馮 立，陶仁海，張笑萍，于 麗，崔榮敏，敦 靜，李淑軍，趙玉英

1991年由加拿大學(xué)者提出的循證護理模式，核心思想是根據(jù)病人愿望與科研理論、臨床經(jīng)驗，通過將獲取證據(jù)作為護理依據(jù)實施有計劃的護理，通過貼合病人的主觀愿望和需求，以達到提升護理效率的目的［1］；國內(nèi)外的很多研究表明，循證護理模式應(yīng)用于其他疾病的治療護理過程中有較為顯著的優(yōu)勢［2］。臨床上體溫低于36.0℃時稱為低體溫［3］，在暴露于手術(shù)室低溫環(huán)境和由于麻醉導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)功能障礙等作用下，大多數(shù)手術(shù)病人容易出現(xiàn)低體溫［4］；多個前瞻性研究提示低體溫可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生［5］，而老年病人低體溫的發(fā)生幾率更大，這是由于老年病人皮下脂肪少，基礎(chǔ)代謝率低，機體存在退行性改變，從而導(dǎo)致對低溫的耐受力降低［6］。朱秀梅指出，應(yīng)用循證護理模式可以確切地發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)中低體溫的原因，并通過實施針對性的護理可以使病人體溫較一般護理更能保持恒定，降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，既縮短出院時間，又降低了術(shù)后不良反應(yīng)［7］。我院于2011年6月—12月隨機抽取50例實施胸科手術(shù)的老年病人，在術(shù)中實施循證護理，效果良好。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 50例病人中，其中男31例，女19例，年齡均在60歲以上；食管癌22例，賁門癌15例，肺癌13例；合并高血壓13例，冠心病7例，糖尿病4例，腦血管疾病3例，肺部疾病6例。均安排在同一手術(shù)間實施手術(shù)，手術(shù)時間＞2h。

1.2 監(jiān)測方法 均在上肢建立靜脈通路，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度24℃～26℃，濕度45%～55%；用平車運至手術(shù)間后，連接測溫探頭，部位分別是輸液側(cè)上肢中指掌側(cè)末節(jié)溫度（finger temperature，F(xiàn)T）、鼻咽溫（nasopharynx temperature，NT；將鼻咽測溫探頭插入鼻咽部，深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂的距離）、肛溫（rectal temperature，RT；將測溫探頭插入肛門6cm），持續(xù)監(jiān)測病人不同部位的體溫，做好記錄。均連接Omada麻醉機測溫探頭監(jiān)測NT、RT，用歐加農(nóng)肌松加速度監(jiān)測儀監(jiān)測FT。

2 護理

2.1 導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的原因循證

2.1.1 晨起病人進入手術(shù)間后體溫出現(xiàn)波動 由于術(shù)前病人禁食、臥床、自主活動減少等原因，導(dǎo)致機體產(chǎn)熱減少，神經(jīng)肌肉活動減弱，基礎(chǔ)代謝率下降，可導(dǎo)致體溫下降；我院為腫瘤專科醫(yī)院，就診前胸科高齡病人大多經(jīng)受了長時間疾病的消耗，體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)攝入不足，也導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)能力下降。

2.1.2 進行皮膚消毒和鋪巾時病人核心體溫下降在消毒手術(shù)野和鋪無菌手術(shù)巾時，由于低于室溫的消毒液在體表的揮發(fā)及操作部位皮膚的暴露，導(dǎo)致病人的核心體溫明顯下降。

2.1.3 實施體腔操作對病人核心體溫的影響 體腔探查過程中，體腔內(nèi)臟器組織部分或全部暴露在室溫環(huán)境中，導(dǎo)致機體散熱面積增加，容易受到低溫外界環(huán)境的影響，致使機體熱量大量散失。

2.1.4 術(shù)中出血病人核心體溫明顯下降 有3例手術(shù)在進行體腔局部解剖時，腫瘤與正常組織存在實性粘連，分離困難，導(dǎo)致手術(shù)野在短時間內(nèi)大量出血（5 min出血量＞1 000mL），休克指數(shù)（脈率／心率）＞0.5，病人NT與RT均出現(xiàn)明顯下降（出血30min后下降0.5℃，60min后下降1.0℃），低于35.5℃。

2.1.5 術(shù)中麻醉藥物的作用，使病人產(chǎn)熱量減少，體溫調(diào)節(jié)功能下降 麻醉期間冷反應(yīng)閾降至34.5℃，熱反應(yīng)閾增至38.0℃，在34.5℃～38.0℃（差值為3.5℃）的體溫變化不引起體溫調(diào)節(jié)代償，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)作用削弱；麻醉誘導(dǎo)期間，F(xiàn)T自靜脈注射麻醉藥物起，在十幾分鐘之內(nèi)出現(xiàn)明顯上升，熱含量增加，是體內(nèi)熱量再分布的結(jié)果。麻醉藥物起效后對體溫的影響也持續(xù)存在，這是由于麻醉藥物在血液內(nèi)的吸收、代謝等的反應(yīng)所導(dǎo)致。為病人實施全身麻醉后第1小時，中心體溫下降明顯，第2小時～第3小時下降速度變緩，由于麻醉藥物的作用導(dǎo)致機體外周血管逐漸擴張，核心熱量向外周擴散，核心體溫出現(xiàn)下降，另外由于麻醉藥物本身對機體代謝率的影響（下降20%～30%），導(dǎo)致全麻病人第1小時的中心溫度急劇下降［8］。

2.1.6 肥胖對核心體溫變化的影響 有8例老年肥胖病人（BMI＞30kg／m2），手術(shù)中體溫下降幅度較同齡的消瘦病人緩慢。這可能是由于皮下脂肪層較厚，對機體內(nèi)環(huán)境起到屏障保護作用，降低了手術(shù)間環(huán)境溫度對機體內(nèi)環(huán)境溫度的影響，減少了熱量的散失。

2.1.7 高齡病人體溫變化明顯 高齡病人肌肉變薄，體表面積／體重比增加，神經(jīng)肌肉活動減弱，靜息肌張力降低；皮膚血管收縮反應(yīng)能力降低，心血管儲備功能下降等原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)功能較差，術(shù)中容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

2.2 預(yù)防低體溫護理措施的循證

2.2.1 心理護理 高齡病人進入手術(shù)間后，由于精神緊張，出現(xiàn)心率增快、血壓升高，監(jiān)測結(jié)果顯示自身體溫與晨起體溫相比略有上升（0.2℃～0.5℃）。因此術(shù)前手術(shù)室護士要到病房訪視病人，了解病情及術(shù)前檢查結(jié)果，并到病床前與病人進行有針對性的溝通，了解家庭情況、就診過程，向病人詳細介紹手術(shù)室的環(huán)境設(shè)施，必要時可提供手術(shù)環(huán)境的相關(guān)圖片供病人了解手術(shù)環(huán)境，減輕緊張恐懼心理，消除病人陌生感。

2.2.2 麻醉及機械通氣的管理 在麻醉劑的作用下，抑制了中樞性的體溫調(diào)節(jié)，使機體不易隨環(huán)境溫度的變化進行體溫調(diào)節(jié)，導(dǎo)致病人體溫容易受環(huán)境溫度的影響，極易出現(xiàn)體溫下降［9］。①在麻醉誘導(dǎo)期，根據(jù)病人的體重準確計算用藥劑量及濃度，緩慢推注藥物，可減少藥物對血管的刺激作用，延長代謝周期。1h后核心溫度下降相對放緩，可能是反應(yīng)性的血管收縮使產(chǎn)熱和散熱逐漸趨于平衡。自麻醉誘導(dǎo)期開始，為病人實施面罩吸氧，NT在面罩給氧及實施氣管插管時明顯下降，在氣管插管妥善固定后，NT開始緩慢上升，之后變化幅度與另外兩組數(shù)據(jù)相吻合。②在為病人實施面罩給氧及實施氣管插管時，NT明顯下降。實施全身麻醉氣管插管的老年手術(shù)病人，術(shù)中應(yīng)用中心供氧裝置內(nèi)干燥、寒冷的氧氣實施機械通氣時，通過呼吸系統(tǒng)可帶走10%左右的熱量。呼吸器采取加溫措施，適度熱化氣體，利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣，通過預(yù)防呼吸道散熱［10］，可有效防止出現(xiàn)術(shù)中低體溫，全身麻醉病人吸入熱化的氣體后，可提高呼吸道的溫濕度，減輕吸入的干冷空氣對鼻咽部黏膜的刺激；在麻醉誘導(dǎo)后實施氣管插管時，也可用浸濕后的溫?zé)猁}水紗布覆蓋病人口鼻給予面罩給氧，提高吸入氧氣的溫濕度，既可以減少呼吸道熱量的散失，還可減少機體核心溫度的下降。或在中心供氧通氣裝置上安裝人工鼻裝置，可以濕化、加溫吸入的氣體并有明顯的濾過功能，能保持呼吸道內(nèi)恒定的濕度和溫度，尤其適用于高齡及手術(shù)時間較長的病人。

2.2.3 體腔保溫的管理 龔春萍［11］指出，手術(shù)時間和暴露程度是導(dǎo)致低體溫狀態(tài)的重要因素之一。在體腔暴露后，3個部位的體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)下降幅度均最大，在體腔操作、組織分離和臟器切除過程中，可用溫?zé)嵘睇}水將無菌棉墊浸濕，充分覆蓋在體腔內(nèi)的臨近臟器，減少周圍組織熱量的散失；術(shù)者實施體腔內(nèi)操作時，器械護士集中精力注視整個手術(shù)進展情況，根據(jù)手術(shù)需要及時、準確傳遞手術(shù)器械，盡量縮短術(shù)者在手術(shù)進行中的等候時間以及體腔暴露時間；對于長時間的手術(shù)，要注意經(jīng)常更換保溫用的棉墊；手術(shù)結(jié)束后進行體腔沖洗時使用38℃熱鹽水。如果在20℃～22℃的環(huán)境下實施手術(shù)，對手術(shù)病人的機體內(nèi)環(huán)境容易造成嚴重的影響，因此應(yīng)調(diào)節(jié)室溫注意保暖。在對手術(shù)病人實施麻醉誘導(dǎo)之前，可以應(yīng)用加溫毯對病人皮膚表面進行預(yù)保溫，明顯升高外周組織的溫度，但是對核心溫度變化影響不大。自麻醉后手術(shù)切皮開始，由于組織器官開始暴露，也相應(yīng)地增加了機體的有效散熱面積，同時在麻醉藥物的熱量再分布作用下，病人各部位的核心體溫相繼出現(xiàn)下降，與術(shù)前相比有明顯差異。在切皮時調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為25.0℃±0.2℃，既能使病人體溫處于相對穩(wěn)定的正常狀態(tài)，機體處于正常代謝水平，生命體征平穩(wěn)；又保證手術(shù)醫(yī)師感覺舒適，體表無汗液分泌，有利于手術(shù)順利進行。對老年病人，在進行麻醉插管以及消毒手術(shù)野的過程中，手術(shù)間的溫度應(yīng)保持在27℃～30℃，待進行手術(shù)切皮開始，可根據(jù)術(shù)者情況和手術(shù)需要進一步調(diào)節(jié)室溫，但是應(yīng)維持在24℃以下。部分醫(yī)務(wù)人員由于保暖意識較差，也可導(dǎo)致術(shù)中病人體溫明顯下降，例如在手術(shù)前后病人進出手術(shù)間過程中未采取保暖措施，以及在術(shù)中病人體表部位皮膚暴露時間過長等也會導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著增加［12］。因此，在手術(shù)前后轉(zhuǎn)運過程中要注意給病人保暖，在寒冷天氣應(yīng)加蓋厚棉被，盡量不要將病人身體某些部位暴露在環(huán)境中，使病人在進入手術(shù)室時始終保持正常的體溫［13］。另外在手術(shù)中，除及時調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度外，可在手術(shù)病人的四肢遠端及足底、掌心等非手術(shù)部位加蓋棉被或手術(shù)單，避免裸露，減少體表的輻射散熱和與周圍冷空氣的對流。

2.2.4 腹腔沖洗液的加溫 在對老年病人實施腹腔手術(shù)時，如果未采取特殊保溫措施，有87.5%的病人NT降至36℃以下，遠遠高于年輕病人；手術(shù)中如果應(yīng)用大量低溫液體進行體腔沖洗或?qū)植颗K器進行低溫保護等，都有可能導(dǎo)致全身降溫［14］。有研究顯示，術(shù)中間斷溫鹽水沖洗腹腔和術(shù)畢37℃溫鹽水沖洗腹腔，可以降低與機體間熱量的傳導(dǎo)［15］。因此，手術(shù)室應(yīng)配備恒溫箱，用于手術(shù)中沖洗液的加溫，將體腔沖洗液溫度維持在40℃左右，既接近體腔溫度，又可減少低溫沖洗液對體核溫度的影響，減少體腔熱量的丟失。

2.2.5 危重病人的保溫措施 ①如果術(shù)中出現(xiàn)出血、低血壓、休克等意外情況，或休克指數(shù)＞0.5時，提示病人進入搶救狀態(tài)。手術(shù)室護士要根據(jù)術(shù)前訪視的情況，提前備齊所需物品和搶救藥品，在出現(xiàn)緊急情況時迅速準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴禁因護理方面的原因延長搶救時間；在病人肢體末梢放置冰袋降低末梢溫度，促進外周血管收縮，增加回心血量，糾正麻醉導(dǎo)致的熱量再分布；及時加蓋棉被或手術(shù)單，適當(dāng)調(diào)高手術(shù)間溫度（＞25℃），或以術(shù)者體表無汗液分泌為標準。②在術(shù)中應(yīng)使用輸液加溫器對液體和血液制品進行適當(dāng)加溫，可有效降低低溫液體的輸入對核心體溫的影響。

2.2.6 術(shù)前加強營養(yǎng) 低體溫、空腹?fàn)顟B(tài)時體內(nèi)脂肪動員，可轉(zhuǎn)換為部分熱能，維持機體的基礎(chǔ)代謝，保證重要臟器的正常機能。而老年消化道疾病病人，由于術(shù)前長時間不能正常進食，導(dǎo)致機體營養(yǎng)不良、消瘦，機體的屏障作用下降，手術(shù)中體溫下降明顯。因此病人術(shù)前要加強營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，給予高蛋白、高熱量飲食，必要時可輸注靜脈高營養(yǎng)，滿足機體熱量的需求和正常的代謝，減慢核心體溫下降速度。

3 結(jié)果

通過實施循證護理，50例開胸手術(shù)中，病人核心體溫保持相對穩(wěn)定，有效地保證了病人圍術(shù)期的安全，減少了術(shù)后發(fā)熱、出血等并發(fā)癥。

4 討論

鼻腔深部和鼻咽部是臨床常用的體溫監(jiān)測部位，鼻咽部與頸內(nèi)動脈相鄰，可迅速、準確地反應(yīng)腦部溫度的變化；指溫容易受外界環(huán)境溫度變化影響，而且在全身麻醉手術(shù)中，由于藥物導(dǎo)致的熱量再分布作用，可使指溫變化迅速、恢復(fù)緩慢，能較好地反映末梢微循環(huán)的灌注情況，具有明顯的外周溫度特點［16］。而肛溫則完全可以避免這些情況，直腸溫度不受外界溫度影響，且有痔動脈豐富的血液供應(yīng)，所以，肛溫的測量更加準確，能真實反映機體體溫情況，是臨床上體溫測量的標準［17］。在手術(shù)中實施多部位、動態(tài)、連續(xù)性的體溫監(jiān)測，有利于全面了解病人機體熱量分布情況和體溫變化情況，指導(dǎo)手術(shù)室護士及時采取相應(yīng)的、綜合性的、有效的保溫措施，從而有效防止術(shù)后低體溫的發(fā)生。

高金蓮等［18］指出，手術(shù)時間長，手術(shù)切口大，體表暴露面積大，術(shù)中反復(fù)使用冷的消毒液以及低溫液體沖洗體腔，術(shù)中使用的濕敷料墊保護臟器或擦拭時溫度太低，及全身麻醉下吸入管道內(nèi)的室溫氣體及機械通氣時間過長等均可使病人體溫降低，術(shù)中輸入大量的血制品和低溫液體等均可導(dǎo)致體溫下降。處于低體溫狀態(tài)的病人，圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率遠遠高于體溫正常的病人［19］，手術(shù)期低體溫也易引發(fā)術(shù)后切口感染，老年病人尤其為重，且體溫越低切口感染發(fā)生率越高，因此圍術(shù)期應(yīng)重視病人體溫保護［20］。老年病人圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫也可導(dǎo)致機體的內(nèi)環(huán)境紊亂，影響病人預(yù)后，因此應(yīng)提高對低溫危害性的認識，并進行積極防治［21］；低體溫使術(shù)中和術(shù)后交感神經(jīng)張力增高，可使外周血管收縮、循環(huán)負荷增加、血液黏稠度增高，對于中老年心肺功能較差的病人。這是很大的負擔(dān)［22］。

隨著手術(shù)室護理理念的不斷增強，術(shù)中保暖也愈來愈受到重視，已漸成常態(tài)［23］。在手術(shù)中積極采取保溫措施，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測體溫，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，可以有效預(yù)防術(shù)中低體溫，確保病人術(shù)中安全，降低低體溫并發(fā)癥的發(fā)生［24，25］。在手術(shù)進程中，手術(shù)室護理人員應(yīng)加強體溫護理，及時掌握導(dǎo)致病人術(shù)中體溫下降的原因，采取恰當(dāng)?shù)淖o理措施，有效地降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，有利于病人的早日康復(fù)［26］。在高齡病人手術(shù)中更能及時發(fā)現(xiàn)異常變化，采取相應(yīng)的措施，保證圍術(shù)期的安全。隨著優(yōu)質(zhì)護理的深入開展，越來越多的病人得到了細致周到的圍術(shù)期護理，手術(shù)進行中體溫變化的觀察研究也已作為手術(shù)室護士重要的工作內(nèi)容；圍術(shù)期低體溫可以導(dǎo)致機體出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

循證護理又稱實證護理，是一種新的護理觀念，是護士通過臨床收集的準確證據(jù)，結(jié)合護理技能和臨床經(jīng)驗，三者結(jié)合制訂出的個體化護理計劃，為病人提供最優(yōu)質(zhì)最適合的護理服務(wù)。這是護理領(lǐng)域的新觀點、新概念，目前已逐步應(yīng)用于護理實踐中。

［1］ 朱紅軍，陳萍，張莉莉.腹腔熱灌注化療對進展期胃癌術(shù)后的療效觀察［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（1）：19－21.

［2］ 韓光宏，蔣林哲，王愛光.術(shù)中及術(shù)后早期腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身靜脈化療治療進展期胃癌［J］.中國臨床研究，2011，24（7）：559－561.

［3］ 查美玲.手術(shù)室患者低體溫預(yù)防及護理對策［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（25）：102.

［4］ 吉琦，掌孝榮，劉春霞.手術(shù)室溫度與感染及人體舒適度關(guān)系的研究現(xiàn)狀［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3679－3680.

［5］ 李錦卉.手術(shù)室通風(fēng)與空氣消毒質(zhì)量探討［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（2）：257.

［6］ 王韶雙，馮婭妮，馬虹.Inditherm加溫系統(tǒng)在預(yù)防前列腺電切術(shù)中低體溫的臨床應(yīng)用價值［J］.中國綜合臨床，2012，28（8）：820－824.

［7］ 朱秀梅，杭太香.老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中低體溫的循證護理［J］.國際護理學(xué)雜志，2014，33（12）：3442－3444.

［8］ 李風(fēng)玲，吳洪霞，潘慶華.護理干預(yù)對開腹手術(shù)患者術(shù)中低體溫及其并發(fā)癥的影響 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（26）：3376－3378.

［9］ 茌會敏，劉玉梅，周愛芹，等.安全護理在預(yù)防全麻術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（24）：2928－2930.

［10］ 余明仙.品管圈管理對圍手術(shù)期患者低體溫發(fā)生率的影響［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（20）：2543－2545.

［11］ 龔春萍.嚴重創(chuàng)傷患者低體溫護理干預(yù)研究進展［J］.全科護理，2012，10（7C）：1997－1999.

［12］ Burns SM，Zoltan L.Unintentional hypothermia：Using evidence to keep your patient warm［J］.OR Nurse，2013，2011，5（1）：12－15.

［13］ 車紅英，龐曉軍，梁華珍.老年腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫的原因分析及護理對策［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（9B）：155－156.

［14］ 王勤，張學(xué)鋒，王炫，等.全身麻醉術(shù)后患兒發(fā)生低體溫的現(xiàn)況分析［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：714－715.

［15］ 孫鳳梅，賈靜.保溫干預(yù)對老年胃癌根治患者術(shù)中體溫的影響［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（5）：778－779.

［16］ 陳京縵，魏海燕，史宏偉，等.心臟直視手術(shù)患者不同部位體溫的臨床觀察［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（14）：1699－1670.

［17］ 俞芳.不同體溫測量方法在小兒急診中的效果觀察［J］.全科護理，2010，8（1B）：109.

［18］ 高金蓮，曲海芹.復(fù)合保溫改善腹部手術(shù)術(shù)中低體溫效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（18）：45－46.

［19］ 黃麗，何小云，黃慧瑜，等.綜合保溫措施在PACU全麻術(shù)后預(yù)防寒戰(zhàn)的效果分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（13）：122－124.

［20］ 黃小紅.謝小玲，洪華，等.結(jié)腸及直腸手術(shù)圍術(shù)期低體溫與手術(shù)部位感染的關(guān)系研究［J］.護理研究，2011，25（5B）：1239－1240.

［21］ 車紅英，龐曉軍，梁華珍，等.老年患者圍術(shù)期保溫的研究進展［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（9）：1452－1454.

［22］ 邵麗，鄒英，賈鳳菊.保溫措施對全身麻醉腹腔手術(shù)病人圍術(shù)期體溫變化的影響［J］.護理研究，2013，27（7B）：2111－2112.

［23］ 傅曉晏，劉偉萍.老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中保溫干預(yù)［J］.護理學(xué)雜志，2014，29（14）：47－48.

［24］ 蔣群.術(shù)中保溫護理對腹部手術(shù)病人術(shù)后不良反應(yīng)及凝血功能的影響［J］.全科護理，2012，10（10A）：2606－2607.

［25］ 梁輝珍.全身麻醉術(shù)后低溫病人保溫措施的研究［J］.全科護理，2011，9（1C）：216－217.

［26］ 梁宏云.老年腹部惡性腫瘤患者術(shù)中保溫護理的效果觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志結(jié)合雜志，2013，22（18）：2029－2030.