壯雨雯 周錦勇 劉沈林

胃癌是起源于胃上皮的惡性腫瘤，是最常見的惡性腫瘤之一，居全球癌癥死亡原因的前列。當(dāng)癌組織突破黏膜下層即為中晚期胃癌，按Borrmann 分型法，可分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅳ期胃癌屬晚期，以非手術(shù)治療為主，中醫(yī)中藥的治療可作為重要的輔助治療［1］。筆者通過辨證論治，準(zhǔn)確選藥，合理組方，對改善晚期胃癌患者的惡病質(zhì)狀態(tài)確有良效，現(xiàn)將經(jīng)驗闡述如下，以饗同道。

1 切中病機，扶正祛瘀

晚期胃癌，已失去手術(shù)根治的機會，體內(nèi)瘤體負荷不斷加重，通常以全身乏力、食欲不振、形體消瘦等正氣虧虛證候為主要表現(xiàn)，《醫(yī)學(xué)啟源》曰“壯人無積，虛人則有之”，《醫(yī)宗必讀》曰，“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。究其病因，乃正氣虧虛，無力抗邪，瘀毒內(nèi)結(jié);病程日久，瘀毒內(nèi)留，愈傷正氣。或曾手術(shù)創(chuàng)傷，易有瘀血留滯;化療放療，傷氣耗血。胃癌病位在脾胃，脾胃受損，升降失司，胃絡(luò)瘀阻;運化不健，氣血生化之源不足，正氣愈虛，如此反復(fù)致惡性循環(huán)。晚期胃癌之病機實為正氣虧損與瘀毒內(nèi)積兩個方面的辨證關(guān)系，故擬扶正祛瘀之治療大法，一方面，扶助正氣以增強抗邪能力，并且固護正氣，以減輕攻邪手段對人體正氣的損傷程度;另一方面，祛瘀解毒，以求臟腑平衡，爭取帶瘤生存，延長生存期，改善生活質(zhì)量。正虛與毒瘀這對矛盾關(guān)系，它們彼此并存，卻非一成不變，而是處于相互抗衡、此消彼長的斗爭中，故辨清孰長孰消，準(zhǔn)確把握正虛毒瘀的病機，對于在扶正祛瘀的總則下遣方用藥、治療疾病尤為重要。

2 藥對舉隅

2.1 黃芪黨參，益氣扶正

《素問》曰“邪之所湊，其氣必虛”“故邪之所在，皆為不足”。邪正互為對立，一旦失去平衡，必會出現(xiàn)正虛邪實，但歸根結(jié)底，平衡的打破在于正氣虧虛，這便可成為中醫(yī)治療的切入點?！办钚胺稣骖?，治病力求根本”，這是中醫(yī)藥治療的最大特點。晚期胃癌，即使瘤體部分已切除，但正氣內(nèi)虛，邪毒未盡，“伏邪”仍會再度復(fù)燃，因此補氣扶正，提高機體抗邪能力在晚期胃癌的治療中至關(guān)重要［2］。

黃芪味甘，微溫，補氣之功最優(yōu)，為補藥之長，而名之曰“耆”;黨參性味甘平，作用緩和，與黃芪配伍使用具有協(xié)同增效之功。而用藥劑量又與療效有最直接的關(guān)系，用藥治病，不可孟浪，病重藥輕，不足勝病，病重藥重，則病當(dāng)之［3］，故有“中醫(yī)之不傳之秘在用量上”之說法。筆者習(xí)用大劑量黃芪黨參配伍，收效良好?！峨y經(jīng)》曰:“氣者，人之根本也?！睔庋P(guān)系密切，《醫(yī)學(xué)入門》云“血隨氣行，氣行則行，氣止則止”，且有形之血，生于無形之氣，亦即陽生陰長，李杲認為:“血不自生，須得生陽氣之藥，自血旺矣，是陽主生也?！蓖敉⒄湟嘀赋?“血虛者，補其氣而血自生。”［4］運用大劑量黃芪黨參既能補氣生血而扶正，亦可氣旺血行而消瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明大劑量黃芪在晚期癌化療中具有增效減毒、保護造血系統(tǒng)功能及機體免疫功能［5］，有實驗表明高劑量的黃芪在提高機體免疫功能、加強免疫監(jiān)視、免疫殺傷的作用上明顯優(yōu)于中低劑量的黃芪，在腫瘤的治療中高劑量的黃芪具有可靠的安全性［6］，且有研究表明黃芪在抗腫瘤的應(yīng)用中以60 g 為最佳用量，不宜超過90 g［7］。依據(jù)患者正虛邪實程度的不同，辨證施藥，若正氣虧虛明顯，神疲體倦，少氣懶言，舌淡苔薄白，脈細弱，則常配伍黃芪60 g、黨參30 g;若正氣虧虛征象尚不顯著，則調(diào)整相應(yīng)用量至黃芪30 g、黨參15 g。

2.2 三棱莪術(shù)，化瘀散結(jié)

三棱、莪術(shù)二藥，味苦性猛，擅消堅開瘀，王好古謂:“三棱、莪術(shù)治積塊瘡硬者，乃堅者削之也。”《本草匯言》曰:“荊三棱，破血通經(jīng)，為氣中血藥也。蓋血隨氣行，氣聚而不流，則生瘀滯之患，若老癖癥瘕，積聚結(jié)塊……非此不治?！薄侗静輦湟吩?“莪術(shù)破氣中之血，消瘀通經(jīng)，開胃化食，解毒止痛?！保?］近代名醫(yī)張錫純曰:“三棱氣味俱淡，微有辛意;莪術(shù)味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥?！保?］

《景岳全書·積聚》曰:“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已?！蓖砥谖赴┗颊唣鲅魷蛞虬┌Y晚期氣虛無力推動、或情志不調(diào)氣機郁滯而使血液運行不暢，留滯成瘀;或因手術(shù)創(chuàng)傷出血、或氣虛失血而使血離經(jīng)脈，停積成瘀。筆者配伍使用三棱莪術(shù)以消瘀血，療效頗佳。三棱莪術(shù)獨具良能，瘀血雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功。于大劑量補藥中用之，既可將瘀血緩消，且借其流通之力，行補藥之滯;三棱莪術(shù)得補藥之力防破血傷血之虞，使得正氣內(nèi)虛之人亦能承受，恰好解決了晚期胃癌患者“補藥難為功，破藥亦過之”的矛盾問題。在用量上三棱莪術(shù)依據(jù)患者體質(zhì)分別常取10 ～20 g、約占本方總藥量的15% ～20%，以取只在消磨，善開至堅之功效;又恐其消、開之力，日久傷氣，佐以大劑參芪，補氣扶正之時亦借其益氣推動之力，開胃進食，調(diào)血和血，服藥者邪祛不傷正氣，方可久服無弊［9］?，F(xiàn)代研究表明三棱莪術(shù)具有抑制腫瘤的功能［10］，其作用通過抑制胃癌MKN45 細胞增殖、誘導(dǎo)胃癌細胞SGC7901 發(fā)生凋亡、細胞毒作用致腫瘤細胞變性壞死、控制腫瘤細胞黏附運動能力、抑制腫瘤血管形成、抗血栓和活血化瘀而發(fā)揮抗腫瘤之功［11-12］。

2.3 當(dāng)歸白芍，養(yǎng)血柔肝

胃癌病位在脾胃，而胃與肝在生理病理上息息相關(guān)，故治晚期胃癌須兼顧柔肝。肝主全身氣機之疏泄，為氣機之總司，而脾胃為人體氣機升降之關(guān)鍵，肝與脾胃共同完成氣機的升降運動;肝主藏血，脾胃為氣血生化之源，生化乏源，則日久肝胃陰血暗耗。晚期胃癌患者，情志不遂甚多，或悲觀抑郁，或急躁易怒，日久肝失調(diào)達，疏泄失司，橫逆犯胃，胃氣郁滯，和降失常則胃脘脹痛，或隱及兩脅;而胃之陰血不足，亦可致胃脘隱痛?！端貑枴吩?“木郁之發(fā)，故民病胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，飲食不下?！庇衷?“土得木而達?！惫视小爸胃慰梢园参浮敝?。

筆者從肝論治胃病之時，常選用歸芍二藥。當(dāng)歸味甘辛，性溫，走而不守，功擅補血調(diào)經(jīng)，活血止痛，《本草正》云“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，動中有補，誠血中之氣藥”，甚合肝之體陰而用陽之特性。白芍酸苦微寒，歸肝脾二經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，善于靜而斂陰，酸收性和，守而不走，《本草求真》云:“白芍號為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也……，肝氣既收，則木不克土……”歸芍二藥合用，辛而不過散，斂而不過收，寒溫相調(diào)，動靜相宜，補血活血，扶正消瘀，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛［13］。晚期胃癌患者得歸芍二藥陰血漸生，肝氣漸收，瘀血漸消，疼痛漸止?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，當(dāng)歸具有抑制血小板聚集、抗血栓，并有保肝、抗腫瘤、抗輻射、鎮(zhèn)痛等作用，芍藥具有抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、激發(fā)免疫系統(tǒng)、擴張血管、解痙鎮(zhèn)痛、抗?jié)?、抗炎、抗菌、抗肝損等作用［14］，這與在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的運用不謀而合。

3 組方精簡，突出主藥

藥有個性之特長，方有合群之妙用。方既能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。方劑的組成不是藥物簡單疊加，而是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，依據(jù)辨治規(guī)律選方用藥，故用藥之道，至微至妙，不可不慎。臨床實踐中常有許多所謂“大處方”，味多量大，認為若無重藥，難以觸動頑疾沉疴，結(jié)果不經(jīng)辨證，過量堆砌抗癌中草藥，病人則難以耐受，效果往往事與愿違［15］。如行軍打仗，兵貴精而不貴多，用藥之時，組方精簡，主藥突出，切中病機而獲效。

晚期胃癌患者會有諸多不適癥狀，然主要矛盾只有一個，即為正虛毒瘀。企圖針對病癥堆徹藥物，多多益善，面面俱到者，殊不知藥物繁多，如烏合之眾，兵雖多而難中要害。晚期胃癌患者正虛體弱，難以耐受眾多藥物攻伐，筆者以理沖湯為基本組方思路，用大劑量的黃芪黨參補氣扶正，佐以歸芍養(yǎng)血斂陰，共治氣血不足之本，扶正之時不忘選用棱術(shù)化瘀散結(jié)，以消瘀毒內(nèi)留之標(biāo)，如此一來，已占抗癌經(jīng)方之半壁江山，余下藥物則依據(jù)主要癥狀靈活加減，一般總數(shù)不超過12 味藥。如食欲不振，胃納不香，舌淡苔白，邊有齒印，則加白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮益氣健脾、理氣和胃;如胃部堵悶，泛酸燒灼，舌質(zhì)紅，脈細，則加黃連、吳茱萸、煅瓦楞瀉火制酸，南北沙參養(yǎng)陰生津。如無突出不適癥狀，也要充分考慮“癌毒”內(nèi)留，故在扶正的基礎(chǔ)上，不可忘記“邪實”的存在，加華鼠尾草、白花蛇舌草增強解毒抗癌之功［15］。組方以切中病機為宜，靈活變通，藥精而直達病所，起效專力宏之功。

4 病案舉例

患者，男，65 歲，2012年2月15日初診。2011年8月行胃大部切除術(shù)，腫瘤侵及漿膜、食管下段、淋巴結(jié)(3/14) 見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后未行化療。

一診:癥見神疲乏力，食欲欠正，腹無脹痛，舌淡苔薄白，脈細。晚期胃癌，辨證屬脾胃氣虛，瘀毒內(nèi)聚。治擬健脾益氣，化瘀解毒。藥用:黃芪30 g、黨參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮6 g、半夏10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、白花蛇舌草30 g、炙甘草3 g，14 劑，每天1 劑，早晚溫服。

二診:服藥后乏力癥狀有所改善，形體消瘦，食欲不振，偶有泛酸，舌苔薄黃，脈細弦。原方略作調(diào)整，治以降逆和胃。藥用:黃芪30 g、黨參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、煅瓦楞先煎30 g，黃連3 g、吳茱萸1.5 g、炙甘草3 g，14 劑，服法同上。

三診:服藥后已無泛酸，食欲增進，形體仍為瘦消，舌苔薄白，脈細。正氣虛衰，癌毒內(nèi)留。治以補氣扶正，化瘀散結(jié)。藥用:黃芪60 g、黨參30 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、三棱20 g、莪術(shù)20 g、蜈蚣2 條、全蝎6 g、木香10 g、陳皮6 g、石見穿15 g、白花蛇舌草15 g，28 劑，服法同上。

四診:藥后精神較振，食欲改善，體重已增加8 斤，惟大便干結(jié)，苔薄白，脈細。原方再作調(diào)整，治以潤腸通便。藥用:黃芪60 g、黨參30 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、三棱20 g、莪術(shù)20 g、木香10 g、陳皮6 g、枳殼10 g、瓜蔞仁15 g、火麻仁15 g、白花蛇舌草15 g，7 劑，服法同上。

后仍以大劑量參芪配伍棱術(shù)、歸芍為基礎(chǔ)，隨癥加減，全方中藥精簡。服藥至今，病情穩(wěn)定，復(fù)查CT 未有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)志物、生化等指標(biāo)均在正常范圍。

按 患者為晚期胃癌，胃大部切除術(shù)后，初診之時以正虛之證更為明顯，但實有體內(nèi)瘀毒內(nèi)結(jié)，故辨證為正虛毒瘀，治擬扶正祛瘀。以歸芍六君子湯為基本方，配伍大劑量黃芪以增扶正之功，三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草治以化瘀解毒抗癌。藥后食欲增進，增加黃芪、黨參用量以顧護正氣，并益蜈蚣、全蝎以加強化瘀解毒之力。治療之時，不忘正虛毒瘀之根本，扶正祛瘀，以黃芪黨參、當(dāng)歸白芍、三棱莪術(shù)為基本藥對，據(jù)正虛與毒瘀消長關(guān)系，癥狀表現(xiàn)，隨證加減，以延長生存期，提高生活質(zhì)量。

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