柳淑洪

小兒氣管異物患兒術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

柳淑洪

【摘要】目的探討小兒氣管異物取出術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。方法回顧性分析130例行氣管異物取出術(shù)患兒的資料，總結(jié)患兒氣管異物取出后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，保持術(shù)后患兒呼吸道的通暢，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。結(jié)果130例患兒經(jīng)積極抗感染、呼吸機(jī)輔助通氣和對(duì)癥治療后，均順利的痊愈出院，無(wú)1例死亡情況出現(xiàn)，同時(shí)未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論氣管異物為兒科急危重癥，在氣管異物取出后，通過(guò)積極的護(hù)理和有效的對(duì)癥治療能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患兒的術(shù)后康復(fù)，提高患兒的安全性。

【關(guān)鍵詞】氣管異物;并發(fā)癥;護(hù)理

作者單位: 063000河北省唐山市人民醫(yī)院

氣管異物是耳鼻喉科的常見(jiàn)急危重癥，好發(fā)于5歲以下的嬰幼兒［1］，因其具有發(fā)病急、起病快、被吞食的異物種類(lèi)多、臨床癥狀多變等情況，使患兒在醫(yī)院中取出異物時(shí)存在較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。小兒的年齡范圍是自出生至12歲，由于氣管黏膜、組織幼嫩，對(duì)外界刺激反應(yīng)較大，所以在氣管異物取出后極易發(fā)生并發(fā)癥，甚至威脅到患兒生命。我科2011年3月至2013年9月行氣管異物取出術(shù)手術(shù)130例，通過(guò)對(duì)患兒術(shù)中和術(shù)后的細(xì)致護(hù)理，預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥，報(bào)告如下。

1　臨床資料

1．1一般資料130例患兒中，男77例，女53例;年齡6個(gè)月～7歲，＜3歲患兒86例，3～5歲患兒29例，

5～7歲患兒15例;異物在氣管存留時(shí)間為1 h至1個(gè)月，多以1～3 d為主;異物種類(lèi)多樣，以花生為主共74例，葵瓜籽25例，黃豆11例，西瓜籽4例，塑料筆帽3例，1角硬幣1例，其他12例?；純喝朐汉缶嬖诿黠@的異物史，誤吸后較短時(shí)間來(lái)院的患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、氣急、面部漲紅，較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)院的患兒表現(xiàn)為肺部感染;其中較為嚴(yán)重的63例患兒出現(xiàn)典型的三凹征、吸氣性呼吸困難，肺部聽(tīng)診存在哮鳴音和濕啰音。1．2方法及結(jié)果全組病例均在手術(shù)室喉鏡下取出異物，未出現(xiàn)氣管切開(kāi)或者開(kāi)胸取出異物的情況，無(wú)患兒出現(xiàn)心跳驟停和死亡患兒。術(shù)后患兒在病房精心護(hù)理，經(jīng)健康教育后全部順利出院。

2　術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2．1術(shù)后窒息患兒行氣管異物取出術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是窒息。護(hù)士應(yīng)在術(shù)后及時(shí)了解患兒在術(shù)中是否將異物完全取出，注意術(shù)后患兒的呼吸頻率、幅度和節(jié)律變化，聽(tīng)診時(shí)注意患兒雙肺是否存在異常呼吸音，注意觀察患兒的口唇、甲床顏色變化，密切監(jiān)護(hù)患兒在術(shù)后的血氧飽和度?；純盒g(shù)后窒息易出現(xiàn)在1～2 d內(nèi)，在此期間當(dāng)夜間迷走神經(jīng)興奮時(shí)更易發(fā)生［2］。因此，在患兒的術(shù)后護(hù)理期間，要密切關(guān)注患兒的呼吸和意識(shí)變化。如果患兒在術(shù)后1～2 d內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)淡漠，口唇紫紺，Ⅱ度呼吸困難等異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)高度警惕患兒是否為窒息，并及時(shí)救治。

當(dāng)患兒家屬在術(shù)后的1～2 d內(nèi)看護(hù)中，尤其在夜間突然發(fā)現(xiàn)患兒口唇紫紺時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)給予患兒吸氧等護(hù)理外，并及時(shí)通知醫(yī)生，并采取必要的輔助檢查以明確患兒氣管中是否有異物殘留，從而再次進(jìn)行氣管鏡下異物取出術(shù)。如患兒術(shù)后因痰液堵塞氣管導(dǎo)致窒息時(shí)，應(yīng)將患兒上半身向下傾斜與地面呈60°左右，將患兒的頭后仰，撬開(kāi)牙關(guān)，適度拍擊患兒背部，促使其咳出卡在患兒喉部的痰液，并用吸痰器輔助痰液吸出。若上述處理無(wú)效，應(yīng)迅速告知醫(yī)師給予患兒氣管插管，吸盡痰液后，行呼吸機(jī)輔助通氣，使用5 h后脫機(jī)。

2．2肺炎、肺不張的護(hù)理氣管異物術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是患兒發(fā)生肺炎和肺不張。其原因是由于異物的刺激，導(dǎo)致氣管黏膜的腫脹，分泌物增多，從而堵塞的支氣管，應(yīng)發(fā)了患兒術(shù)后肺不張，當(dāng)分泌物進(jìn)一步進(jìn)入患兒的肺內(nèi)的小氣道時(shí)，造成了小支氣管的完全阻塞。當(dāng)患兒出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、體溫升高、咳嗽，經(jīng)醫(yī)師聽(tīng)診和輔助檢查確診為肺炎和肺不張時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患兒的體溫、呼吸、脈搏的變化，詳細(xì)記錄患兒咳嗽、咳痰的顏色、性質(zhì)和咳出的痰量。除了常規(guī)的抗炎排

痰治療外，還應(yīng)協(xié)助患兒家屬幫助患兒翻身、拍背以及必要的霧化吸入和體味引流，以及時(shí)的清除患兒呼吸道的分泌物，促進(jìn)患兒的早日康復(fù)。

2．3喉水腫的護(hù)理由于小兒特殊的生理特點(diǎn)，喉腔較小，喉軟骨柔軟，組織黏膜松弛，當(dāng)患兒在行異物取出術(shù)時(shí)，反復(fù)的將支氣管鏡插入氣管以及較大的尖銳異物刺激時(shí)，容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)喉水腫。當(dāng)術(shù)后患兒出現(xiàn)聲嘶、煩躁不安、吸氣性的呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生了術(shù)后喉水腫。護(hù)理人員除了密切觀察患兒呼吸、皮膚以及口唇的顏色變化外，還應(yīng)該按時(shí)遵醫(yī)囑給予患兒足量抗生素和激素類(lèi)藥物，并做好皮管切開(kāi)的必要準(zhǔn)備［3］。臨床上常用0．9%氯化鈉溶液2 ml +地塞米松5 mg +普米克令舒1～2 ml +腎上腺素1 mg，1 d內(nèi)分次霧化吸入，嚴(yán)重的患兒可1 d內(nèi)3～4次。由于患兒的氣管內(nèi)徑較成人小，咳嗽能力較差，在痰液排出時(shí)很有可能排不凈，堵塞氣管，所以對(duì)患兒呼吸道的護(hù)理，保持呼吸道的通暢尤為重要。當(dāng)給患兒吸痰時(shí)，動(dòng)作要輕柔，向外提出時(shí)要左右旋轉(zhuǎn)，緩慢退出，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15 s。再次吸痰時(shí)需更換新的吸痰管，避免發(fā)生感染。如患兒癥狀不能緩解，則需及時(shí)同時(shí)醫(yī)師，在充分給氧的同時(shí)，做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

2．4縱膈氣腫和氣胸的護(hù)理雖然在氣管異物取出術(shù)后發(fā)生縱隔氣腫和氣胸的情況較少見(jiàn)，但是其發(fā)生后仍可給患兒造成生命危險(xiǎn)?？v隔氣腫最嚴(yán)重的并發(fā)生是由大量的氣體壓迫患兒的心包和上下腔靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起患兒循環(huán)衰竭［4］?；純褐饕呐R床表現(xiàn)是胸悶、咳嗽、不同程度的呼吸困難。如患兒在術(shù)后發(fā)生縱隔氣腫或者氣胸，應(yīng)立即通知醫(yī)師行胸腔閉式引流+縱膈排氣術(shù)，之后囑患兒家屬將患兒半臥位置于病床上，并保持引流管道的通暢，觀察引流瓶中水柱的波動(dòng)情況，同時(shí)詳細(xì)記錄引流液體的性質(zhì)和顏色，并按時(shí)傷口消毒防止患兒感染。患兒在縱隔氣腫或者氣胸的癥狀明顯改善后，在細(xì)致觀察3 d可拔出縱膈排氣管，8 d拔出胸腔引流管。

2．5杓狀軟骨復(fù)位后的護(hù)理全麻下氣管鏡異物取出術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是杓狀軟骨脫位，其原因是全麻結(jié)束后拔管過(guò)遲或者氣管插管的氣囊未完全排氣所致。在杓狀軟骨脫位后，杓狀關(guān)節(jié)內(nèi)即出現(xiàn)反應(yīng)性炎癥，對(duì)于杓狀軟骨的復(fù)位應(yīng)在48 h以?xún)?nèi)進(jìn)行，且時(shí)間越早，復(fù)位的效果越好［5，6］。對(duì)于杓狀軟骨的復(fù)位治療越快，關(guān)節(jié)恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)的時(shí)間久越短，患兒聲音的恢復(fù)也就越好，反之則需要的時(shí)間越長(zhǎng)，因此實(shí)施復(fù)位術(shù)時(shí)可根據(jù)患兒的具體情況，越早實(shí)施對(duì)患兒的早期

治療和術(shù)后康復(fù)越顯得至關(guān)重要

2．6預(yù)防及健康教育臨近出院時(shí)，針對(duì)兒童的生理特點(diǎn)以及提高兒童家長(zhǎng)的應(yīng)急能力，對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。由于氣管異物的突發(fā)性和危險(xiǎn)性，患兒家長(zhǎng)并不希望再次發(fā)生，但家長(zhǎng)必須了解如何防范，提高家長(zhǎng)的應(yīng)急處理能力。告知孩子年齡小于3歲的家長(zhǎng)應(yīng)避免給孩子進(jìn)食容易進(jìn)入氣管的食物，例如花生米、葵瓜籽等，在孩子較小的時(shí)期，家長(zhǎng)應(yīng)幫助其養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，不要在孩子玩耍時(shí)逗引他們，更不能在孩子奔跑或者哭鬧時(shí)給兒童食物，因?yàn)榇藭r(shí)發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)更大，在平時(shí)要保證孩子進(jìn)食時(shí)處在一個(gè)較為安靜的環(huán)境下;當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子將小玩具、塑料筆帽放入口中吞食時(shí)，應(yīng)馬上禁止，并讓其突出，而后加以教育告知其危險(xiǎn)性。當(dāng)孩子發(fā)生誤吸時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)第一時(shí)間展開(kāi)急救: ( 1)鼓勵(lì)患兒咳嗽，其原因是被誤吸的引物大多卡在喉嚨口，特別是果凍類(lèi)的異物; ( 2)在其他家屬的共同幫助下，將患兒倒提雙腿，頭向下垂并適度拍打其背部，借助重力和嗆咳時(shí)的氣體沖擊力，迫使異物被孩子咳出［7］。如上述方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡快到醫(yī)院中就診外，避免患兒誤吸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生生命危險(xiǎn)。

3　討論

氣管異物大多是人為原因造成的，以小兒的患病者居多，由于小兒自身牙齒發(fā)育不完善的生理特點(diǎn)，不能充分的咀嚼食物;加之兒童喉反射功能差，很容易將異物誤吸至氣管，所以，在日常生活中加強(qiáng)防范于宣傳，就能避免此類(lèi)事故的出現(xiàn)。從本資料看，發(fā)病兒童大多在3歲以?xún)?nèi)，以秋天為多發(fā)季節(jié)，異物種類(lèi)多為花生米等植物類(lèi)居多。支氣管異物的兇險(xiǎn)程度很高，其病死率為1．6%～7%［8］。通過(guò)支氣管鏡取出誤吸入氣管、支氣管內(nèi)的異物史最安全有效的方法，同時(shí)也是最明確的診斷［9］，而該病的護(hù)理要點(diǎn)則需要護(hù)理工作人員嚴(yán)密的觀察病情以及對(duì)意外情況及時(shí)準(zhǔn)確的判斷［10］。當(dāng)小兒誤吸異物至氣管時(shí)，都存在不同程度的缺氧，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低，而此時(shí)行氣管鏡取出誤吸的異物時(shí)，將不可避免的增加患兒的病情，加重缺氧，臨床上表現(xiàn)為口唇紫紺、心率下降，甚至出現(xiàn)心跳驟停，所以，對(duì)患兒的呼吸道管理尤為重要。在術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)以高度的責(zé)任心、細(xì)致的觀察力、準(zhǔn)確的判斷力，對(duì)患兒做出具有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理工作，密切觀察患兒的生理情況改變，保證患兒術(shù)的生命安全，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，順利地使患兒痊愈出院。

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·護(hù)理研究·

收稿日期:( 2014－10－11)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．05．052

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 473．72

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386( 2015) 05－0775－03