趙春江 蔡輝 趙凌杰 趙智明 姚啟鳳

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA) 在現(xiàn)代醫(yī)學中定義為一種病因未明的慢性、對稱性外周關節(jié)炎性疾病，1800年由外國學者首次描述本病，目前多考慮與免疫紊亂有關，病理改變主要是關節(jié)滑膜炎癥，病情控制不佳可能導致關節(jié)畸形及功能喪失，嚴重影響患者的生活、工作。該病并不是近代才出現(xiàn)的，在中醫(yī)學的歷代典籍中就有相關病情的記載，只是沒有命名為這個稱謂。張仲景在《金匱要略·痊濕喝病脈證并治》指出:“病者一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！保?］仲景首次指出了“風濕”這個概念，為后世醫(yī)家所遵循，雖與今日之類風濕關節(jié)炎有幾分相似，但并不能劃等號，仲景的風濕與現(xiàn)代醫(yī)學中的風濕不是一個概念，和類風濕也不是一個概念。中醫(yī)學對疾病的命名很多是從癥狀出發(fā)的，歷代醫(yī)家還根據(jù)該疾病的不同癥狀特點，賦予不同病名。如巢元方《諸病源候論》又稱“歷節(jié)風”，王燾《外臺秘要》述其癥狀痛如虎咬，而稱為“白虎病”。

1 類風濕關節(jié)炎與痹癥

中醫(yī)學中沒有類風濕關節(jié)炎這個稱謂，歸屬“痹癥”范疇，《素問·痹論》中有關痹癥的論述為:“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……”［2］“經(jīng)脈肉皮骨”，中醫(yī)稱之為五體，《痹論》實際上講述了五體的痹癥的不同表現(xiàn)。痹癥其實沒有明確的定義，以人體肢體關節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節(jié)腫大灼熱等為主癥的一類病證，統(tǒng)稱為痹癥。古代痹癥的概念比較廣泛，包括內(nèi)臟痹和肢體痹，內(nèi)臟痹本文暫且不討論，本文主要討論肢體的痹癥，其包括現(xiàn)代醫(yī)學的風濕熱(風濕性關節(jié)炎) 、類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、痛風等。類風濕關節(jié)炎是痹癥中一個較為典型的疾病，從類風濕關節(jié)炎入手探討痹癥的辨治，對相關疾病的研究也有一定的意義。

2 扶陽的必要性

2.1 從痹癥病機看扶陽

《素問·痹論》:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！保?］從《素問》的論述中有幾個關于癥狀的關鍵詞，“痛、瘀、寒、不仁、不利”，而病因主要有三個，就是“風、寒、濕”。以風為主的，風善行而數(shù)變，病痛善于游走;寒氣甚痛為主，不通則通;濕氣甚重濁為主，濕氣就下，而后世醫(yī)家在《素問·四時刺逆從論》基礎上又增加了郁久化熱的熱痹等。其實，痹癥中最直接、最痛苦的還是痛癥，時下將疼痛作為第五生命體征也體現(xiàn)了疼痛的重要性。華佗認為痹癥是因為痹阻不通，產(chǎn)生了諸如痛、不仁等癥狀，“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹”［3］。《癥因脈治》詮釋痹癥:“痹者閉也，經(jīng)絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹?！保?］總的來說，痹癥的病機是痹阻不通，風寒濕三邪為外邪，是造成疾病的外因，但也要通過內(nèi)因起作用?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩弧罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”［2］，又《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”［2］，說明正氣不虛，邪氣不得獨傷人。風寒濕是外因，正氣不足是內(nèi)因，外邪加于內(nèi)因，發(fā)而為病，亦即《中藏經(jīng)》說的“五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁”。邪氣得以侵入，其薄弱環(huán)節(jié)是衛(wèi)氣不足，《素問·痹論》說“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”［2］。衛(wèi)氣為水谷之悍氣，是陽氣衛(wèi)外之氣，是邊防兵力。衛(wèi)氣充盈，外邪不得入侵，衛(wèi)氣虧虛，外邪可以長驅(qū)直入。人懸命于天地，正弱邪強，正強邪弱，正氣虧虛，邪氣來犯，正氣充足，病安從來。因此不難看出，痹癥之病機為內(nèi)有陽氣虧虛，外有邪氣侵犯，其治法當然是內(nèi)扶陽氣，外驅(qū)病邪。

2.2 從陽氣的重要性看扶陽

《痹論》:“凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱。言寒則筋攣，故急。熱則筋弛，故縱也?！保?］痹癥這一類疾病，遇寒則拘急，遇熱則舒緩。其原因是因為寒令筋痙攣，熱使筋松弛。寒熱即是陰陽，陽氣不足則寒，陽氣有余則熱，也就是說痹癥逢陽氣不足則拘攣，遇陽氣有余則弛緩。陽氣在生命中發(fā)揮了重要的作用，在痹癥中又顯得尤為明顯?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！保?］陽氣發(fā)揮著重要的作用，陽氣就是生命的原動力。《中藏經(jīng)》云:“陽氣者生之本，陰者死之基，陰宜常損，陽宜常益，順陽者生，逆陽者死?！保?］鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f:“有陽則生，無陽則死。夫人之所以奉生而不知死者，惟賴此先天一點真氣耳。真氣在一日人即活一日，真氣立刻亡，人亦立刻亡?！保?］《醫(yī)法圓通》云:“人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生……陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻……陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！保?］可見諸多醫(yī)家皆重視陽氣的作用，華佗說陽氣為“生之本”，火神鄭欽安先生更是認為“有陽則生，無陽則死”，且隨著年齡的增長，陽氣會越來越虛弱。即《靈樞》所言“人到四十，陽氣不足。損與日至”。李可老中醫(yī)認為今人陽虛寒濕證的十之有八九，而陰虛火熱證的百不見一二，故臨證多以扶陽抑陰之法，效如桴鼓［6］。其次，類風濕關節(jié)炎尤其有其特殊性，從類風濕關節(jié)炎的發(fā)病率來看，女性較男性為多，相對來說，男性的陽氣較女性強，筆者認為這和陽氣的強弱有一定的關系，當然此論斷有待于大樣本的統(tǒng)計學調(diào)查。

前文已述，類風濕關節(jié)炎內(nèi)有陽氣不足，外有風寒濕三氣雜至，一方面，正邪之間，陽氣稍虛的則侵犯肌表、關節(jié)，陽氣益虛的則侵及內(nèi)臟。另一方面，風寒濕三氣雜至，阻礙經(jīng)絡，壅塞氣血，不通則通。雖然后世醫(yī)家又增加了熱痹的分型，近代的醫(yī)家進一步的分為痰濕中阻、肝腎陰虛等多種證型，但從文獻報道到實際臨床，痹癥以陰證、寒證居多。現(xiàn)代醫(yī)家也認為，寒濕痹阻證是類風濕關節(jié)炎的常見證型［7-8］，臨床應用祛寒藥或合并其他藥治療取得良好療效。吳金玉教授認為RA 乃因人體陽氣不足，風寒濕邪乘虛而入，其病因為機體腎陽不足為其根本，治療上采用扶陽為主，以扶陽治其本，活血化瘀、祛寒化濕治其標［9］。

3 扶陽的內(nèi)涵

治寒以熱，不易之理，針對RA 兩個主要的原因，筆者強調(diào)要扶陽。扶陽一詞，清·阮元《經(jīng)籍籑詁》解釋為“助也”“護也”“治也”，有保護、幫助、調(diào)理之義，即使人體陽氣宣通、強盛之義。仲景《傷寒論》之174 條之桂枝附子湯證和175 條之甘草附子湯證，均因風寒濕邪留著肌肉之間，影響氣血運行所致之風寒濕痹，治宜扶陽宣痹，因而皆采用附、桂以溫振人體陽氣，驅(qū)散風寒濕邪。明·周之干《慎齋遺書》稱先哲仲景“有扶陽之義”，因“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。如上焦閉塞，陽氣不能下降，須開豁之，中焦陽氣不能上升，須溫補之，下焦陽氣不能收藏，須求腎納氣”。當然，寒氣閉塞，陽氣痹阻，日久則郁而化熱，由寒轉(zhuǎn)熱，此為熱痹，此時熱象明顯，當以通陽之法輔以清熱散結(jié)，非單純溫陽通陽可解。

4 扶陽的具體方法

扶陽是一個非常寬泛的概念，凡是一切扶助陽氣的辦法，都是扶陽，針對上文痹癥的病因病機不難看出，陽氣虛弱當溫陽，即溫陽法;陽氣痹阻當通陽，通陽法，溫陽法也可以說是溫法，即程鐘齡先生的八法之一，溫補陽氣。通陽法，即調(diào)達陽氣，使元真通暢，如《傷寒論》中的溫散法、調(diào)樞法、承氣法、通陽化氣法、利水法等，都可以使邪去而陽氣通暢，通則不痛，斯痹癥可除。

4.1 溫陽法

竇材十分重視扶陽的作用，他善用灸法和丹藥來預防和救治疾病，認為“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”?！侗怡o心書》提到的的扶陽三法主要是溫陽法，丹藥對現(xiàn)代人而言用得不多，主要是艾灸和烏頭類藥物。張景岳認為灸法“有散寒邪、除陰毒、開郁破滯、助氣回陽”［10］，況且艾“能通行十二經(jīng)，而尤為肝脾腎之要藥，善于溫中逐冷濕，行血中之氣，氣中之滯”，能“用灸百病”，臨床上用于寒濕痹痛往往效果明顯，經(jīng)濟有效，方法簡便，基本無不良反應，廣泛應用于臨床。所謂“附子第三”即附子、川烏、草烏等藥物，其鼻祖當屬《金匱要略》卷上之烏頭湯，由麻黃、芍藥、黃芪、甘草(炙) 、川烏組成，此方主治寒痹，湯中川烏用至5 枚之多，川烏配麻黃這一藥對也成為治療類風濕關節(jié)炎的經(jīng)典組合。以附子而言，常用的方劑如附子湯、甘草附子湯、桂枝附子湯、麻黃附子細辛湯、芍藥甘草附子湯等經(jīng)典方，很多方皆從經(jīng)方化裁而來，仲景被后世奉為醫(yī)圣，在類風濕關節(jié)炎這樣一個普通疾病中也可窺見一斑。

4.2 通陽法

痹癥不通則痛，通則不痛，所謂通陽法即是疏通陽氣。葉天士亦強調(diào)“熱病救陰猶易，通陽最難”，認為“陽宜通，陰宜守”，“陰貴乎攝，陽貴乎通”。通陽之法眾多，本文略盡數(shù)言。

4.2.1 針刺 《內(nèi)經(jīng)》時代就已經(jīng)把針刺以及灸法用于痹癥的治療?！秲?nèi)經(jīng)》中提出“循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過”的循經(jīng)、隨病、隨痛取穴的治療原則，在具體實施過程中注重辨證論治。張景岳主張行痹“在分肉間痛而刺之，為隨痛所在，球其絡而繆刺之也”;而《靈樞·壽夭剛?cè)帷分嘘P于痛痹的治療建議可行火焠熨之法，“刺布衣者，以火焠之，刺大人者，以藥熨之”。《靈樞·四時氣》中著痹的治療提出刺足三里穴。后世之法不勝枚舉，盡可參詳。

4.2.2 蟲類藥物的使用 清代葉天士云“俾飛者升，走者降，血無凝者，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡之風濕痰瘀莫如蟲類”，葉天士認為搜風通陽的中藥莫如蟲類，可升可降，氣味宣通，的確蟲類藥物在類風濕關節(jié)炎等痹癥的治療上用處是較為廣泛的，蟲類藥具有走竄搜逐、透骨通絡的作用，用治RA 有特殊功效。張琪謂治療RA 藥甚多，“其嚴重者多用蟲類藥收功”;顏德馨“龍馬定痛丹”即以土鱉蟲、地龍、全蝎伍馬錢子為方;江世英之用“龍蠔散”，王仁樟之用“五虎均痹丸”，姜春華習用地龍、蘄蛇、蜈蚣、全蝎等研末以他藥沖服等，說明若以祛邪而論，蟲類藥是治療RA 的較具特殊作用的藥物［11］。

4.2.3 藤類藥物的使用 《本草匯言》云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)之用”，歷代醫(yī)家在治療痹癥中常使用藤類藥物，并且取得了較好的療效，常用藥物比如雞血藤、青風藤、雷公藤、海風藤、絡石藤、首烏藤、紅藤等，這些藥物大多有祛風除濕、疏經(jīng)通絡的作用，且藥價便宜，容易獲得。

5 小結(jié)

綜上所述，類風濕關節(jié)炎在中國發(fā)病率為0.36%［12］，常規(guī)用抗風濕藥、免疫抑制劑等治療，基本可以控制，但仍有部分患者效果不明顯，不良反應較大，中醫(yī)藥在類風濕關節(jié)炎這一類痹癥的診治上已有幾千年的歷史，可謂積累了大量的經(jīng)驗。類風濕關節(jié)炎病因為風寒濕三氣雜至合而為病，風寒濕三邪為陰邪，陰邪致病耗損陽氣，加之患者常有陽虛，本虛標實，扶陽法首當其沖，扶陽法即扶助陽氣之法，分而論之，有溫陽法、有通陽法，但溫陽與通陽可分但不易分。灼艾、熱熨、烏附之屬可謂溫陽，但溫陽中有通陽;針刺、蛇蟲、藤蔓之類可謂通陽，但通陽又可扶陽;陽氣虛弱者溫陽則陽氣有根，生發(fā)有度，溫陽也是通陽;寒氣郁結(jié)者通陽則陽氣周流，四末可溫，通陽也是溫陽。名目之別只當學習理解之用，別無他用。當然，扶陽法僅僅是類風濕關節(jié)炎治法中的一種思想，從已知文獻來看，可能扶陽的成分稍大一些，可以解決臨床一部分的問題，但也并不是說扶陽法可以涵蓋一切諸癥，仍然要建立在辨證施治的基礎上。且風寒濕在臨床中往往不是單個出現(xiàn)的，常常結(jié)伴而行，相互作用，陽氣痹阻之熱痹，痹癥日久之虛痹，更應辨證而論之。扶陽法是一種理念，也是一種方法，其中涵蓋了很多具體的治療方法，但本文之意并非將具體之治法一一詳述，意在強調(diào)這樣的理念是類風濕關節(jié)炎治療的一種思路，使看似雜亂無章的治法有一個綱領可循。類風濕關節(jié)炎一癥如此，諸如痛風、骨關節(jié)炎等痹癥又何嘗不可以如法炮制。

［1］漢·張仲景.金匱要略［M］.何任，何若蘋，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:9.

［2］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1997:4-70.

［3］中藏經(jīng)［M］.譚春雨，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:37.

［4］明·秦景明.癥因脈治［M］.清·秦皇士，補輯.郭珍霞，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:8.

［5］鄭欽安.中醫(yī)火神派三書［M］.周鴻飛，點校.北京:學苑出版社，2007:234-235.

［6］沈耿楊.扶陽法治療失眠探討［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2012，35(2)，10-11.

［7］孫麗霞，汪悅，金桂蘭.對268 例類風濕關節(jié)炎患者中醫(yī)證型分布的調(diào)查［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(12) :25-26.

［8］于秀明，劉學明.類風濕性關節(jié)炎中醫(yī)證候?qū)W研究-附202 例臨床病例資料［J］.吉林中醫(yī)藥，2006，26(4) :16-17.

［9］黃小森，吳金玉，江旖旎.中西醫(yī)結(jié)合治療腎虛寒凝型類風濕關節(jié)炎30 例［J］.山西中醫(yī)，2013，29(3) :24.

［10］明·張介賓.類經(jīng)［M］.上海:上海古籍出版社，1991:4.

［11］曠惠桃，潘遠根.蟲類藥治療類風濕性關節(jié)炎的探討［J］.中國醫(yī)藥學報，1998，13(1)，74.

［12］栗占國，趙義.類風濕關節(jié)炎.風濕病學新進展［M］.北京:中華醫(yī)學電子音像出版社，2005:1-15.