喻溥蛟 范國(guó)鑫 駱家晨 許嘉鴻

·綜述·

心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的測(cè)量和藥物應(yīng)用

喻溥蛟 范國(guó)鑫 駱家晨 許嘉鴻

心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已廣泛用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。該文就心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)量方法及測(cè)量中藥物應(yīng)用新進(jìn)展作一綜述。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；腺苷；瑞加德松；硝普鈉；尼克地爾

心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve, FFR)為冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)與完全正常時(shí)的最大供血量之比[1]，是診斷冠狀動(dòng)脈功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。相對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影僅能提供冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)信息，F(xiàn)FR不僅能準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈狹窄與心肌缺血是否相關(guān)，還能提供冠狀動(dòng)脈功能的血流動(dòng)力學(xué)信息，這使FFR在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、分析處理多支病變、臨界病變以及判斷左主干狹窄預(yù)后等方面有重要價(jià)值[2-4]。本文主要介紹FFR的測(cè)量方法及測(cè)量時(shí)充血藥物應(yīng)用的新進(jìn)展。

1 FFR常規(guī)有創(chuàng)測(cè)量

1.1 導(dǎo)管

雖然從技術(shù)上來說診斷導(dǎo)管也可用于FFR的測(cè)量，但由于診斷導(dǎo)管的內(nèi)徑較小、摩擦力大，導(dǎo)絲操作不便。指引導(dǎo)管更方便術(shù)者操作，并且使用指引導(dǎo)管一旦發(fā)現(xiàn)血管病變可以立即進(jìn)行介入治療。因此，目前更推薦使用指引導(dǎo)管測(cè)量FFR。也有人指出，當(dāng)使用直徑較大的指引導(dǎo)管時(shí)，測(cè)量冠狀動(dòng)脈口壓力時(shí)可能造成壓力驟減，導(dǎo)致測(cè)得的FFR較實(shí)際值高。目前推薦使用6F和7F指引導(dǎo)管。此外，在靜脈內(nèi)使用血管擴(kuò)張劑的前提下也可使用帶側(cè)孔指引導(dǎo)管[5]。

1.2 壓力導(dǎo)絲

目前市場(chǎng)上有兩種導(dǎo)絲，分別是Pressure Wire(RadiMedical Systems Inc,瑞士) 和 Volcano Wave Wire (Volcano Inc,加拿大)，兩者的傳感器都位于距離導(dǎo)絲頂端30 mm的位置。導(dǎo)絲橫截面積相對(duì)于狹窄的冠狀動(dòng)脈可以忽略不計(jì)。

1.3 充血

為準(zhǔn)確測(cè)量狹窄，必須使心外膜血管和阻力血管最大擴(kuò)張。進(jìn)行FFR測(cè)量之前，需要在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射2 mg硝酸異山梨酯或同等效價(jià)的硝酸鹽，如200 μg硝酸甘油。為了保持微血管最大擴(kuò)張和消除冠狀動(dòng)脈自我調(diào)整的影響，同時(shí)在大靜脈內(nèi)持續(xù)輸注腺苷，推薦劑量為140 μg/(kg·min)。

1.4 操作步驟

FFR采用5步測(cè)量方案[5]。

(1)將壓力系統(tǒng)調(diào)零。導(dǎo)管中有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的流體壓力傳感器用于測(cè)量主動(dòng)脈壓。首先，應(yīng)清除系統(tǒng)中的空氣，調(diào)節(jié)導(dǎo)管系統(tǒng)壓力歸零，并得到一個(gè)良好的主動(dòng)脈壓力波形。由于造影劑可能造成波形變化，因此在測(cè)量前的調(diào)零階段應(yīng)沖洗掉所有造影劑。當(dāng)觀察到主動(dòng)脈壓力曲線時(shí)，即可將指引導(dǎo)管游離至冠狀動(dòng)脈開口。若冠狀動(dòng)脈開口處有病變則將導(dǎo)管移至升主動(dòng)脈。

(2)將壓力導(dǎo)絲插入指引導(dǎo)管，校準(zhǔn)壓力導(dǎo)絲。壓力導(dǎo)絲的傳感器部分應(yīng)伸至剛出導(dǎo)管口的位置，然后校準(zhǔn)壓力導(dǎo)絲壓與主動(dòng)脈壓一致，使兩條壓力曲線完全重疊，此時(shí)FFR數(shù)值為1.00。

(3)將壓力導(dǎo)絲深入病變血管的遠(yuǎn)端。將壓力導(dǎo)絲傳感器移至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端2/3處并至少超過指定狹窄2～3 cm，最終位置應(yīng)與之前造影結(jié)果對(duì)應(yīng)。確保此時(shí)導(dǎo)絲可以自由旋轉(zhuǎn)并且扭動(dòng)無阻力。

(4)誘導(dǎo)充血，記錄壓力。傳感器抵達(dá)預(yù)定位置后，誘導(dǎo)充血，記錄FFR數(shù)值。如果需要，可以回撤檢查以明確造成局部缺血的確切狹窄位置?；爻窌r(shí)觀察壓力導(dǎo)絲的平均曲線，當(dāng)壓力曲線在經(jīng)過狹窄處有1次或多次突變時(shí)，或者在經(jīng)過沒有明確狹窄的彌漫性病變中有漸變時(shí)，回撤曲線有意義。

(5)驗(yàn)證主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲壓。FFR測(cè)量結(jié)束后，回撤壓力導(dǎo)絲使壓力感受器剛出指引導(dǎo)管口，與調(diào)零校準(zhǔn)時(shí)位置一致，此時(shí)主動(dòng)脈平均壓和壓力導(dǎo)絲平均壓差值<5 mmHg，說明數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；如果差值>5 mmHg，則需要重新測(cè)量。

2 充血藥物

FFR測(cè)量中理想的充血藥物應(yīng)具備以下條件：(1)用藥方式簡(jiǎn)便；(2)快速達(dá)到最大充血狀態(tài)；(3)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；(4)不良反應(yīng)?。?5)性價(jià)比高。

2.1 腺苷

2.1.1 靜脈滴注腺苷

在足夠的效價(jià)下，腺苷、三磷酸腺苷(ATP)、罌粟堿都能介導(dǎo)充血狀態(tài)，利于穩(wěn)定測(cè)定FFR[6]。其中靜脈滴注腺苷一直是該檢查中介導(dǎo)充血的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來越來越多的研究探索可替代的或更優(yōu)的選擇。FFR測(cè)量時(shí)傳統(tǒng)的充血方式是經(jīng)股靜脈滴注腺苷，推薦劑量為140 μg/(kg·min)。但在某些特殊情況下無法通過股靜脈滴注腺苷。Lindstaedt等[7-8]研究了經(jīng)股靜脈、經(jīng)外周靜脈以及經(jīng)肘前靜脈途徑滴注腺苷對(duì)于FFR測(cè)量過程的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)外周靜脈滴注腺苷要達(dá)到最大充血狀態(tài)至少需要1 min，比股靜脈途徑(15 s)消耗時(shí)間更長(zhǎng)，而經(jīng)肘前靜脈途徑則需要將腺苷劑量增至170 μg/(kg·min)才能確保達(dá)到相同的充血效果。

2.1.2 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷

鑒于腺苷的全身反應(yīng)，有研究指出可以在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷以達(dá)到快速、經(jīng)濟(jì)且不良反應(yīng)少的目的[9]。但該研究樣本量少，結(jié)論有待證實(shí)。Leone等[10]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷可能無法達(dá)到預(yù)期的最大充血狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致測(cè)得的FFR有偏差，靜脈內(nèi)滴注腺苷仍然是準(zhǔn)確測(cè)量FFR的首選。但該研究并未完全否定冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷，在研究中給出了操作建議。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷時(shí)應(yīng)逐漸加量至600 μg，當(dāng)測(cè)得FFR>0.84時(shí)可延期進(jìn)行介入治療；FFR<0.80時(shí)則直接進(jìn)行介入治療；而當(dāng)FFR介于0.80～0.84或者伴發(fā)狹窄相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，再進(jìn)行靜脈內(nèi)滴注腺苷，以FFR=0.80為界考慮治療方案。

2.2 瑞加德松

腺苷介導(dǎo)的充血是由于其作為激動(dòng)劑興奮了位于血管的腺苷A2a受體，而腺苷的受體還包括A1 、A2b和A3受體，這3種受體被激動(dòng)后往往會(huì)造成患者不適[11]。瑞加德松(熱加腺苷，regadenosino)，是A2a受體激動(dòng)劑，其對(duì)A1受體的作用相當(dāng)于A2a受體的1/10，對(duì)A2b、A3受體的作用更弱。因此，與腺苷相比瑞加德松不良反應(yīng)少，但要注意的是，氨茶堿可縮短其作用時(shí)間，咖啡因也可減少其對(duì)可逆性狹窄的檢出率。另外，與腺苷類似，瑞加德松使用后45 min內(nèi)會(huì)對(duì)心率和血壓產(chǎn)生影響。其中，瑞加德松對(duì)心率的影響更多見，對(duì)血壓的影響較腺苷少見。Nair等[12]分別比較了靜脈內(nèi)單次快速注射腺苷140 μg/(kg·min)和靜脈內(nèi)使用瑞加德松400 μg所測(cè)得的FFR。結(jié)果顯示，瑞加德松具有更多優(yōu)勢(shì)，其達(dá)到最大充血狀態(tài)的時(shí)間較短(34 s對(duì)76 s)，在人體內(nèi)的半衰期較長(zhǎng)，這意味著相對(duì)于腺苷，瑞加德松可提供更加穩(wěn)定持久的操作時(shí)間。同時(shí)，瑞加德松的不良反應(yīng)相對(duì)于腺苷大大減少，慢性阻塞性肺病患者也未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，可見瑞加德松對(duì)于有氣道變異性疾病和慢性阻塞性肺病的患者更加安全。

2.3 硝普鈉

Rudzinski等[13]研究了53例患者共75處狹窄，對(duì)比了冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉與靜脈滴注腺苷對(duì)測(cè)量FFR的影響。結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉穩(wěn)定持久，測(cè)得的FFR數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；并且對(duì)單支血管的中度狹窄、多支病變和彌漫性狹窄的檢測(cè)表現(xiàn)優(yōu)異。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉的患者并沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，其造成的血壓變化短暫且無癥狀。另外，硝普鈉減量對(duì)于血壓影響顯著而對(duì)于血管擴(kuò)張幾乎沒有影響，其經(jīng)濟(jì)效益也優(yōu)于瑞加德松和腺苷。但該研究對(duì)于低劑量硝普鈉是否可以達(dá)到同樣效果等問題未進(jìn)行深入探討。

2.4 尼克地爾

尼克地爾是ATP敏感性鉀通道開放劑，作為選擇性充血藥物在臨床應(yīng)用。Kato等[14]納入了102例患者的124處臨界病變 (視野估測(cè)狹窄范圍40%～70%)，研究靜脈使用ATP和冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用尼克地爾的FFR測(cè)量情況。研究顯示，ATP介導(dǎo)的FFR測(cè)量更易引起患者血壓下降和房室傳導(dǎo)阻滯。冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尼克地爾對(duì)患者血壓影響較小，平均下降5.5 mmHg(瑞加德松下降幅度為11～13 mmHg，硝普鈉為21～26 mmHg，腺苷為6～16 mmHg)，且患者并未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但部分患者測(cè)出的FFR值高于靜脈使用ATP者，其原因可能在于指引導(dǎo)絲位置不正確或未達(dá)到最大充血?jiǎng)┝俊５豢煞裾J(rèn)尼克地爾在FFR測(cè)量中的應(yīng)用優(yōu)于ATP。

3 結(jié)語

FFR對(duì)冠狀動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)將成為患者是否行介入治療的重要依據(jù)。多數(shù)患者在考慮檢查是否必要、方案是否合理的同時(shí)，對(duì)疾病預(yù)后和經(jīng)濟(jì)因素都有較高的要求。因此，對(duì)于藥物引導(dǎo)的侵入性檢查的規(guī)范性要求應(yīng)更加嚴(yán)格。FFR檢測(cè)用藥規(guī)范仍需完善，充血效果更佳、不良反應(yīng)更少、花費(fèi)更少的藥物仍值得探索。目前，新藥物以及常規(guī)藥物的改良用法仍只是小樣本范圍的研究，靜脈內(nèi)滴注腺苷仍然是現(xiàn)階段比較穩(wěn)妥的方案。

[1] Pijls NH. Fractional flow reserve to guide coronary revascu-larization[J]. Cir J, 2013, 77(3): 561-569.

[2] Lindstaedt M, Mugge A. Myocardial fractional flow reserve. Its role in guiding PCI in stable coronary artery disease[J]. Herz, 2011, 36(5):410-416.

[3] Park SJ, Ahn JM. Should we be using fractional flow reserve more routinely to select stable coronary patients for percutaneous coronary intervention?[J]. Curr Opin Cardiol, 2012, 27(6):675-681.

[4] 沈 迎,沈衛(wèi)峰.冠狀動(dòng)脈臨界病變解剖和功能學(xué)評(píng)估進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志,2013,40(3):129-131.

[5] Vranckx P, Cutlip DE, McFadden EP, et al. Coronary pressure-derived fractional flow reserve measurements: recommendations for standardization, recording, and reporting as a core laboratory technique. Proposals for integration in clinical trials[J].Circ Cardiovasc Interv, 2012, 5(2): 312-317.

[6] De Bruyne B, Pijls NH, Barbato E, et al. Intracoronary and intravenous adenosine 5′-triphosphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional flow reserve in humans[J].Circulation, 2003,107(14):1877-1883.

[7] Lindstaedt M, Bojara W, Holland-Letz T, et al. Adenosine-induced maximal coronary hyperemia for myocardial fractional flow reserve measurements: comparison of administration by femoral venous versus antecubital venous access[J]. Clin Res Cardiol, 2009, 98(11):717-723.

[8] Seo MK, Koo BK, Kim JH, et al. Comparison of hyperemic efficacy between central and peripheral venous adenosine infusion for fractional flow reserve measurement[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2012, 5(3): 401-405.

[9] Khashaba A, Mortada A, Omran A. Intracoronary versus intravenous adenosine-induced maximal coronary hyperemia for fractional flow reserve measurements[J].Clin Med Insights Cardiol, 2014, 8:17-21.

[10] Leone AM, Porto I, De Caterina AR, et al. Maximal hyperemia in the assessment of fractional flow reserve: intracoronary adenosine versus intracoronary sodium nitroprusside versus intravenous adenosine: the NASCI (Nitroprussiato versus Adenosina nelle Stenosi Coronariche Intermedie) study[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(4): 402-408.

[11] 黃全宗,凌宗秀. 腺苷及受體與臨床[J].重慶醫(yī)學(xué), 2006, 35(20): 1901-1903.

[12] Nair PK, Marroquin OC, Mulukutla SR, et al. Clinical utility of regadenoson for assessing fractional flow reserve[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011,4(10):1085-1092.

[13] Rudzinski W, Waller AH, Rusovici A, et al. Comparison of efficacy and safety of intracoronary sodium nitroprusside and intravenous adenosine for assessing fractional flow reserve[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 81(3): 540-544.

[14] Kato D, Takashima H, Waseda K, et al. Feasibility and safety of intracoronary nicorandil infusion as a novel hyperemic agent for fractional flow reserve measurements[J]. Heart Vessels, 2014 Apr 19.[Epub ahead of print]

(收稿：2014-07-08 修回：2014-09-05)

(本文編輯：梁英超)

200065 上海市同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科(喻溥蛟，駱家晨,許嘉鴻)；200072 上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科(范國(guó)鑫)

許嘉鴻，Email：xujiahong@#edu.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2015.01.007