侯玉武 趙東寧 李艷培 張龍

(中國人民解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)外科 河南平頂山 467000)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是指位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫，占顱內(nèi)血腫的10%［1］。目前鉆孔引流術(shù)是其首選治療方法，術(shù)后復(fù)發(fā)率在5.0% ～26.5%［2］。術(shù)后復(fù)查顱腦CT常發(fā)現(xiàn)不同程度的死腔殘留或局部積液，甚至血腫復(fù)發(fā)。本文對CSDH患者采用高壓氧配合鉆孔引流治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍第152中心醫(yī)院2008年1月至2014年6月收治的經(jīng)CT檢查確診且資料完整的202例CSDH患者，隨機分為A、B組。A組(鉆孔引流+高壓氧組):共102例，男57例、女45例;年齡40～84歲;有明確外傷史81例，無明顯誘因21例;單側(cè)血腫75例，雙側(cè)血腫27例;血腫量30～110 ml，平均(75.41±19.67)ml;GCS評分5～8分7例，9～12分23例，13～15分72例。B組(單純鉆孔引流組):共100例，男76例，女24例;年齡46～85歲;有明確外傷史87例，無明顯誘因13例;單側(cè)血腫77例，雙側(cè)血腫23例;血腫量30～120 ml，平均(74.93±19.91)ml;GCS評分5～8分5例，9～12分30例，13～15分65例。兩組患者年齡、性別、術(shù)前GCS評分、血腫部位、血腫大小等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 全部患者均按照CSDH鉆孔引流術(shù)規(guī)范進行鉆孔引流。術(shù)后采用頭低腳高位，頭略偏向患側(cè)引流。同時大量補液，平均每日3 000 ml左右。術(shù)后3～5 d根據(jù)引流情況拔出引流管。A組均于拔引流管后24 h進行高壓氧治療，采取多人空氣加壓艙，治療壓力0.20 MPa，加減壓時間各15 min，穩(wěn)壓時間60 min，每天1次，10次為1個療程，治療1～2個療程。B組未行高壓氧治療。

1.3 觀察指標 術(shù)后1個月常規(guī)復(fù)查頭顱CT。CT掃描完畢，依據(jù)CT值閾值確定血腫范圍并偽彩染色，利用CT血腫體積測量軟件，計算出殘余血腫體積(V)。根據(jù)殘余血腫體積值(ml)將血腫殘余程度分為4級(Ⅰ級:V≤10 ml;Ⅱ級:10 ml＜V≤20 ml;Ⅲ級:20 ml＜V≤30 ml;Ⅳ級:V＞30 ml)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0完成統(tǒng)計分析。定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1個月復(fù)查，A組血腫殘余程度Ⅰ級40例(39.2%)、Ⅱ級28例(27.5%)、Ⅲ級27例(26.4%)、Ⅳ級7例(6.8%)。B組血腫殘余程度Ⅰ級31例(31%)、Ⅱ級17例(17%)、Ⅲ級40例(40%)、Ⅳ級12例(12%)。A組血腫殘余體積較B組小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

CSDH發(fā)病機制尚未明確，常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100～300 ml。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和反應(yīng)遲鈍等，少數(shù)可有偏癱、失語和局灶性癲癇等。近年來研究結(jié)果顯示，CSDH的發(fā)生涉及多種因素和多個步驟。硬腦膜下腔隙形成、局部炎癥反應(yīng)、血腫外膜新生血管形成及再出血、局部纖溶亢進等因素在慢性硬膜下血腫的發(fā)生中具有重要作用［3］。鉆孔引流術(shù)是目前公認的治療CSDH的首選手術(shù)方法，單孔鉆孔引流術(shù)與雙孔鉆孔引流術(shù)相比，兩者復(fù)發(fā)率無明顯差異［4］。血腫復(fù)發(fā)常見原因:①腦萎縮，腦膨起困難;②血腫包膜厚，血腫腔不能閉合;③血腫引流不徹底;④血腫腔內(nèi)膜再出血。鉆孔引流只是解除腦組織的外部壓力，改變血腫腔內(nèi)環(huán)境，為腦組織的復(fù)張?zhí)峁┝擞欣臈l件，而避免殘留的關(guān)鍵在于腦復(fù)張的程度。因此，必須既解除血腫對腦組織的壓迫、防止再出血，又采取綜合措施促進腦復(fù)張、改善腦功能，才能有效降低復(fù)發(fā)率及改善患者預(yù)后。術(shù)后配合高壓氧治療可以有效提高血氧含量，維持腦神經(jīng)細胞的能量供應(yīng)，緩解腦缺氧，改善腦微循環(huán)，促進血腫吸收［5］;解除硬膜下血腫患者的腦微循環(huán)障礙及微血管痙攣，減少內(nèi)膜再出血［6］;縮小腦組織與顱骨之間的腔隙，使受壓萎縮的腦組織血流增加，加速膠質(zhì)細胞的分化增殖，避免或減輕外傷所致腦萎縮，促進病變區(qū)域毛細血管的再生和側(cè)支循環(huán)的建立，促進腦復(fù)張［7］。本研究顯示，鉆孔引流+高壓氧組術(shù)后1個月殘余血腫體積小于單純鉆孔引流組。由此可見，術(shù)后高壓氧配合鉆孔引流治療CSDH效果較好，能減少術(shù)后血腫殘留，降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，減輕患者痛苦，效果肯定。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005:442－444.

［2］ 梁華新，于偉東，趙叢海.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素及治療的研究進展［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2010，9(7):754－756.

［3］ 蘇少波.慢性硬膜下血腫發(fā)病機制研究進展［J］.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2009，36(3):221－224.

［4］ Belkhair S，Pickett G.One versus double burr holes for treating chronic subdural hematoma meta－analysis［J］.Can J Neurol Sci，2013，40(1):56－60.

［5］ 徐如祥，王偉民.現(xiàn)代顱腦損傷救治策略［M］.長春:吉林科學技術(shù)出版社，1998:138－139.

［6］ 王水平，程晉成，沈月萍，等.高壓氧與微創(chuàng)鉆顱治療硬膜下血腫腦循環(huán)動力學變化［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7(28):3903.

［7］ 高春錦，楊捷.實用高壓氧學［M］.北京:學苑出版社，1997:223.