楊雅薇 李 攀 陳 韜 劉 宇 陳 啟 柳俊梅 馬麗萍

CYP2C19基因型檢測對PCI術(shù)后氯吡格雷應(yīng)用的指導(dǎo)作用

楊雅薇 李 攀 陳 韜 劉 宇 陳 啟 柳俊梅 馬麗萍

抗血小板藥物的應(yīng)用是冠心病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為防止支架內(nèi)血栓形成等不良心血管事件，第二代P2Y12-ADP受體拮抗劑氯吡格雷已廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的抗血小板治療。研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷療效的個體差異性與功能喪失的酶P450系統(tǒng)中的CYP2C19基因有關(guān)。該文主要介紹CYP2C19基因型測定對PCI術(shù)后氯吡格雷應(yīng)用的指導(dǎo)價值。

氯吡格雷抵抗；CYP2C19基因多態(tài)性；基因型檢測

為防止術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及不良心血管事件的發(fā)生，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT)已成為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后常規(guī)的治療方案[1]。然而，約4%～30%的患者服用常規(guī)劑量的氯吡格雷后未能獲得充分的抗血小板作用[2-3]，這可能與糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、性別、腎功能不全等多因素有關(guān)[4]。研究證實，功能喪失的酶P450系統(tǒng)中的CYP2C19基因?qū)β冗粮窭字委煼磻?yīng)起重要作用。美國心臟病學(xué)院(ACCF)/美國心臟病協(xié)會(AHA)對CYP2C19基因型檢測的推薦級別僅為Ⅱb類，是否應(yīng)將其作為臨床常規(guī)檢查尚存在廣泛爭議[5]。

1 氯吡格雷的作用機(jī)制及藥物代謝

氯吡格雷是一種噻吩吡啶類P2Y12-ADP受體拮抗劑，能不可逆地選擇性抑制血小板表面的P2Y12受體，減少血小板聚集[6]。經(jīng)口服吸收后，近85%在肝臟由初步的酯酶水解代謝，其余15%經(jīng)細(xì)胞色素酶P450系統(tǒng)調(diào)控的兩步氧化反應(yīng)后，完成從前體藥物到活性代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)變[7]。氯吡格雷的治療反應(yīng)存在顯著的個體差異。部分患者存在氯吡格雷抵抗，即應(yīng)用氯吡格雷后血小板未能得到充分抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重支架內(nèi)血栓形成等不良心血管事件[8]。研究發(fā)現(xiàn)，CYP1A2、CYP2B6及CYP2C19酶參與調(diào)控第一步氧化反應(yīng)，而CYP3A4、CYP2B6、CYP2C9及CYP2C19酶催化第二步氧化反應(yīng)。Goswami等[9]發(fā)現(xiàn)，CYP2C19在第一步氧化代謝中起到45%的作用，在第二步中起到21%的作用。

2 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷治療反應(yīng)的關(guān)系

CYP2C19基因含38個單核苷酸多態(tài)性(SNP)位點[10]，已發(fā)現(xiàn)至少25種變異的等位基因和野生型CYP2C19*1等位基因[11]。在不同遺傳背景的種族群體中，其變異頻率從30%～50%不等。SNP從藥代動力學(xué)及藥效上影響個體對氯吡格雷的治療反應(yīng)[12]。Lee等[13]發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2等位基因是氯吡格雷抵抗的獨立預(yù)測因素。Sibbing等[14]對2 458例服用600 mg負(fù)荷量氯吡格雷后行PCI的患者行基因分型檢測，結(jié)果顯示25%的患者是CYP2C19*2雜合子，2%為純合子；且CYP2C19*2基因攜帶者的主要終點事件(支架內(nèi)血栓)發(fā)生率顯著高于野生型等位基因攜帶者，其中CYP2C19*2純合子的患者主要終點事件發(fā)生率最高。CHARISMA試驗將4 862例患者隨機(jī)分為安慰劑組和氯吡格雷組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CYP2C19*2純合子患者的缺血事件發(fā)生率明顯高于攜帶有一個功能缺失基因CYP2C19*2雜合子的患者[15]。PLATO試驗納入18 624例急性冠脈綜合征患者，以心血管性死亡、心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)血栓形成作為主要終點事件，結(jié)果顯示攜帶CYP2C19*2功能缺失基因的患者30 d主要終點事件發(fā)生率顯著升高[16]。FAST-MI研究納入2 208例口服氯吡格雷的急性心肌梗死患者，1年隨訪結(jié)果顯示，CYP2C19*2功能缺失基因純合子的患者死亡、心肌梗死、非致命卒中等風(fēng)險顯著升高，其中1 535例CYP2C19*2功能缺失基因純合子的患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的不良心血管事件發(fā)生率是CYP2C19野生型的3.58倍[17]。Zabalza等[18]對16 360例患者、13項研究的薈萃分析證實，CYP2C19*2基因突變會導(dǎo)致支架內(nèi)血栓風(fēng)險增加。Mega等[19]包括9 685例患者的薈萃分析表明，CYP2C19功能缺失基因攜帶者的卒中風(fēng)險明顯升高。

3 抗血小板藥物基因檢測的臨床應(yīng)用

3.1 基因檢測指導(dǎo)抗血小板治療的發(fā)展現(xiàn)狀

美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2010年3月發(fā)布公告，強(qiáng)調(diào)對于急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的慢代謝患者，應(yīng)考慮改用其他抗血小板治療策略[20]。2012 ACCF/AHA不穩(wěn)定型心絞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)診療指南指出，若能改善治療結(jié)果，可考慮進(jìn)行基因檢測(證據(jù)水平Ⅱb類、推薦強(qiáng)度C級)。共識指南聲明，基于當(dāng)前的證據(jù)，CYP2C19基因型檢測僅可考慮在個別ACS患者中應(yīng)用，特別是使用氯吡格雷治療后再發(fā)ACS的患者[5]。 2013年臨床藥理協(xié)會(CPIC)指南建議盡早對ACS或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者行CYP2C19基因型檢測，尤其是攜帶CYP2C19*2功能缺失基因的患者群體[21]。

3.2 當(dāng)前基因檢測在臨床應(yīng)用中存在的問題

研究表明，CYP2C19基因型與臨床結(jié)果的聯(lián)系強(qiáng)度波動于1.5～5倍之間，其中聯(lián)系最為密切的臨床結(jié)果是支架內(nèi)血栓形成，而與心血管性死亡及心肌梗死的聯(lián)系強(qiáng)度是最弱的[22]。

在預(yù)測價值方面，單純的基因分型檢測尚無法替代血小板功能檢測，這是由于后者反映的是基因和非基因所有因素對氯吡格雷生物激活程度及藥物反應(yīng)的整體影響。Shuldiner等[23]發(fā)現(xiàn)，一種CYP2C19*2基因的攜帶狀態(tài)僅能解釋約12% 的氯吡格雷治療反應(yīng)。

CYP2C19基因檢測主要通過實驗室化驗和即時基因檢測(床旁檢測)兩種手段。傳統(tǒng)的實驗室化驗是通過類似DNA測序或基因探針?biāo)獾姆椒ㄟM(jìn)行基因分型。該方法耗時長，不適用于急診，且目前臨床尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基因測定應(yīng)用程序。即時基因檢測無需前期的基因分離步驟，可快速、可靠地提供結(jié)果。研究證實，CYP2C19*2等位基因即時檢測的靈敏度和特異性分別高達(dá)100%和99.4%[24]。RAPID GENE研究表明，應(yīng)用即時檢測方法測定CYP2C19 *2等位基因，確定氯吡格雷代謝不佳患者，制定個體化抗血小板策略，能改善治療有效性[24]。然而，檢查費用高昂限制了其臨床應(yīng)用。

3.3 抗血小板治療的替代方案

有研究數(shù)據(jù)顯示，約50%的患者在增加氯吡格雷劑量后，平均血小板抑制反應(yīng)得以改善，但對于基線血小板反應(yīng)不良者無明顯改善。ELEVATE TIMI 56研究證實，對于攜帶CYP2C19*2雜合子的穩(wěn)定型冠心病患者，將氯吡格雷加量至標(biāo)準(zhǔn)劑量的3倍(每日225 mg)，可使血小板反應(yīng)性達(dá)到非CYP2C19*2基因攜帶者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量(每日75 mg)的相同水平；但對于純合子患者，即使將劑量加至4倍(每日300 mg)也未達(dá)理想的效果[25-26]。

普拉格雷是一種不可逆的新型P2Y12抑制劑。TIMI-38研究證實, 與氯吡格雷相比，普拉格雷可減少心血管事件的發(fā)生，但增加了主要出血事件[27]。PLATO試驗表明，與氯吡格雷相比，普拉格雷可減少支架內(nèi)血栓形成以及首次和再發(fā)心血管事件，而兩者在出血事件上并無顯著差異[28]。替格瑞洛和普拉格雷均無需CYP2C19基因調(diào)控其生物活化，因而，無論是否攜帶CYP2C19功能缺失的等位基因，替格瑞洛預(yù)防心血管性死亡、心肌梗死和卒中的療效以及主要出血事件的發(fā)生率均不受影響。這為不同基因型的患者提供了一致的臨床獲益，被認(rèn)為是最有應(yīng)用前景的抗血小板藥物。

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(收稿：2014-07-25 修回：2014-10-27)

(本文編輯：孫 雯)

“十二五”重大新藥創(chuàng)制專項課題(20011ZX09302-002-02)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科

馬麗萍，Email: lipingma@smmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2015.01.004