馬池芬，夏海鷗

近年來，腫瘤的發(fā)病率逐年上升，給人類造成了極大的健康危害和護(hù)理負(fù)擔(dān)［1，2］。腫瘤作為一種長期的慢性疾病過程，護(hù)士在其治療和康復(fù)中發(fā)揮著重要的不可替代的作用。而隨著腫瘤醫(yī)學(xué)以及護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步，具備更高知識和技能的高級專科護(hù)理人才——腫 瘤 專 科 護(hù) 士 （oncology nurse specialist，ONS）逐漸發(fā)展起來。腫瘤?？谱o(hù)士又稱為腫瘤高級實(shí)踐護(hù)士（oncology advanced practice nurse，OAPN），是臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist，CNS）的?？祁I(lǐng)域之一［3，4］。與普通護(hù)士相比，?？谱o(hù)士具有更高的專科知識和實(shí)踐技能，更強(qiáng)的自我防護(hù)意識和護(hù)理科研能力，能夠?yàn)椴∪颂峁└鼘I(yè)的護(hù)理服務(wù)，改善病人的疾病體驗(yàn)，有效提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)滿意水平［5，6］，在臨床護(hù)理工作中，具有明顯的專業(yè)優(yōu)勢。目前，國外腫瘤?？谱o(hù)士的發(fā)展已經(jīng)比較成熟，我國也處于積極的發(fā)展當(dāng)中［7，8］。本研究采用現(xiàn)象學(xué)的研究方法，旨在深入探討和分析影響我國腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的相關(guān)因素，為腫瘤?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，受訪者的入選標(biāo)準(zhǔn)是：①曾參加過腫瘤?？谱o(hù)士相關(guān)培訓(xùn)并一直從事?？谱o(hù)理工作或管理層的護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)；②對腫瘤專科護(hù)士有一定的了解和想法；③有一定年限的腫瘤護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；④愿意參與本研究。選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受訪者14人，樣本量以資料達(dá)到飽和不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［9］。受訪者分別來自于上海和廣州的8家三級甲等醫(yī)院，平均年齡39歲，平均工作年限15年；本科學(xué)歷7人，碩士研究生學(xué)歷7人；護(hù)師2人，主管護(hù)師9人，主任護(hù)師3人；14人中有7人曾有1次～3次出國深造的經(jīng)歷。訪談于2013年7月—2014年3月進(jìn)行。

1.2 研究方法 本研究以質(zhì)的現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)。現(xiàn)象學(xué)研究強(qiáng)調(diào)通過描述和分析來還原事物和現(xiàn)象的意義，其目的是獲得“有意義的經(jīng)驗(yàn)”，通過檢視日常的實(shí)際生活，從而“回到事物本身”［10］。本研究的經(jīng)驗(yàn)是指腫瘤?？谱o(hù)士或護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)通過回憶、回顧和主觀描述其在工作過程中對腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的見解和觀點(diǎn)。

1.2.1 研究工具 本研究采用深度訪談法，在自然的情境中進(jìn)行開放的訪談，研究者不進(jìn)行引導(dǎo)和暗示。研究工具是半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，并根據(jù)訪談的結(jié)果，在訪談下一個(gè)受訪者時(shí)，隨時(shí)修改或調(diào)整［9］。本研究訪談提綱中的主要問題是：可以談?wù)勀鷮ξ覈[瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的看法嗎？您認(rèn)為影響腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的因素有哪些？有哪些有利因素？有哪些障礙因素？

1.2.2 研究場所 訪談在自然的情景下進(jìn)行［10］，選取交談方便，不受外界干擾的地方。訪談地點(diǎn)一般由受訪者來定，包括醫(yī)院辦公室或護(hù)士休息室等，訪談氛圍輕松，時(shí)間充足。

1.2.3 資料收集過程 研究者與被訪者通過電話或郵件聯(lián)系，確定訪談的時(shí)間和地點(diǎn)，向被訪者介紹自己的研究和研究目的，被訪者知情并簽署知情同意書后，開始訪談，每個(gè)訪談對象的訪談時(shí)間是60min～90 min，征得受訪者同意后全程錄音，同時(shí)通過筆記記錄受訪者的非語言信息，訪談結(jié)束后，及時(shí)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字資料。

1.2.4 資料的整理與分析 訪談結(jié)束后，結(jié)合現(xiàn)場筆記，反復(fù)聽取錄音，整理出訪談的原始文字資料，選用MAXQDA10軟件對原始資料進(jìn)行提取和編碼。在資料的分析中采取Nancy七步分析法［11］：①仔細(xì)閱讀所有資料；②提取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦返回參與者處求證。由兩名研究者閱讀分析同一資料，結(jié)合研究者的反思和理解，按照一定的順序整合并提取主題。

1.2.5 研究的嚴(yán)謹(jǐn)性 研究者正式訪談前，需要一定的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)。充分考慮研究對象的代表性，根據(jù)工作年限、學(xué)歷背景、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)等選擇研究的不同個(gè)案。訪談開始時(shí)，注意與受訪者建立信任的關(guān)系，不急于切入訪談主題，與受訪者談?wù)撘恍┹p松的話題，制造一定的訪談氣氛。征得受訪者同意錄音后，將錄音筆放在不易覺察的位置，以免引起受訪者緊張。訪談結(jié)束后，錄音資料需結(jié)合現(xiàn)場筆記在24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)錄，避免記憶的缺失，主題和編碼提取分類后，由具有一定研究經(jīng)驗(yàn)的第2個(gè)研究者核對，并返回資料的來源者，核對是否與原意相符。資料分析過程中，研究者盡量保持開放的態(tài)度，懸置先定的傾見和情感，從被訪談?wù)叩慕嵌壤斫鈫栴}，不斷反省與體會。

2 研究結(jié)果

2.1 主題一：?？谱o(hù)理呼喚更具前沿知識和技能的專科護(hù)士——腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的必要性

2.1.1 社會衛(wèi)生環(huán)境 隨著老齡化、工業(yè)化、城市化進(jìn)程的加速，不良生活方式及環(huán)境污染等因素的影響，腫瘤的發(fā)病率和死亡率不斷升高。腫瘤作為一種嚴(yán)重威脅人類健康和生活的慢性疾病，其治療不僅?？菩詮?qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，而且隨著腫瘤病房周轉(zhuǎn)率的加快，腫瘤病人的住院時(shí)間較前縮短，腫瘤病人在治療及治療間期面臨更多的問題，迫切需要更高知識層次、更高能力和技能的?？谱o(hù)士的護(hù)理和指導(dǎo)。個(gè)案A：“醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率比以前快了很多，病人的住院時(shí)間也縮短了，很多病人住院三五天就走，有些治療的副反應(yīng)可能會在出院后呈現(xiàn)出來，而目前我們與社區(qū)的銜接還不到位；有些出院后傷口不好的，還得回來換藥，還不一定能找到醫(yī)生，比較麻煩，也增加了很多矛盾，如果像國外那樣，有腫瘤?？谱o(hù)士，有更高的能力和技能，專門處理一些問題，情況也許會好很多?！眰€(gè)案I：“現(xiàn)在環(huán)境污染越來越嚴(yán)重，人們的生活習(xí)慣也發(fā)生了變化，腫瘤病人越來越多，腫瘤又與其他疾病不同，病人需要長時(shí)間的治療和康復(fù)，不僅費(fèi)用昂貴，而且放療和化療的副反應(yīng)、醫(yī)院的陌生感、手術(shù)的焦慮、對死亡的恐懼等，都是腫瘤病人要面臨的問題。面對這些問題時(shí)，普通護(hù)士的?？浦R還是不夠的，很需要這種?？谱o(hù)理人才。”

2.1.2 醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展 隨著腫瘤醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，腫瘤醫(yī)療診斷和治療技術(shù)不斷更新，臨床醫(yī)療分科越來越細(xì)，護(hù)理作為一級學(xué)科，也需要相應(yīng)的?？苹?xì)分，使護(hù)士的服務(wù)更加精和專，不再僅僅局限于醫(yī)院，提供一般的臨床護(hù)理服務(wù)，還需要利用腫瘤領(lǐng)域的專科知識和技能為更多的人群提供?？谱o(hù)理服務(wù)。個(gè)案F：“我認(rèn)為發(fā)展腫瘤專科護(hù)士的必要性很強(qiáng)，很迫切，因?yàn)獒t(yī)療分科越來越細(xì)，護(hù)理現(xiàn)在也是一級學(xué)科，而這個(gè)一級學(xué)科下面若沒有細(xì)化的分科，就會是空的一級學(xué)科。”個(gè)案H：“腫瘤領(lǐng)域的知識和技能更新特別快，一般護(hù)士跟不上更新的節(jié)奏，確實(shí)需要更加?？?、更高能力水平的腫瘤專科護(hù)士，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們將來也會像國外一樣，有?？谱o(hù)士通過會診或社區(qū)服務(wù)等，為更多的人群服務(wù)。”

2.1.3 間接的社會經(jīng)濟(jì)效益 通過護(hù)士的分層使用，腫瘤?？谱o(hù)士能夠?yàn)獒t(yī)生過濾一定的問題，不但節(jié)省分診的時(shí)間，減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療工作效率，同時(shí)為病人避免不必要的檢查，節(jié)省就診時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，為醫(yī)院和病人帶來間接的社會經(jīng)濟(jì)效益。個(gè)案K：“我們科里有醫(yī)生、普通護(hù)士、專科護(hù)士和負(fù)責(zé)文字工作的文員，各個(gè)層次交錯(cuò)開后，每個(gè)層次的工作效率都會提高?！眰€(gè)案L：“專科護(hù)士對病人的幫助是很多的，曾有個(gè)病人錯(cuò)把治療便秘的藥當(dāng)激素吃了下去，晚上很急的給一直負(fù)責(zé)他的?？谱o(hù)士打電話，專科護(hù)士用?？浦R為他解決了問題，病人非常感激，否則差點(diǎn)去急診，而急診的醫(yī)生不了解病人的病情，可能會做一些不必要的檢查。還有一個(gè)病人在藥店遇到了推銷新藥的，據(jù)說效果很好，非常昂貴，周圍的人都鼓勵(lì)他買，買之前，他通過電話咨詢?？谱o(hù)士，避免了上當(dāng)受騙，這些都在無形中帶來了社會效益及經(jīng)濟(jì)效益?！眰€(gè)案M：“我們這里的病人有問題的話，可以先找?？谱o(hù)士，一般的問題?？谱o(hù)士都能夠解決，遇到不能解決的再轉(zhuǎn)到醫(yī)生那里。醫(yī)生對?？谱o(hù)士的能力也是肯定的，經(jīng)過專科護(hù)士的過濾，醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)會輕很多。?？谱o(hù)士在病人的健康宣教中，鼓勵(lì)早期篩查診斷，也可以使家屬獲益，很多病人家屬聽了他們的話，篩查出了癌癥，從而得到了早期的治療?！?/p>

2.1.4 腫瘤病人的需求不斷提升 隨著人們生活水平和知識層次的提高，病人對護(hù)理服務(wù)的要求越來越高，普通護(hù)士的能力水平已經(jīng)無法滿足腫瘤病人的需求。個(gè)案A：“現(xiàn)在是網(wǎng)絡(luò)化社會，知識信息發(fā)達(dá)，病人和家屬的知識層次提高了，問的問題也更加專業(yè)，他們會經(jīng)常拿網(wǎng)頁上查到的問題咨詢護(hù)理人員，一旦被問倒，也就建立不起所謂的信任了?！眰€(gè)案C：“有位病人的兒子經(jīng)常瀏覽網(wǎng)頁上的最新學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，并讓我們解釋為什么選用目前的治療方案，而不用文獻(xiàn)上的，說實(shí)話，大多數(shù)護(hù)士對科研不是很懂，有時(shí)候真的無從應(yīng)對?！眰€(gè)案D：“人們的生活好了，當(dāng)然希望住院的時(shí)候能夠享受更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，腫瘤?？谱o(hù)士能夠滿足這一點(diǎn)，病人的滿意度也會提高?！?/p>

2.2 主題二：中國腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的有利因素——腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的可行性

2.2.1 國家政策的支持 2011年衛(wèi)生部頒布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2011年—2015年）護(hù)理人才培養(yǎng)工程中明確指出，優(yōu)先開展臨床?？谱o(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，加大包括腫瘤在內(nèi)的5類?？谱o(hù)士的培養(yǎng)（重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、血液凈化、腫瘤、手術(shù)室等領(lǐng)域），優(yōu)先建立5個(gè)國家級腫瘤護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)基地［12］。個(gè)案G：“在國家政策方面，2011年的“十二·五”規(guī)劃里，衛(wèi)生部明確地提出?？谱o(hù)士的發(fā)展方向，腫瘤便是其中之一，其可行性就不言而喻了。”

2.2.2 護(hù)理學(xué)科的發(fā)展 目前護(hù)理已經(jīng)成為臨床一級學(xué)科，中國的護(hù)理事業(yè)蓬勃發(fā)展，護(hù)士的學(xué)歷普遍提高，越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始培養(yǎng)護(hù)理碩士研究生或博士研究生，為?？谱o(hù)士的發(fā)展培養(yǎng)了一批儲備力量。個(gè)案I：“在臨床上，現(xiàn)在已經(jīng)有相當(dāng)一部分的本科生，碩士研究生也不像以前那樣鳳毛麟角，跟10年前完全不同，那時(shí)的護(hù)士學(xué)歷主要還是中專，近幾年護(hù)理發(fā)展得很快，在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)展專科護(hù)士就容易得多。”

2.2.3 對?？谱o(hù)士的認(rèn)可 護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)和臨床護(hù)士對?？谱o(hù)士的認(rèn)知不斷提高，認(rèn)識到?？谱o(hù)士的重要性，有利于實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，促進(jìn)個(gè)人職業(yè)的發(fā)展。個(gè)案E：“作為腫瘤?？谱o(hù)士，學(xué)有所用，看到別人做不到的，我做到了，自己的努力在病人身上有了效果，特別有成就感。只有自己知識技能夠高，才能得到病人、同行、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)院的認(rèn)可，得到了認(rèn)可，才覺得自己的價(jià)值得到了體現(xiàn)?！眰€(gè)案J：“領(lǐng)導(dǎo)支持，才能促進(jìn)?？谱o(hù)士在醫(yī)院的發(fā)展，近幾年，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對?？谱o(hù)士還是有所了解的，也認(rèn)識到了重要性?！?/p>

2.2.4 國內(nèi)外交流不斷增強(qiáng) 國外?？谱o(hù)士的發(fā)展相對比較成熟，國內(nèi)越來越多的護(hù)士走出國門，到國外考察或深造，使更多的護(hù)理人員學(xué)習(xí)和接受了國外?？谱o(hù)士發(fā)展的理念和模式。個(gè)案H：“我原來不知道專科護(hù)士是怎樣一回事，到美國看到了之后，自己的眼界開闊了很多，覺得這是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢?！眰€(gè)案K：“包括我在內(nèi)，科室經(jīng)常會有出國學(xué)習(xí)的機(jī)會，領(lǐng)導(dǎo)也鼓勵(lì)我們走出去，使我們能夠接觸到很多新的東西，提高自己的認(rèn)識水平，我們的?？谱o(hù)理就是在了解澳大利亞的模式后開展的?！?/p>

2.3 主題三：解決難題才能促進(jìn)發(fā)展——腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的障礙

2.3.1 護(hù)士人力資源短缺 很多醫(yī)院的人力資源短缺，護(hù)士工作繁重，這與?？谱o(hù)士高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)需要時(shí)間的保證相矛盾。個(gè)案M：“我們都知道發(fā)展專科護(hù)士是好的，但是科室面臨著人手不夠的問題，床護(hù)比與國外相差那么大，基本的護(hù)理工作都做不完，更不可能抽出人來花大量的時(shí)間做?？谱o(hù)理服務(wù)?！眰€(gè)案B：“我參加了腫瘤專科護(hù)士培訓(xùn)，他們也叫我?？谱o(hù)士，但是科里就那么幾個(gè)人，我還是和以前一樣一直在治療小組里做責(zé)任制護(hù)理，否則根本做不完?！?/p>

2.3.2 ?？谱o(hù)理人才使用與管理不合理 由于護(hù)理人員編制緊張，護(hù)理人才未能分層使用，專科護(hù)士大多同時(shí)兼任護(hù)理管理者，這使得他們不得不把大量的時(shí)間用于病房管理，沒有足夠時(shí)間進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐。個(gè)案D：“我覺得?？谱o(hù)士是不能同時(shí)擔(dān)任護(hù)士長的，他們做的工作性質(zhì)完全不同，一個(gè)是臨床實(shí)踐，一個(gè)是管理，工作中肯定顧此失彼，但是現(xiàn)在很多?？谱o(hù)士都是由護(hù)士長兼任的。”個(gè)案F：“中國的臨床護(hù)士還沒有做到分層使用，中專、?？?、本科或研究生，所有的人都做一樣的護(hù)理工作，這是一種資源的浪費(fèi)?！?/p>

2.3.3 培養(yǎng)成本 培養(yǎng)腫瘤專科護(hù)士的成本與其所能帶來的經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決定是否發(fā)展?？谱o(hù)士的關(guān)鍵，而?？谱o(hù)士所能帶來的經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常無法直接衡量。個(gè)案D：“中國培養(yǎng)醫(yī)生的成本相對較低，不像國外那樣昂貴，醫(yī)院的管理層可能會認(rèn)為?？谱o(hù)士的很多工作可以由同樣培養(yǎng)成本的醫(yī)生來做?！眰€(gè)案H：“腫瘤專科護(hù)士是肯定能夠帶來經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的，但是帶來的經(jīng)濟(jì)效益沒辦法用數(shù)字衡量，是間接的，領(lǐng)導(dǎo)看不到。”

2.3.4 無系統(tǒng)的培養(yǎng)認(rèn)證體系 目前國內(nèi)還沒有規(guī)范化的腫瘤?？谱o(hù)士培養(yǎng)認(rèn)證體系，各地腫瘤?？谱o(hù)士培養(yǎng)的模式多樣，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一，時(shí)間內(nèi)容各異，在培養(yǎng)、考核、認(rèn)證、評價(jià)等方面的標(biāo)準(zhǔn)不同。個(gè)案F：“培養(yǎng)腫瘤?？谱o(hù)士是需要一個(gè)準(zhǔn)入條件的，各個(gè)醫(yī)院也不太一樣，我們是要求專科以上學(xué)歷，與國外差距還是很大的，對于實(shí)習(xí)基地，各地也沒有統(tǒng)一的要求?！眰€(gè)案M：“像護(hù)士注冊一樣，腫瘤專科護(hù)士也需要一個(gè)權(quán)威的認(rèn)證體系，不僅僅只是本醫(yī)院承認(rèn)?！?/p>

2.3.5 臨床崗位設(shè)置不匹配，缺乏相應(yīng)的待遇 在國內(nèi)，?？谱o(hù)士沒有成熟的工作模式和崗位，很多腫瘤?？谱o(hù)士深陷于繁重的常規(guī)護(hù)理工作中，無法發(fā)揮?？谱饔?。此外，?？谱o(hù)士的報(bào)酬與自身的付出不成比例，缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)金或者津貼待遇，降低了?？谱o(hù)士工作的積極性。個(gè)案M：“?？谱o(hù)士沒有相應(yīng)的工作崗位，沒有賦予相應(yīng)的權(quán)利和職責(zé)，在工資待遇、職位晉升等方面，和普通護(hù)士也沒有什么區(qū)別，這也是一直困擾我們的事情，有時(shí)候會懷疑這樣的付出有沒有意義?！?/p>

3 討論

護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和腫瘤病人護(hù)理需求的改變給腫瘤?？谱o(hù)士的發(fā)展提供了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。目前，國內(nèi)很多學(xué)者曾嘗試與高等院?；蜃o(hù)理學(xué)會合作進(jìn)行腫瘤專科護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)［12－14］，取得了顯著的成效，也面臨著諸多問題。因此，在腫瘤專科護(hù)士的培訓(xùn)和發(fā)展過程中，要充分利用有利因素，認(rèn)識和克服不利因素，促進(jìn)腫瘤?？谱o(hù)士更好、更快的發(fā)展。首先，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對?？谱o(hù)士的認(rèn)識水平，使領(lǐng)導(dǎo)看到專科護(hù)士的作用和效益，尤其社會經(jīng)濟(jì)效益，從而統(tǒng)籌護(hù)理資源的分配，支持?？谱o(hù)理的發(fā)展；其次，建立系統(tǒng)的腫瘤?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系，設(shè)立權(quán)威的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，進(jìn)行規(guī)范的?？谱o(hù)士培訓(xùn)；設(shè)置相應(yīng)的臨床崗位，有一定的崗位職責(zé)和權(quán)限，真正達(dá)到護(hù)士的分層使用，避免資源的浪費(fèi)。此外，專科護(hù)士還需要配備一定的薪酬和津貼系數(shù)，或在職稱晉升上有所側(cè)重，提高?？谱o(hù)士工作的積極性。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法，訪談了14名曾參與過腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)的護(hù)士或護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)。深入了解和分析了影響我國腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的相關(guān)因素，包括腫瘤?？谱o(hù)士發(fā)展的必要性、可行性和障礙，對今后腫瘤?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和發(fā)展提供了一定的參考依據(jù)。本研究的局限性在于：訪談對象僅來自于上海和廣州兩個(gè)城市，在醫(yī)療環(huán)境、?？谱o(hù)士的發(fā)展和認(rèn)識等方面，可能與其他城市存在差異。

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