王嘉麟 邢佳 賀立娟 朱曉晨 郭蓉娟 張允嶺 金香蘭 王玲玲 孟憲慧 張志軍 胡皓 張巖 吳業(yè)清 池學洋 高明超 吳浩 段錦秀 郭曉 董洪坦

認知功能障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率高達40% ～70%［1-2］，約20% ～30%的腦卒中患者在未來1 ～3年內(nèi)出現(xiàn)認知損害，甚至進展為血管性癡呆［3-4］。腦卒中后常出現(xiàn)記憶力、空間結(jié)構(gòu)、計算力、注意力、定向力等多個認知領域受損。認知功能障礙不僅導致卒中患者日常生活能力、社會適應能力、生活質(zhì)量明顯下降，而且妨礙其軀體、行為和情緒等康復。因此，對卒中后認知功能障礙的治療目前越來越受到關注。西藥治療主要包括膽堿酯酶抑制劑，興奮性氨基酸拮抗劑，鈣離子拮抗劑等，其存在療效不突出、費用昂貴等問題。針灸治療中風后認知功能障礙有較好療效，多項臨床研究［5-8］亦提示針灸與藥物結(jié)合較單純的藥物治療能進一步改善中風后認知功能障礙，下面對其中醫(yī)病因病機及針灸治療作一綜述。

1 中醫(yī)病因病機認識

中風后認知功能障礙在中醫(yī)文獻中沒有專門記載，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，如記憶力下降等，可歸屬于中醫(yī)學“健忘”“善忘”“腦髓消”“癡呆”“呆病”“文癡”等病癥范疇。《靈樞·海論》說“腦為髓之?！韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸眩暈，目無所見，懈怠安臥”，提示腦髓空虛是認知障礙發(fā)病的基礎?！峨s病源流犀燭·中風》“有中風后善忘”，指出中風與認知障礙的相關性?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云“血并于下，氣并于上，亂而善忘”，提示“善忘”的病機為氣血逆亂，上沖于腦，神機失用。

中醫(yī)學認為中風病認知障礙的病位在腦，病性為本虛標實，本虛以臟腑功能虛損(心、腎、肝、脾)為多，如田衛(wèi)衛(wèi)［9］、呂雪霞等［10］認為臟腑虛衰是中風后認知功能障礙的病理基礎;標實以痰、瘀為多，朱永磊等［11］人認為中風后認知功能障礙以痰、瘀、郁為標，久病勞損，氣、血、痰、瘀、郁等病邪互結(jié)。蔡秀英［12］認為風、火(熱) 、痰、瘀相兼為患為標。楊志新［14］統(tǒng)計150 例腦卒中認知功能損害患者的中醫(yī)證型分析，結(jié)果顯示腎精虧虛證為主要證型，痰濁阻竅證及瘀血阻絡型次之。姚婷等［15］用Logistic 回歸分析急性腦梗死后認知功能障礙影響因素，發(fā)現(xiàn)痰證對急性腦梗死后認知功能障礙的發(fā)病有顯著影響，認為痰濁阻竅，清氣難入，腦髓失養(yǎng)，髓海虧虛，腦神失用，漸成呆病。病機為髓減腦消，痰瘀蒙蔽腦竅，竅閉神匿，神失所用。

2 針灸的方法

針灸作為中醫(yī)的重要治療手段，具有幾千年的悠久歷史，臨床應用廣泛，古代著作中有大量記載針灸治療健忘、癡呆等認知功能障礙方面經(jīng)驗。《針灸甲乙經(jīng)》記載:列缺、天府和涌泉各主“善忘”;“失智，內(nèi)關主之”;神門主“神氣不足”。《針灸大成》記載“神門去心性之癡呆”，“百會主頭風中風，主驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”，《黃帝明堂灸經(jīng)》也記載“中沖二穴，兼主神氣不足”，在古人經(jīng)驗的基礎上，現(xiàn)代臨床治療也取得了客觀的療效。

2.1 體針

《素問·骨空論》督脈分支“貫脊屬腎”“循膂絡腎”“上貫心，入喉”“上額交巔上，入絡腦”，說明認知功能障礙與督脈有關?，F(xiàn)代醫(yī)家多選擇督脈穴位。朱永磊等［11］選取水溝、印堂、神庭、上星、百會督脈經(jīng)穴配合辨證、辨癥穴位治療腦卒中后認知功能障礙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體針對于簡易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE) 評分及日常生活活動量表(activities of daily living，ADL) 評分均有明顯改善，優(yōu)于對照組常規(guī)針刺法。劉嬌等［13］觀察電針百會、神庭配合康復訓練治療腦卒中后認知障礙的臨床療效，采用MMSE 和ADL 評價患者認知功能和日常生活能力，結(jié)果電針配合認知康復訓練治療腦卒中后認知障礙療效優(yōu)于單純進行認知康復訓練。林志誠等［16］觀察電針百會穴對腦梗死后認知障礙患者聽覺事件相關電位P300 的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗死后認知障礙患者主要表現(xiàn)為P300 潛伏期延長，波幅降低，電針百會穴后可使P300 潛伏期縮短，波幅延長，優(yōu)于單純認知訓練對照組。趙智偉［17］采用體針(百會、風池、神庭、曲池、內(nèi)關、風市、足三里、陽陵泉、三陰交以及血海穴等穴位) 聯(lián)合醒腦靜注射液治療腦卒中后認知功能障礙患者，結(jié)果對發(fā)現(xiàn)體針組MMSE 以及長谷川癡呆量表改善明顯優(yōu)于單純藥物組。

2.2 醒腦開竅針法

醒腦開竅針法是天津中醫(yī)藥大學石學敏院士獨創(chuàng)的治療中風病的針法，該針法以督脈穴為主，具有改善元神之府、開竅啟閉、疏通經(jīng)絡的作用，動物實驗提示醒腦開竅針法可減輕神經(jīng)元損傷、抑制炎癥反應、改善血液循環(huán)，可用于治療卒中后認知障礙［18-20］。張沖［21］采用醒腦開竅針(水溝、內(nèi)關、三陰為主穴，尺澤、極泉、委中為輔穴) 與認知訓練結(jié)合治療腦卒中后認知障礙，采用神經(jīng)行為認知狀況測試(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE) 評分對患者認知障礙進行評定，采用功能獨立性評定量表(functional independence measure，F(xiàn)ⅠM) 評分評價患者語言、社會、軀體的功能障礙，結(jié)果醒腦開竅針法與認知訓練結(jié)合治療可有效促進患者康復，改善認知障礙。

醒腦開竅針刺法的療效關鍵在于嚴格的針灸處方、配穴、針刺手法，每一腧穴的操作都有嚴格的規(guī)定，有別于傳統(tǒng)的取穴和針刺手法。陳尚杰等［22］將60 例腦外傷認知功能障礙患者隨機分為規(guī)范化醒腦開竅針法組、非規(guī)范化醒腦開竅針法組，治療前后分別采用神經(jīng)行為認知狀況測試(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE) 和改良的Barthel 指數(shù)評定法(modified barthel index，MBⅠ) 評定2 組患者的認知功能和日常生活能力，結(jié)果規(guī)范化醒腦開竅針法組能更有效地改善腦外傷后認知功能和日常生活能力。臨床上應用醒腦開竅陣法不僅要注重穴位的運用，也要重視手法的操作。

2.3 頭針與顳三針

卒中后認知障礙病位在腦，故除體針外，多選取頭部穴位，取其近治作用，頭針通過刺激頭部經(jīng)絡和大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū)，改善大腦缺血缺氧狀態(tài)。有研究提示頭針療法可升高血中抗凝因子含量，降低凝血因子含量，從而維持血液凝固及抗凝固動態(tài)平衡，同時降低腦卒中發(fā)生的獨立危險因素同型半胱氨酸［23］。韓冰等［24］觀察頭針結(jié)合計算機輔助訓練對腦血管病后認知障礙的療效，治療前和治療后對所有患者采用洛文斯頓認知功能評定測驗(loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA) 評定，頭針結(jié)合計算機輔助訓練能有效提高腦血管病后認知障礙患者的認知功能，且其LOTCA 評分提高明顯。有研究用頭穴叢刺療法治療腦梗死后認知功能障礙患者，結(jié)果MMSE評分、血漿皮質(zhì)醇水平、事件相關點位中的P3 潛伏時均較治療前有明顯改善［25］。

顳三針為頭針代表針法，該針法是廣州中醫(yī)藥大學靳瑞教授所創(chuàng)，在頭兩側(cè)，為顳葉皮層投射區(qū)，其中第1 針通過率谷穴和角孫穴，第2 針通過懸厘穴和曲鬢穴，第3 針位于天沖穴附近，針體與皮膚約呈30°。同時配合神庭、本神穴，屬于大腦額葉表面的頭皮層，大腦額葉與智力、計劃性、記憶、語言等有關，又稱為“智三針”。如李飛等［26］觀察辨經(jīng)刺井配合顳三針對腦卒中患者輕度認知功能障礙的療效，結(jié)果針刺組患者P300 潛伏期縮短、波幅增高及MMSE 評分增加。羅培等［27］觀察針藥(常規(guī)取穴:頭皮針，頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線;體針:患側(cè)上肢:肩髃、曲池、手三里、外關、合谷;患側(cè)下肢:髀關、陽陵泉、足三里、懸鐘、昆侖，百會、四神聰、神庭、本神、顳三針聯(lián)合辨證論治中藥) 結(jié)合治療中風后認知功能障礙的臨床療效，結(jié)果治療組MMSE 量表療效優(yōu)于對照組，治療后兩組的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health dtroke scale，NⅠHSS) 評分較治療前有降低。

2.4 項針

項針是選取頸項部腧穴針刺治療腦病的一種療法，常選用的穴位有風池、風府、天柱、啞門、完骨、翳明、供血、廉泉等。王桂芳等［28］觀察電項針治療腦出血后認知功能障礙的療效，結(jié)果治療組的NCSE 評分高于對照組。有臨床研究［29］提示項針能顯著地改善患者神經(jīng)功能缺損評分，多項動物實驗研究［30-33］已證實項針療法可改善腦部缺血缺氧狀態(tài)，發(fā)揮腦保護的作用。

2.5 電針

電針將針和電兩種刺激相結(jié)合以達到防治疾病的目的，現(xiàn)代臨床研究已證實電針治療認知障礙療效顯著［34-35］，患者認知、記憶、生活品質(zhì)、語言等方面均優(yōu)于單純藥物治療［36-38］。

2.6 眼針

眼針療法是根據(jù)眼球結(jié)膜上血管的形色變化，判定疾病的性質(zhì)與部位，辨證針刺眼周特定區(qū)穴，以治療全身疾病的一種微針療法，由全國著名老中醫(yī)彭靜山首創(chuàng)。腦血管病為眼針療法的優(yōu)勢病種，現(xiàn)代研究表明，眼針療法具有明顯改善腦缺血再灌注后腦組織損傷的作用［39-41］。李志［42］選取雙側(cè)上焦區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)等眼針穴區(qū)，結(jié)合口服常規(guī)藥物治療急性腦梗死患者認知功能障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者MMSE 評分較單純藥物治療顯著提高。

2.7 其他療法

陳仿英等［43］采用耳穴壓豆法治療老年性輕度認知障礙，取穴:耳穴心、腎、額、皮質(zhì)下、神門;結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組MMSE、ADL 評分明顯改善，日常生活能力和智力狀態(tài)提高。

朱才豐等［44］艾灸督脈穴治療血管性認知障礙，結(jié)果艾灸組神經(jīng)心理學量表MMSE、蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MOCA) 與ADL 評分改善均優(yōu)于西藥治療組，說明艾灸督脈組穴對改善血管性認知障礙患者的認知功能療效確切。

縱觀現(xiàn)代臨床研究，治療中風后認知障礙在穴位選擇方面可歸納以下幾點:(1) 經(jīng)絡以督脈、手少陰心經(jīng)為主，足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)等也較常用;(2) 中風后認知障礙病位在腦，根據(jù)中醫(yī)理論局部取穴，取頭部穴位較多，以額區(qū)、頂區(qū)、顳區(qū)為多;(3) 常用腧穴有百會、四神聰、神庭、神門、風池;同時關元、氣海、足三里、三陰交、血海等補益穴位也常被用到。

3 針灸治療中風后認知障礙的療效評價方法

認知測驗是識別和診斷認知障礙的重要工具，針灸治療中風后認知障礙療效明確，需要進行認知測驗以判定療效和病情轉(zhuǎn)歸。如唐強等［45］對認知功能障礙腦卒中患者用NCSE 量表和MMSE 量表評分評價，亦有臨床研究［46］依據(jù)日常生活能力(ADL)評價腦卒中后認知功能。臨床常用的量表有簡明精神量表(MMSE) 、蒙特利爾認知量表(MOCA) 、神經(jīng)行為認知量表(NCSE) 、長谷川癡呆量表(hastgawa dementia dcale，HDS) 、日常生活活動量表(ADL)等。其中MMSE、MOCA 臨床應用最廣泛，MMSE 測查認知領域涵蓋定向、記憶、語言、計算、視空間、執(zhí)行功能等方面，MOCA 在MMSE 基礎上更加強調(diào)執(zhí)行功能與延遲回憶的測查，臨床兩者聯(lián)合應用可提高對非癡呆性認知障礙的診斷效力［47］。現(xiàn)在臨床缺少標準化的適合卒中后認知障礙的評估工具，還需進行大樣本的臨床研究。

4 結(jié)語

腦卒中后認知障礙被越來越多的人重視，早期的預防、評定和及時的治療，對腦卒中后認知障礙的患者生存質(zhì)量的提高至關重要。針灸治療腦卒中后認知障礙臨床療效確切，可延緩病情進展、明顯改善患者生存質(zhì)量，臨床中多種針灸方法聯(lián)合、或與藥物、認知功能訓練等結(jié)合使用，療效顯著。但仍有幾個方面需要繼續(xù)探索:(1) 缺少標準化的腦卒中后認知障礙評估工具，現(xiàn)在常用的量表對于臨床早期的診斷、病情的檢測、療效的判定不敏感;(2) 臨床報道較多，但多為零散報道，缺乏多中心大樣本隨機對照的臨床試驗;(3) 缺少標準化方案，選穴及具體操作不統(tǒng)一，其類似文獻難以互參，需要進一步完善;(4) 動物實驗研究較少，針灸治療腦卒中后認知障礙的相關機制仍不甚明了?？傊?，對于針灸治療中風后認知障礙還需更多的研究和探索。

［1］胡昔權(quán)，竇祖林，萬桂芳，等.腦卒中患者認知功能障礙的發(fā)生率及其影響因素的探討［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2003，25(4) :219-222.

［2］林楚卿，王文峰，劉滿芬.200 例腦卒中患者認知功能狀況的調(diào)查研究［J］.黑龍江醫(yī)學，2012，36(3) :166-167.

［3］Tamam B，Tasdemir N，Tamam Y.The prevalence of dementia three months after stroke and its risk factors［J］.Turk Psikiyatri Derg，2008，19(1) :46-56.

［4］Serrano S，Domingo J，Rodriguez-Garcia E，et al.Frequency of cognitive impairment without dementia in patients with stroke:a two-year follow-up study［J］.Stroke，2007，38(1) :105-110.

［5］李偉，程艷紅，于曉剛.針藥結(jié)合對腦卒中后輕度認知功能障礙的影響［J］.中國針灸，2012，32(1) :3-7.

［6］李永清.針灸聯(lián)合藥物治療腦卒中后認知障礙分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(5) :88-89.

［7］包宇，鄒偉，孫曉偉.針藥并用治療腦梗死后輕度認知障礙療效觀察［J］.上海針灸雜志，2012，31(7) :470-472.

［8］林慧，丁曉娟，付斌.針灸配合藥物治療對腦卒中后認知障礙的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，9(1) :36-37.

［9］田衛(wèi)衛(wèi).中風后認知功能障礙的中醫(yī)病因病機探析［J］.四川中醫(yī)，2009，27(8) :31-32.

［10］呂雪霞，王法明，丁曉媚，等.柴牡醒腦湯合康復干預對腦卒中后認知功能障礙的影響［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24(1) :3-4，13.

［11］朱永磊，黃川，邢甲進.“從督論治”針刺法治療腦卒中后認知功能障礙40 例［J］.安徽中醫(yī)藥大學學報，2014，33(2) :50-52.

［12］蔡秀英.補益活血丸治療腦梗死后輕度認知功能障礙的臨床研究［J］.中國民間療法，2014，22(2) :32-33.

［13］劉嬌，馮曉東.電針百會、神庭穴配合康復訓練治療腦卒中后認知障礙臨床研究［J］.中醫(yī)學報，2013，28(4) :608-610.

［14］楊志新.卒中后輕度認知功能障礙與中醫(yī)證候的相關性研究［J］.神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志，2010，7(2) :17.

［15］姚婷，張允嶺，高芳，等.急性腦梗死后認知功能障礙影響因素分析［J］.北京中醫(yī)藥，2013，32(7) :501-505.

［16］林志誠，陳立典，陶靜，等.電針百會穴對腦梗死后認知障礙患者聽覺P300 的影響［J］.上海針灸雜志，2014，33(1) :14-17

［17］趙智偉.針灸聯(lián)合藥物在腦卒中后認知障礙的治療分析［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，6(11) :40-41

［18］郭永明，梁憲如，杜元遆，等.“醒腦開竅”針法對局灶性腦缺血大鼠腦組織及血清L-1β 含量的影響［J］.上海針灸雜志，2004，23(8) :35-37.

［19］王舒，溫景榮，趙曉峰，等.“醒腦開竅”針刺后局灶性腦缺血模型大鼠基底核組織在蛋白質(zhì)水平上的變化［J］.中國臨床康復，2006，10(31) :87-89.

［20］石學敏.腦卒中與醒腦開竅［M］.北京:科學出版社，2007:692-710.

［21］張沖.醒腦開竅針法結(jié)合認知訓練治療腦卒中后認知障礙臨床療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10(10) :77-78.

［22］陳尚杰，黃居科，麥榮康，等.醒腦開竅針法對腦外傷患者認知功能和日常生活能力的影響［J］.新中醫(yī)，2012，44(5) :77-79.

［23］李雅潔，張紅星，張?zhí)品?頭針對缺血性腦卒中復發(fā)相關因素同型半胱氨酸、纖維蛋白原及抗凝血酶原Ⅲ含量的影響［J］.中國臨床康復，2006，10(23) :1-3.

［24］韓冰，張建博，華樺.頭針結(jié)合計算機輔助訓練對腦血管病后認知障礙的研究［J］.陜西中醫(yī)，2014，35(3) :353-354.

［25］白晶，李寶棟，唐強.頭穴叢刺法聯(lián)合認知訓練對腦梗死后認知功能障礙的影響［J］.中國康復，2012，27(5) :327-329.

［26］李飛，蔡榮林，翟亮，等.辨經(jīng)刺井配合顳三針對早期血管性認知障礙患者P300 的影響［J］.中國針灸，2013，33(9) :784-788.

［27］羅培，方劍喬，馬睿杰，等.針藥結(jié)合治療中風后認知功能障礙的臨床療效觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37(3) :326-328.

［28］王桂芳，元媛，崔海.電項針治療腦出血后認知功能障礙療效觀察［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2013，37(3) :232-233.

［29］何揚子，曾紀偉，吳麗紅，等.項針治療缺血性中風的臨床觀察［J］.暨南大學學報(自然科學與醫(yī)學版)，2010，31(4) :411-414，417.

［30］楊續(xù)艷，郭淑穎，王銳，等.電項針療法對大鼠腦缺血再灌注模型HⅠF-1α 及HⅠF-1α mRNA 表達的影響［J］.針灸臨床雜志，2009，25(3) :33-35.

［31］楊續(xù)艷，王銳，郭淑穎，等.電項針療法對大鼠腦缺血再灌注模型腦組織EPO 表達的影響［J］.針灸臨床雜志，2009，25(5) :24-26.

［32］朱肖菊，王曉杰.電項針療法對腦缺血再灌注大鼠ⅠCAM-1 及ⅠCAM-1mRNA 表達的影響［J］.針灸臨床雜志，2011，27(7) :60-62.

［33］霍金，韓數(shù).電項針干預對老年性癡呆大鼠5-HT 及CHATm-RNA 的影響［J］.針灸臨床雜志，2012，28(4) :68-70.

［34］劉嬌，馮曉東.電針百會、神庭穴配合康復訓練治療腦卒中后認知障礙臨床研究［J］.中醫(yī)學報，2013，28(179) :608-610.

［35］宋豐軍，楊迎民，陳柄，等.電針治療腦卒中伴認知功能障礙68 例觀察［J］.中國臨床康復，2006，10(27) :44，47.

［36］趙凌，張富文，張虹，等.電針治療輕度認知功能障礙:多中心隨機對照研究［J］.中國針灸，2012，32(9) :779-784.

［37］周婷，胡培佳，程紅亮.電針相關井穴治療血管性認知障礙臨床研究［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(8) :684-686.

［38］宋書昌，趙見文，田軍彪，等.電針聯(lián)合藥物治療腦卒中后認知功能障礙60 例療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22(11) :1859-1860.

［39］王瑩，于丹，郭源秩，等.眼針療法治療急性腦缺血再灌注損傷疾病的機制研究［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(5) :36-38.

［40］任平，馬賢德，關洪全.眼針療法對急性局灶性腦缺血再灌注大鼠模型血清中TNF-α 含量的影響［J］.中醫(yī)藥導報，2010，16(7) :96-97.

［41］高原，王哲，王健，等.眼針療法對腦缺血再灌注大鼠腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2001，20(6) :904-905，919.

［42］李志.眼針療法對急性腦梗死患者認知功能的影響［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2009，27(12) :2535-2537.

［43］陳仿英，王青平，范文云，等.耳穴壓豆輔治輕度認知功能障礙療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(4) :315-317.

［44］朱才豐，楊駿，費愛華.艾灸督脈組穴治療血管性認知功能障礙臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2010，29(11) :695-697.

［45］唐強，朱路文，王艷.針刺配合康復訓練干預腦卒中后認知功能障礙的療效觀察［J］.上海針灸雜志，2012，31(8) :566-567.

［46］于曉剛，孫珊玲，程艷紅.以針刺督脈穴為主治療缺血性腦卒中后輕度認知功能障礙的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(12) :1171-1173.

［47］萬小勇，楊登元.蒙特利爾認知評估與MMSE 量表在老年認知障礙篩查中的應用［J］.成都醫(yī)學院學報，2012，7(4) :648-650.