曾 莉，朱曉萍，陳亞梅，吳 茜，孫 曉，施 雁

慢性病目前已經(jīng)成為威脅人類健康的重大問題之一，是引起病人死亡的首要原因［1］。大病住醫(yī)院，小病進社區(qū)，慢性病、疾病恢復期治療護理回歸家庭的連續(xù)性護理照顧模式是解決病人看病貴、看病難的一項重要措施，也是醫(yī)療體制改革的一個發(fā)展方向。對于慢性病病人來說，實現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性照護是降低慢性病發(fā)病率、提高其生活質(zhì)量的有效手段［2，3］，慢性病病人也迫切需要連續(xù)性照護服務(wù)的開展［4，5］。近年來，隨著黨和政府對民生問題的重視［6，7］，不斷積極推進醫(yī)療資源的整合，未來在我國實現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護理已成必然。但是我國的慢性病管理現(xiàn)狀不容樂觀，慢性病延續(xù)性照護的實踐停留在嘗試階段，呈點狀分布［8］。研究發(fā)現(xiàn)，慢性病延續(xù)性照護的開展受到眾多因素的制約［9］。鑒于此，本研究對慢性病延續(xù)性照護開展的制約因素進行綜述，以期為政策制定者和服務(wù)提供者提供參考。

1 政策因素

1.1 政府對慢性病連續(xù)性照護服務(wù)關(guān)注較晚 國外對連續(xù)性照護服務(wù)關(guān)注較早，也建立了配套的補償機制、工作制度等。發(fā)達國家正是由于政府的積極引導和大力投入才從根本上促進了延續(xù)性服務(wù)的蓬勃發(fā)展。延續(xù)性照護的理念產(chǎn)生于1947年［10］。為了保證醫(yī)療質(zhì)量，美國醫(yī)院組織聯(lián)合委員會1983年明確規(guī)定醫(yī)院要對所有住院病人提供出院計劃，其背景是醫(yī)療保障政策的變化導致老年急癥住院病人住院日縮短，病人出院時尚未痊愈。我國政府對連續(xù)性照護服務(wù)的關(guān)注較晚，近年來，也加大了對慢性病連續(xù)性護理的關(guān)注，衛(wèi)生部下發(fā)一系列政策文件，如《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》［11］，鼓勵社會力量參與完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)；《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中明確指出，護理服務(wù)領(lǐng)域應逐漸向家庭和社區(qū)延伸，在老年護理、慢性病護理和臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用［6］；《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》［7］中也提出：要將護理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭，有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立合作關(guān)系，滿足病人需求，提高醫(yī)療資源利用效率。但我國還沒有建立起配套的保障措施。

1.2 我國對慢性病連續(xù)性照護服務(wù)補償機制不明確衛(wèi)生服務(wù)的良性化、規(guī)?；l(fā)展需要有力的政策支持和保障，慢性病病人的連續(xù)性照護是一項聯(lián)合多機構(gòu)合作的大工程，需要強大的補償機制才能得以運轉(zhuǎn)。如英國的延續(xù)照顧由衛(wèi)生主管部門組織實施，美國由非盈利的專業(yè)醫(yī)療管理組織對其做出規(guī)定與指導，而我國慢性病延續(xù)性護理服務(wù)的補償機制不完善，醫(yī)療保障范圍并沒有涵蓋社區(qū)護理的一些項目，如家庭病床作為社區(qū)開展延續(xù)性護理服務(wù)的形式之一受到低收入家庭的青睞［9］，但家庭病床服務(wù)項目受到醫(yī)保政策的制約，從而限制了居民的使用。由于缺乏完善的付費方式及補償機制，勢必會影響延續(xù)性照護的良性運轉(zhuǎn)和長遠發(fā)展。

2 服務(wù)提供方因素

盡管“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護理意義重大，但是目前我國尚無成熟的慢性病連續(xù)性照護模式可供借鑒，慢性病專業(yè)服務(wù)的提供還不成系統(tǒng)。就上海市而言，盡管上海市疾病控制中心建立了覆蓋各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部分慢性病隨訪系統(tǒng)，但隨訪病種僅限于腫瘤，而對常見慢性病如冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等沒有一個整體的掌控。我國目前在延續(xù)性護理管理方面也做出了積極的嘗試，如針對某一具體疾病的延續(xù)性護理，如心血管疾病［12］、糖尿?。?3，14］、癌癥［15］、腦卒中［16］，但推廣較難。綜合而言，有以下幾方面的原因。

2.1 醫(yī)院、社區(qū)、家庭對延續(xù)性護理服務(wù)認識不足由于延續(xù)性護理在我國開展時間較晚，研究的廣度和深度有限，加之各地區(qū)、各醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不同，使得部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對連續(xù)性護理還缺乏足夠的認識，對其開展的重要性和目的重視程度不夠［17］。對醫(yī)院而言，三級醫(yī)院有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，但是人力資源短缺，延續(xù)性服務(wù)意識欠缺，其護理的重點在于住院病人，只為在院病人提供服務(wù)，沒有意識到慢性病病人出院后對醫(yī)療護理的需求［18］。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，其承擔著慢性病預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育等多項工作，但人力不足，具備專業(yè)知識的人員缺乏，且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員尚沒有把重點轉(zhuǎn)到人群健康上來，仍然關(guān)注醫(yī)療而不是預防保健及健康教育方面，并受利益驅(qū)使熱衷于提供有利潤的醫(yī)療服務(wù)。對慢性病病人而言，一方面對慢性病延續(xù)性服務(wù)的服務(wù)方式、服務(wù)路徑了解不多；另一方面，中國人重視疾病的治療而不是維持健康的傳統(tǒng)觀念，這在一定程度上影響了慢性病延續(xù)性護理服務(wù)的開展［19］。

2.2 社區(qū)人力配備不足

2.2.1 缺乏多學科合作團隊 慢性病延續(xù)性護理服務(wù)的開展需要一個多學科小組組成的、為所有病人達到個體化治療目的而提供專業(yè)治療方案和健康保健的多學科綜合治療團隊。出院計劃是多學科綜合團隊提供服務(wù)的過程，團隊一般包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、專科護士、康復治療師、社會工作者、社區(qū)護士、病人及家屬［20］。而我國傳統(tǒng)的延續(xù)性護理服務(wù)模式缺乏團隊協(xié)作，病人和家屬往往會聽到來自不同專家給予的不同治療和照護決策，因此降低了延續(xù)性護理的效果［21］。而通過多學科討論和協(xié)作來共同制定延續(xù)性護理的計劃和目標可有效避免這一情況的發(fā)生［22］。

2.2.2 社區(qū)護理人力資源缺乏 社區(qū)護理人員的數(shù)量及質(zhì)量都制約了社區(qū)開展出院老年人延續(xù)性護理服務(wù)。首先，我國社區(qū)護理人力資源配備不足。研究顯示，國內(nèi)社區(qū)護士與居民之比為1∶22 956，而世界衛(wèi)生組織制定的標準為1∶2 600［23］，社區(qū)護士的缺乏與慢性病人口的急速增長比例嚴重失調(diào)，從而限制了慢性病延續(xù)性護理服務(wù)的開展。其次，護士尚未充分承擔健康維護的責任，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士仍然承擔著繁重的治療操作。再次，缺乏社區(qū)慢性病延續(xù)性護理的專門人才，現(xiàn)有的社區(qū)護士大多數(shù)來自于臨床護理崗位，缺乏慢性病延續(xù)性護理的專業(yè)知識。

2.3 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護理服務(wù)核心路徑不明晰 目前在三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、家庭三者之間缺乏清晰的服務(wù)路徑［24，25］。衛(wèi)生服務(wù)缺乏協(xié)作性與協(xié)調(diào)性，雖然政府提出“三位一體”的社區(qū)慢性病綜合防治工作模式，但是對于慢性病病人出院后的護理服務(wù)往往脫節(jié)、斷層，醫(yī)院與社區(qū)對慢性病病人隨訪及管理“各起爐灶”。醫(yī)院對病人進行延續(xù)性護理，如電話隨訪、個案管理等；社區(qū)實施“慢性病自我管理小組”管理模式，其中很多工作內(nèi)容和程序交錯重復，如重復的信息采集、交錯的健康檔案管理程序、交疊的健康宣教內(nèi)容，造成了衛(wèi)生資源的浪費。慢性病連續(xù)性護理服務(wù)路徑的混亂勢必會造成管理、病人信息、護理服務(wù)的脫節(jié)，這就造成“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病照護鏈阻滯，導致病人在醫(yī)院、社區(qū)、家庭中的健康管理呈“孤島”狀態(tài)，護理的動態(tài)性、連續(xù)性缺如。

2.4 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護理模式尚未成熟 目前我國尚無成熟的、本土化的慢性病連續(xù)性護理模式可供借鑒。雖然國家針對慢性病的延續(xù)性護理管理做出了積極的嘗試，但呈點狀分布，如某單位開展的針對某一具體疾病的延續(xù)性護理［26，27］，尚無成熟的工作模式。我國對社區(qū)慢性病病人的干預模式通常有綜合干預、家庭干預、自我管理模式。這三者雖有一定成效，但都存在不足。綜合干預目前還沒有統(tǒng)一規(guī)范的模式，不同地區(qū)、不同研究都按照各自的規(guī)范進行；家庭干預比較耗費人力；自我管理模式病人的參與率不高。

2.5 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護理服務(wù)關(guān)鍵角色缺如 國外經(jīng)驗表明，實現(xiàn)慢性病“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護理需要多部門、多環(huán)節(jié)、多學科的協(xié)調(diào)與合作，這就需要一個能夠在各個環(huán)節(jié)溝通、協(xié)調(diào)的關(guān)鍵角色。國外延續(xù)性照護多由護士主導，發(fā)揮護士在協(xié)調(diào)、溝通、咨詢、照護等多方面的作用［28］，護士應有一定的能力及資格，具有豐富的?？评碚撝R及臨床經(jīng)驗，有良好溝通技巧并熟悉病人情況。國外參與出院計劃服務(wù)的決策協(xié)調(diào)者一般為高級實踐護士。研究表明，護士主導出院計劃改善了護理質(zhì)量，可滿足病人的需求，提高病人的滿意度［29］。慢性病的特征和防治需求決定了護士角色的不可替代性。而在我國，護士在慢性病管理中扮演的角色仍然不明確，從事連續(xù)性護理的護士多是兼職，在實際工作開展中會遇到各種各樣的問題。鑒于此，為慢性病管理設(shè)置一個關(guān)鍵角色和關(guān)鍵崗位是解決慢性病管理連續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3 服務(wù)接受者因素——慢性病病人的認知不佳

首先“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三者聯(lián)動的慢性病護理模式是一個新生事物，慢性病病人對延續(xù)性照護服務(wù)的了解程度不佳。陳?；ǖ龋?0］的研究表明了這一觀點。其次，老百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任［31］，有待于社區(qū)老年人逐漸接受，許多病人尚未改變就醫(yī)觀念，習慣到醫(yī)院就醫(yī)，對社區(qū)服務(wù)存有偏見。這些在一定程度上影響了社區(qū)延續(xù)性護理的開展。吳曉冰等［32］調(diào)查103例COPD住院病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的利用情況及滿意度，結(jié)果顯示60.6%的病人利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲取藥物。對慢性病病人和照顧者而言，他們需要高質(zhì)量的護理服務(wù)，慢性病病人就醫(yī)及健康信息沒有追蹤路徑，慢性病發(fā)生發(fā)展研究資料沒有整合。

4 研究的局限性

慢性病延續(xù)性護理模式在中國香港和臺灣開展較早，香港［33，34］、臺灣［35］都做出了積極的嘗試，有了成熟的經(jīng)驗。內(nèi)地對慢性病病人連續(xù)性護理的研究還比較局限［25］。在2008年以前，內(nèi)地有關(guān)研究多是一些應用體會，自2009年起才開始出現(xiàn)小規(guī)模的隨機對照的試驗設(shè)計，且在實施過程中，參與者的能力有很大差異。一方面，大多數(shù)研究沒有提到組建多學科團隊進行延續(xù)性護理，因此無法保證所提供的護理服務(wù)質(zhì)量；另一方面，一些研究沒有嚴格挑選效果評價指標，或者在設(shè)計上存在不足，不能為推行延續(xù)性護理服務(wù)提供很好的循證依據(jù)，也無法讓資源管理者理解進而支持延續(xù)性護理服務(wù)的推廣。

在新醫(yī)改方針不斷推行和相關(guān)衛(wèi)生政策的指導下，慢性病管理成為關(guān)注的焦點，部分學者已對COPD［36］、糖尿?。?7］、冠心?。?6］、腦卒中［38］等慢性病病人開展出院后延續(xù)性護理的研究，但目前均處于起步和摸索階段。迄今為止，國內(nèi)尚未見對“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護理規(guī)范的研究?？梢?，我國慢性病病人連續(xù)性服務(wù)還有很多工作值得探討，而目前較重要的任務(wù)就是構(gòu)建系統(tǒng)的、可行的、適宜我國開展的慢性病連續(xù)性護理規(guī)范體系，以規(guī)范慢性病病人的服務(wù)，為全國各地連續(xù)性護理模式的開展提供指導和有力借鑒，以期達到控制慢性病發(fā)病率，提升慢性病病人的生存質(zhì)量，同時提升醫(yī)院和社區(qū)的服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率。

5 小結(jié)

隨著慢性病發(fā)病率逐年增高，國家對慢性病問題的日趨重視，醫(yī)療衛(wèi)生改革的持續(xù)進行，在我國實現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的慢性病連續(xù)性護理已經(jīng)成為必然，需要政府進一步給予政策支持和資金傾斜。鑒于此，慢性病連續(xù)性護理設(shè)計部門多、環(huán)節(jié)多、角色復雜的現(xiàn)狀，構(gòu)建科學可行的“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護理模式，確立其補償和支付機制，設(shè)立慢性病管理的核心角色和崗位職責，確立醫(yī)院－社區(qū)－家庭之間的服務(wù)路徑與對接方式，完善“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的慢性病連續(xù)性照護的機制等問題已經(jīng)成為迫切要解決的關(guān)鍵問題。

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