趙穎 廖慧慧 史云

婦科血證可見于經、帶、胎、產、雜病各疾病中，如月經病中的月經過多、經期延長、崩漏，帶下病中宮頸病變，妊娠病中的胎漏、胎動不安，雜病中的癥瘕出血，產后病的惡露不絕等。歷來各版教科書及名家經驗集均按病名來論治婦科血證，所出方劑紛雜，臨證用之，時有疑惑。若能找到一條線索，抓住婦科血證的主要病機，以一個基本規(guī)律來應對各種繁復的疾病，無疑對于臨證思維大有裨益。張玉珍教授為嶺南羅氏婦科代表性傳承人，根據自己深厚的理論基礎和多年的臨床實踐，認為婦科血證有虛實之異，虛證多而實證少，熱證多而寒證少。虛者多因脾虛、腎虛;實者多因血熱、血瘀。主要病機不離虛(脾虛、腎虛)、熱、瘀，治療時依此病機，法由理立，方從法出，執(zhí)簡馭繁，可取得良好療效。茲錄其治療婦科血證經驗如下。

1 辨證論治以臟腑、氣血立論，注重腎、肝、脾

張玉珍教授認為，婦科血證既以出血為主要表現，辨證當根據出血的期、量、色、質辨明血證的屬性，以分清寒、熱、虛、實。以出血量、色、質為辨證要點，結合全身癥候表現、舌脈，可分虛(脾虛、腎虛)、熱、瘀。出血量多、色淡質稀者多為氣虛，再根據全身證候分脾氣虛或腎氣虛;若色淡清稀如水則已有腎陽不足;出血量多，色深紅或紫紅，質黏稠者，多為實熱;量少，色鮮紅，質黏者，多為虛熱;量多或淋漓不凈、有血塊，或排出不暢，多為血瘀。又出血急驟多屬氣虛或血熱，淋瀝不斷多屬虛熱或血瘀。出血期多見標證或虛實夾雜證，血止后常顯本證或虛證。虛、熱、瘀三者可單獨或復合成因為病，又互為因果。如虛熱擾血，經血妄行，氣隨血耗可致氣陰兩虛，氣虛運化無力，可致氣虛血瘀，瘀阻沖任，久而化熱，可致瘀熱并見，臨證應詳加辨查。

張玉珍教授師承羅元愷教授，宗易水學派，又深研《傅青主女科》，形成了自己的學術思想，治療婦科疾病重視腎、肝、脾三經同調，先后天并重。腎為先天之本，藏精，主生殖，為沖任之本，《景岳全書》稱“腎乃精血之海”。腎中精氣化生腎中陰陽，而腎中陰陽為氣血之根。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，又嶺南多濕，易損脾陽，故治療血證應注重脾胃，顧護后天之本。脾腎之精氣充足，氣血化生有源，氣血和順。肝藏血，主疏泄，婦科血證多發(fā)于育齡期婦女，經帶胎產乳均耗傷陰血，肝血亦相對不足，肝氣偏旺，這一時期婦女特點為“血常不足，氣常有余”，故治療時應在補腎健脾基礎上適當調肝，使沖任調暢。

2 虛證者出血期補氣攝血，血止后補腎健脾

婦科血證屬虛者，責之于脾、腎，常見脾氣虛或腎氣虛，乃因憂思過度或飲食勞倦等損傷脾氣，脾氣虧虛，統攝無權，沖任失固所致;或腎氣不足，或命門火衰，陽不攝陰，封藏失職，沖任不固所致。在出血期間，多以補氣健脾為主，固氣以攝血;出血緩止后，則以補腎為主，兼理肝脾氣血。

張玉珍教授認為，出血期應用補氣攝血法辨陰陽。因出血量多或日久，氣隨血耗，陰隨血傷，不論病發(fā)何因，最易出現氣陰(血)兩虛;又可因陰損及陽耗氣，“氣不足便是寒”，而見氣陽不足，應在補氣攝血的基礎上，或益氣養(yǎng)陰止血，或溫陽固沖止血，因而創(chuàng)制了止血1方(黨參、麥冬、五味子、山茱萸、白芍、龜甲、阿膠、三七、蒲黃、五靈脂、益母草)及止血2方(黨參、黃芪、白術、炙甘草、艾葉、炮姜、補骨脂、阿膠、三七、蒲黃、五靈脂)，分別用于氣陰兩虛證及氣陽不足證。止血1方中以生脈散益氣養(yǎng)陰收斂，山茱萸、白芍、龜甲、阿膠滋陰養(yǎng)血、固沖止血，龜甲又能補任脈之虛。止血2方以固本止崩湯為基礎補氣攝血，固沖止崩，艾葉、補骨脂補腎溫脾固澀止血，阿膠滋陰止血。一陰一陽，相得益彰。又氣虛無力推動血運，易于停留成瘀，故補氣攝血法應配合化瘀止血法應用，兩方均加入三七、益母草、失笑散化瘀止血。張玉珍教授治療氣虛所致之血證，大多以此兩方化裁治療，多能收到良效。若遇出血量多勢急，則易見氣隨血脫，出現暈厥、虛脫之危候，當以固攝欲脫之氣為當務之急，急投獨參湯、參附湯等大補元氣之品，所謂“有形之血難以速生，無形之氣所當急固”，只要元氣尚存，生命就不至于喪失。

張玉珍教授認為，若僅根據“脾主統血”“氣為血帥”的機理，采用補脾攝血法治療婦科血證，在出血期間可以取效一時。然而，若從根本論治，出血勢頭緩解或停止后，應重視補腎固腎以治本，兼顧扶脾調肝，理氣和血，調整月經周期。遵循月經周期中腎陰陽轉化，氣血盈虛變化規(guī)律而定，常采用補腎為主的中藥周期療法治療，分四期(經后期滋腎養(yǎng)血、經間期補腎活血、經前期補腎疏肝、行經期活血化瘀通經)序貫治療，連用3個月經周期，或采用更為簡便的“三補一攻”方式治療。經后乃沖任空虛之時，故從血止之后即以歸腎丸或定經湯、左歸丸滋腎填精、養(yǎng)血調經，連服3周，使子宮氣血漸盈，血海滿盈，在此基礎上以桃紅四物湯活血化瘀通經，如此“三補一攻”可達到調整月經周期或促進排卵的治療目的。調周之法，主要在于調理腎、肝、脾，使沖任得固，胞宮藏瀉有度，此乃治本之法。

需要注意的是，嶺南地區(qū)氣候溫暖潮濕，其人體質以陰虛、氣虛、濕熱居多，常見氣陰兩虛之證，易虛不受補，治療上應注意顧及陰陽，唯有平衡陰陽，益氣養(yǎng)陰，固本培元，調攝沖任，方可奏效。

3 熱證治以養(yǎng)陰清熱止血為特點

熱邪有外熱、內熱之異，虛實之分。素體陽盛，或肝郁化火，或過食辛燥動血之品，或外感熱邪，尤其是月經期、孕期、產褥期，熱邪易趁虛而入，熱擾沖任、胞宮，迫血妄行，發(fā)為月經先期、月經過多、崩漏等婦科血證，此為實證。張玉珍教授認為，婦科血證雖可有實熱所致，但更多的是虛熱所致。女子一生之中經歷經、帶、胎、產、乳等生理活動，數傷于血，故常不足于血，陰虛之證尤為常見。陰液虧損，虛熱內生，熱伏沖任，血海不寧，迫血妄行，可發(fā)為月經先期、月經過多、經間期出血、崩漏、胎漏、產后惡露不絕等病。治療時可參照《中醫(yī)婦科學》治療，清經散、保陰煎、兩地湯、清熱固經湯均為張玉珍教授喜用之方。

治療血證屬熱者，應注意在治療時須時時顧護真陰。不宜應用涼血清熱止血法直折其熱，而是養(yǎng)陰清熱、固沖止血為宜。尤其是大量出血者，往往傷陰，不可妄用苦寒大劑涼血之品，以免犯“虛虛”之禁，寓清熱于養(yǎng)陰之中更為穩(wěn)妥。若去血過多，則熱隨血去，反當以補為主，于補陰之中行止崩之法。

4 瘀證治以化瘀止血法

血瘀，可為主證，亦可為兼證。經期、產后余血未盡，離經之血留滯沖任、胞宮;或外感邪氣，邪氣與血相搏結，瘀阻胞中;或情志所傷，氣機郁結，氣滯血瘀;或氣虛運血無力而成瘀，或手術留瘀;或腎陽不足，血脈失于溫運，發(fā)生腎虛血瘀。凡此種種，皆可致瘀血阻滯沖任，新血不得歸經，可見月經過多、經期延長、崩漏、胎動不安、產后惡露不絕等疾病。瘀阻沖任，舊血不去，新血難安，可發(fā)為各種婦科血證，尤其是出血日久者，必有瘀阻沖任、胞宮的轉歸，故止血治療務必兼顧化瘀止血的病機轉歸，靈活處理，可加用生化湯、失笑散等。

張玉珍教授認為，對于瘀阻沖任所致血證，臨證需辨病與辨證相結合，先辨病后辨證，應注意結合盆腔B型超聲、CT、MRI等檢查手段，了解婦科生殖器官有無器質性病變，尤其注意需排除惡性病變。治療婦科血證，不能不辨病而一味見血止血。如久崩久漏者應行診刮術，排除子宮內膜病變。又祛瘀以止血，多為治標之計，非治本之法，只宜在一定階段適當應用，不宜長期應用。若辨證為血瘀者，一定要辨清導致血瘀的源頭，分清寒、熱、虛、實，治本澄源才可取得良好療效。出血日久或反復發(fā)作者常常挾瘀，往往是虛實夾雜，尤其要注意止血后的調理，以防反復。瘀去以后，亦須補虛，或者寓攻(祛瘀)于補，攻補兼施，以求虛實兼顧。

對于血瘀所致血證，還要把握好“止”和“通”的關系。血證以止血為大法，“當止則止”，但不應因出血而忌用行氣、化瘀、溫通之品。若遇氣滯、血瘀、痰凝者，“當通則通”，如出血淋瀝日久不凈，B型超聲提示子宮內膜仍厚達0.8 cm以上者，為瘀血不去，新血難安，治以活血祛瘀，止血調經。

對于婦科血證，張玉珍教授多按“虛”“熱”“瘀”論治，以上述方法治之，多能取得良好療效。臨證時若止血效果不佳，則首先應考慮辨證是否準確，是否出現了多臟受累或氣血同病的情況;次查病機轉化是否兼顧，如虛熱擾血，經血妄行，氣隨血耗可致氣陰兩虛;氣虛運化無力，可致氣虛血瘀;瘀阻沖任，久而化熱，可致瘀熱并見等;再查選方用藥是否妥當，有無合并感染邪毒、有無惡變、是否需要中西醫(yī)結合止血等。臨證時注意:辨證與辨病相結合，必要時中西醫(yī)結合治療;整體辨證與局部辨證相結合;應用止血藥時要順應胞宮的藏泄規(guī)律，不宜過用收澀;抓住主要矛盾，分清輕重主次和標本緩急，多種止血法結合應用;止血之后善后治療，以防復發(fā)。通過反復思考，辨證論治，合理用藥，可收止血之功。

(本文編輯:董歷華)