主，辨證為輔，兼顧辨癥的診療模式，體現(xiàn)了疾病治療的原則性和靈活性，能使臨床療效更大化。

2 中醫(yī)對卵巢囊腫的病、證、癥認識

根據卵巢囊腫之臨床表現(xiàn)及觸診所見，可將其納入中醫(yī)學的“癥瘕”、“積聚”、“腸蕈”、“積證”等疾病范疇[5-7],痰濕瘀阻滯胞宮是本病的核心病機，在此基礎上由于形成卵巢囊腫病因之不同、病程之不同，?？杉鎶A氣滯、氣虛、寒凝之不同證候，并表現(xiàn)為不同的癥狀特點。《景岳全書·婦人規(guī)》言：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或奎怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行……”現(xiàn)代醫(yī)學也認為遺傳因素、內分泌失調、不良的飲食結構及生活習慣、心理壓力過大、以及生活環(huán)境的惡化均可導致婦科腫瘤的發(fā)生[8]。對于卵巢囊腫的病機，有正虛、寒凝、氣滯、血瘀、痰濕及熱毒等不同認識，但均認可瘀血、痰濕是形成本病的重要病理因素，痰濕瘀阻滯胞宮是本病的核心病機[9-11]?！秼D人大全良方.婦人積年血癥塊方論》言：“夫婦人積年血癥塊者，由寒溫失節(jié)，臟腑氣虛，風冷在內，飲食不消，與血氣相結，漸生顆塊，盤牢不移動者是也?！币嘀赋鲅隹芍掳Y瘕的發(fā)生。結合臨床所見，本病患者亦是痰濕瘀阻滯胞宮為多見。瘀阻脈絡，阻滯氣機，若氣機不暢，則更致血瘀；瘀阻脈絡，脈道不利，則致水液代謝不暢，積聚日久而成痰飲、濕濁等病理產物，瘀血、痰飲、濕濁又可相互轉化，互為因果，積聚日久，而成痰濕瘀互結之證。痰、濕、瘀互結，積滯胞宮，阻滯胞絡，日久不愈，痼結而成癥瘕積聚，導致本病的發(fā)生。由于其具有兼夾氣滯、氣虛、寒凝之不同，其臨床癥狀表現(xiàn)亦各不相同。

3 病—證—癥結合論治，優(yōu)化治療

現(xiàn)階段臨床上常用的病證結合模式是以現(xiàn)代醫(yī)學診斷疾病結合中醫(yī)學辨證論治為主[12-13]。亦即將疾病作為主要矛盾，針對疾病的關鍵病理環(huán)節(jié)處方用藥，并根據中醫(yī)辨證論治的結果，輔以針對證候的藥物。以貫穿疾病基本病理改變的辨病論治和整體認識指導下辨證論治的結合，會對疾病病理生理變化有更清晰的認識，從而對疾病的治療也會獲得更理想的效果[14]。在病證結合的基礎上，針對患者臨床表現(xiàn)辨癥加減用藥，可迅速緩解患者不適癥狀，提高患者生活質量。

3.1 辨病論治，重視卵巢囊腫基本病機

辨病專方是在病證結合理論的指導下，抓住疾病本質的前提下，把握疾病的基本病機，并根據大量臨床實踐和實驗研究成果形成的針對疾病基本病機的專方專藥。因此在同一疾病的治療中，不管具體證型如何，均可先選用切合此主要病機的辨病專方進行治療，其不僅可以重復應用于臨床，而且能夠促進治療效果的進一步提高[15]。

根據大量醫(yī)家的臨床經驗及臨床觀察[5-7,16-17]，針對本病痰濕瘀阻滯胞宮的基本病機，對本病的治療當以活血化瘀，化痰祛濕通絡為基本治療原則，正如《醫(yī)學入門·婦人門》言：“善治癥瘕者，調其氣而破其血，消其食而豁其痰……” 在“活血化瘀，化痰祛濕通絡”的基本治療原則指導下，結合現(xiàn)代中藥的藥理研究成果，擬定“活血軟堅消癥方”作為治療卵巢囊腫的基礎方，組方如下：莪術10 g、三棱10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、茯苓15 g。方中莪術、三棱具破血祛瘀，行氣止痛之效，均可用于治療癥瘕痞塊，瘀血經閉，食積脹痛等癥，二者同用，消癥之效尤甚，同用為君藥，以行氣散結消癥。有藥理研究表明三棱、莪術配伍具有抗腫瘤、抗纖維化、抗血栓、改善血流動力學等作用[18]。穿山甲性善走竄，內達臟腑，外通經絡，取其走竄通絡，活血消癥之用，作為臣藥，藥理研究表明穿山甲具有擴張血管、促進血液循環(huán)、抗癌等作用[19]，是臨床治療腫瘤疾病的一味要藥，配合君藥以加強活血通絡力量。龍骨、牡蠣皆能軟堅化痰，散結消癥；白芥子功能溫肺豁痰利氣，散結通絡止痛，善消皮里膜外之痰。臨床研究表明牡蠣、白芥子均有抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[20-21]，三藥同用為佐藥，以化痰散結。《醫(yī)學啟源》言“(茯苓)除濕，利腰臍間血，和中益氣為主”，可見其既能滲濕利水，又可活血通絡，用為使藥。全方共奏活血化瘀，化痰散結，祛濕通絡之效，可使癥消瘕散，腫塊得消。

3.2 辨證論治，針對不同兼夾證候治療

根據卵巢囊腫發(fā)病原因之不同，臨床表現(xiàn)之不同，在痰濕瘀阻絡基本病機存在的基礎上，又可見到兼氣滯、兼氣虛、兼寒凝之不同，故需在辨病治療的基礎上，進行辨證加減用藥。

3.2.1 氣滯血瘀，痰濕阻絡證 此證多因情志不暢，而致氣機郁滯，脈道不利，痰濕瘀阻絡，積聚日久，結為腫塊，癥見下腹部結塊，觸之有形，按之痛或不痛，小腹脹滿，月經先后不定，經血量多有塊，經行難凈，經色暗；精神抑郁，胸悶不舒，面色晦黯，肌膚甲錯；舌質紫暗，或有瘀斑，脈沉弦澀。治以理氣活血，化痰祛濕通絡之法，方用香棱丸合基礎方加減，組方如下：木香6 g、丁香15 g、茴香6 g、柴胡9 g、枳殼10 g、青皮10 g、川楝子12 g、莪術10 g、三棱10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、茯苓10 g。

3.2.2 寒凝血瘀，痰濕阻絡證 此證多見婦人喜涼冷之品，或冬日受涼，寒客胞絡，與血相搏，寒凝血瘀，瘀阻絡脈，痰濕瘀互結，日久而成癥瘕，癥見下腹結塊，觸之疼痛，固定難移，得溫痛減，遇冷加劇，經閉不行，或月經量少，色暗，有血塊，四肢欠溫，大便不實，舌紫暗，苔白，脈沉緊等癥。治以溫經散寒，活血化痰，祛濕通絡之法，方以溫經湯合基礎方加減，組方如下：吳茱萸9 g、桂枝15 g、當歸10 g、川芎10 g、細辛3 g、烏藥10 g、制半夏9 g、莪術10 g、三棱10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、生姜10 g。

3.2.3 氣虛血瘀，痰濕阻絡證 此證多見于婦人生活起居無常，勞逸失度，或久病多病，損傷正氣，而致氣虛血瘀，絡脈瘀阻，胞脈瘀滯，痰濕瘀互結日久，而形成腫塊。癥見下腹部結塊，觸痛；月經量多或少，經行腹痛較劇，經色淡暗，乏力，倦怠，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，舌暗，脈弦細。治以益氣活血，化痰祛濕通絡之法，方用四君子湯合基礎方加減，組方如下：黨參15 g、生黃芪15 g、茯苓15 g、炒白術15 g、牛膝10 g、續(xù)斷10 g、三棱10 g、莪術10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、炙甘草6 g。

3.3 標本兼顧，隨癥加減

本病病情復雜，臨床表現(xiàn)多樣，針對患者急需解決的癥狀，辨癥加減，可迅速緩解患者不適癥狀，提高療效，本病常見癥狀加減用藥如下：少腹墜脹、疼痛，加檳榔10 g、烏藥6 g；白帶量多，加蒼術10 g、炒白術10 g、車前子15 g；月經量多，或經漏淋瀝不止，加炒蒲黃10 g、五靈脂包10 g、血余炭10 g；月經后期量少，加牛膝10 g、益母草10 g、川芎10 g；經行腹痛加延胡索15～30 g，川芎10 g；大便稀溏加炒白術15 g、炒扁豆9 g、炒薏苡仁30 g；大便先干后稀加茯苓15 g、柴胡10 g；大便干，無力排便，加生白術30～60 g，肉蓯蓉30～60 g；大便黏滯而不爽加虎杖15～30 g，茵陳15 g；乏力、倦怠甚，加黨參15 g、炒白術15 g，生黃芪15～30 g；胸脘痞悶，納少，加焦三仙30 g、雞內金10 g；腰痛，加桑寄生15～30 g，續(xù)斷10 g、牛膝10 g；夜尿頻，加烏藥10 g、益智仁15 g、山藥20 g；眠差，可選用首烏藤15～30 g、合歡皮15～30 g，制半夏10 g，酸棗仁15～30 g等。

4 典型病例

患者，女，35歲，主因“間斷下腹疼痛、月經量多1年余，加重3個月余”于2012年3月25日初診。

患者于2011年2月無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，得溫痛減，遇冷加劇，伴行經少腹冷痛，月經量多，色黯，有血塊，患者未予重視及治療。于3個月前患者下腹疼痛，行經腹痛等癥狀逐漸加重，現(xiàn)為求進一步診治，求診于柳州市中醫(yī)院?？滔伦C：下腹疼痛，得溫痛減，遇冷加重，怕冷，納眠可，大便每天1～2次，質稍稀，小便量多，夜尿4～6次。舌淡暗，苔稍白膩，脈細滑。月經史：月經初潮14歲，周期28～30天，經期5～6天，末次月經為2012年3月5日，經期5天，月經量多，色黯，有血塊，伴經期少腹冷痛。查婦科B超示：左附件可見一大小約3.5 cm×2.5 cm囊性暗區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，囊內透聲好。西醫(yī)診斷：卵巢囊腫。中醫(yī)診斷：癥瘕(寒凝血瘀，痰濕阻絡證)。治法：溫經散寒，化痰祛濕，活血通絡。處方：溫經湯合活血軟堅消癥方加減，組方如下：吳茱萸9 g、桂枝10 g、當歸10 g、川芎10 g、細辛3 g、烏藥10 g、制半夏9 g、莪術10 g、三棱10 g、炮山甲6 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、白芥子10 g、茯苓15 g、炒扁豆9 g、生姜10 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服150 mL，每天1劑，2次分服。

2012年8月15日第8次復診：患者服用上方加減近150劑，諸癥消失，月經規(guī)律。復查婦科彩超示：子宮及附件未見明顯異常。隨訪1年余，未再復發(fā)。

按 本患者初診時，持前醫(yī)所處之藥方，言服用此方后腹中冷痛稍好轉，唯月經仍量多，仔細斟酌，前醫(yī)所處之溫經湯與患者藥證相對，為何無效？遂囑患者行相關檢查，以明確診斷，果不其然，查婦科B型超聲提示：卵巢囊腫，遂悟之，卵巢囊腫乃屬中醫(yī)癥瘕之證，癥瘕積于胞宮，阻滯脈絡，血不循經，故月經量多，治療之法，唯溫經散寒與消癥散瘕并行，方可取效。思本患者體型肥胖，《石室秘錄》載“肥人多痰”，又患者平素喜食寒涼之品，寒傷陽氣，易致下焦虛寒，寒凝胞絡，血得寒則凝，寒凝血瘀，瘀阻胞絡，胞絡不通，痰停濕聚，日久則痰濕瘀互結胞宮，而成癥瘕之?。槐孀C當為寒凝血瘀，痰濕阻絡證，治以溫經散寒，化痰祛濕，活血通絡消癥之法，治療在溫經湯基礎上合用活血軟堅消癥方加減，藥證相符，以此方加減治療4個月余而取效。隨訪1年余，未見復發(fā)。

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(本文編輯：黃凡)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科技專項(GZPT1256)

545000 廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腫瘤科(石彧、王志祥、馮獻斌、寧雪堅)，婦科(韋麗麗)

石彧(1980- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤疾病的中醫(yī)藥治療。E-mail: shiyuwxc@126.com

R271.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.019

2015-02-02)