中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌失調(diào)性不孕研究進(jìn)展※

李亞王俊玲△

(南方醫(yī)科大學(xué)2013級碩士研究生，廣東廣州510515)

【關(guān)鍵詞】不育，女(雌)性；中西醫(yī)結(jié)合療法；辨證論治;綜述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.05.051

【中圖分類號】R271.140.58

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)05-0778-05

通訊作者：△南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院中醫(yī)科，廣東深圳518028

作者簡介：李亞(1991—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：自然流產(chǎn)的防治。

收稿日期：(2014-01-30)

※項(xiàng)目來源：2013年深圳市知識創(chuàng)新計(jì)劃基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(編號：JCYJ201304020933562

18)

不孕既是臨床常見病，又是疑難病。近年來不孕的發(fā)生率逐年增加，其中內(nèi)分泌失調(diào)性不孕又占據(jù)重要地位，因此，對于不孕內(nèi)分泌因素的相關(guān)研究也越來越多。我們主要對近十年來中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療不孕的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行回顧性分析，并以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)古今文獻(xiàn)研究及中醫(yī)各家的臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，對臨床常見的內(nèi)分泌失調(diào)性不孕的辨病辨證治療進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，旨在探討有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合在治療內(nèi)分泌失調(diào)性不孕方面的應(yīng)用。

1概述

不孕癥是指成年男女雙方同居1年以上，有正常性生活且均未采取避孕措施，女性未能受孕者[1]。近年來罹患不孕癥的人數(shù)呈逐年增長的趨勢，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全球約有6 000萬～8 000萬不孕癥患者，約占育齡人口的10%～15%[2]。而據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，我國不孕不育率約占育齡夫婦的1.0%～15.0%，其中上海、北京、大連的不孕不育率分別為2.1%、1.6%、3.01%[3]，東莞市的不孕不育癥患病調(diào)查也顯示其不孕不育癥總現(xiàn)患率為4.58%，其中女性現(xiàn)患病率占3.12%[4]。WHO編寫的《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊》[1]中對女方所作診斷表示，內(nèi)分泌因素占有很重要的地位，具體包括高泌乳素血癥、下丘腦垂體區(qū)器質(zhì)性病變、閉經(jīng)伴高卵泡刺激素(FSH)、閉經(jīng)伴內(nèi)源性雌雄激素水平正常、閉經(jīng)伴內(nèi)源性雄激素水平低下及月經(jīng)稀發(fā)等。

2辨病辨證分析

2.1黃體功能不全(LPD)LPD是指排卵后卵泡形成的黃體功能不良致孕激素分泌不足或黃體過早衰退，或子宮內(nèi)膜對孕酮反應(yīng)性降低而引起的子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，或基質(zhì)和腺體發(fā)育不同步，不利于受精卵著床及早期發(fā)育，而引起月經(jīng)失調(diào)、不孕、流產(chǎn)等現(xiàn)象。根據(jù)其臨床表現(xiàn)中醫(yī)將其歸為月經(jīng)先期、不孕、胎漏等范疇。

2.1.1辨證論治中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃體期陰精與陽氣皆充盛，子宮胞脈氣血滿盈，而機(jī)體陰精陽氣的平衡以及氣血的順暢與腎、肝、脾的功能密切相關(guān)。先天腎氣腎陽不足或腎陰精血虧虛，或因飲食所傷，致脾虛不運(yùn)，氣血生化乏源，或因情志不遂而致肝氣郁結(jié)，或瘀血阻于胞宮等均可引起黃體不健而致不孕。綜合歷代醫(yī)家的論述，LPD的中醫(yī)病因病機(jī)概括起來主要有腎虛、肝郁、脾虛、氣血瘀滯等。郭志強(qiáng)教授提出了以中藥調(diào)周序貫療法治療LPD，行經(jīng)期以養(yǎng)血、活血、調(diào)經(jīng)為主；月經(jīng)后期以補(bǔ)肝腎陰精，調(diào)脾胃氣血為主；月經(jīng)間期溫腎助陽，行氣活血，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化為主[5]。胥京生治療LPD以補(bǔ)腎為主，結(jié)合疏肝健脾，兼用活血化瘀之法，并重視飲食心理調(diào)護(hù)[6]。夏桂成教授認(rèn)為黃體功能不全性不孕常責(zé)于腎陽不足，在臨床上以腎虛偏陽、夾有肝郁的證候最為多見。另外，心肝郁火、血瘀、痰濕均為陽虛在演變過程中的兼夾因素。因此，多用滋腎助陽、疏肝解郁之法隨癥加減治療[7]。劉昭陽等[8]提出“氣虛精虧”的觀點(diǎn)，若氣虛精虧，則不能化生陽氣，陰精不足，陽氣不及，陰陽平衡失調(diào)(黃體不能正常發(fā)育)，沖任失固，終至月經(jīng)先期、不孕、胎漏，以益氣填精方法為主進(jìn)行治療。

2.1.2中西醫(yī)結(jié)合治療西醫(yī)一般采用黃體酮制劑以補(bǔ)充孕酮分泌不足、口服氯米芬以促進(jìn)卵泡發(fā)育、肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)及針對病因治療相結(jié)合的方法，而中醫(yī)藥辨證治療不僅能誘導(dǎo)排卵，同時(shí)改善子宮內(nèi)膜反應(yīng)，增加受孕機(jī)會(huì)。中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)用，能明顯縮短療程，提高療效。張樹成等[9]選取LPD性不孕患者267例，比較中藥組(62例，于月經(jīng)周期第5 d服用中藥，菟絲子、覆盆子、枸杞子、熟地黃、山茱萸、黃芪、當(dāng)歸、巴戟天、山藥、枳殼、雞血藤、女貞子等；排卵后改服中藥，黃芪、當(dāng)歸、菟絲子、覆盆子、枸杞子、熟地黃、澤蘭、紫河車、茺蔚子、郁金、白芍藥、肉蓯蓉、山茱萸等)、西藥組(54例，口服克羅米芬配合肌肉注射HCG)、中西醫(yī)結(jié)合組(151例中西方法合用)的療效。結(jié)果：中藥組治愈率35.5%，西藥組31.5%，中西醫(yī)結(jié)合組64.2%，中西醫(yī)結(jié)合組治愈率明顯高于中藥組及西藥組(P<0.01)。王敏[10]將100例LPD性不孕患者隨機(jī)分為2組，對照組50例口服氯米芬、肌肉注射HCG，B超確認(rèn)排卵后給予黃體酮膠囊；治療組50例在排卵后加服助孕種子湯，藥物組成：巴戟天、淫羊藿、鹿角片、菟絲子、山茱萸、紫河車、續(xù)斷、山藥、芡實(shí)。結(jié)果：治療組總有效率88%，治愈率70%，均優(yōu)于對照組(56%、32%，P<0.05)。毛志中[11]采用辨證分期治療96例LPD性不孕患者，中藥分別選用四物湯加減、二仙湯加減、龜鹿二仙湯及加味逍遙散加減，在此基礎(chǔ)上加用西藥(月經(jīng)第5 d開始口服克羅米酚，共服5 d)。2個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果：治療2個(gè)療程懷孕24例(25%)，3個(gè)療程懷孕61例(63.5%)，總有效率88.5%。

2.2多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，以持續(xù)性無排卵、雄激素過多及胰島素抵抗為重要特征。PCOS具有月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、無排卵、多毛、肥胖、不孕合并雙側(cè)卵巢增大呈囊性改變等典型癥狀，也可以只有部分癥狀，但因排卵障礙而致不孕則是PCOS的主要臨床表現(xiàn)。PCOS屬中醫(yī)學(xué)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、肥胖、不孕等范疇。

2.2.1辨證論治腎主生殖，腎精不足或腎陰陽失調(diào)，均可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、無排卵、不孕等?！陡登嘀髋啤吩啤皨D人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”。中醫(yī)理論認(rèn)為“痰瘀同源”，即痰來自津，瘀本乎血，津血同源，腎陰陽失調(diào)，則津熬為痰，血凝為瘀，痰瘀互結(jié)于臉部又可致痤瘡，故PCOS的主要病機(jī)是腎虛為本，痰瘀蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。褚玉霞教授認(rèn)為PCOS的根本病機(jī)是脾腎陽虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治療上主張以補(bǔ)腎健脾為主，化痰祛瘀利濕為輔，調(diào)周助孕[12]。金季玲教授應(yīng)用補(bǔ)腎調(diào)周、理氣化痰等方法治療PCOS，臨證或以補(bǔ)腎填精，或理氣化痰，或活血化瘀為治療原則，結(jié)合運(yùn)用中藥周期療法治療[13]。名老中醫(yī)丁啟后認(rèn)為PCOS的主要病機(jī)有三：一是脾腎陽虛，痰濕阻滯沖任胞宮;二是肝腎陰虧，血海空虛;三是肝郁血瘀，血海不能按時(shí)滿盈，沖任不能相資，將其辨證分為氣虛痰濕型、肝郁血瘀型及陰虛肝郁型[14]。

2.2.2中西醫(yī)結(jié)合治療西醫(yī)治療PCOS主要是通過調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、降低雄激素水平、改善胰島素抵抗及誘發(fā)排卵等方法來恢復(fù)排卵及生育能力。中醫(yī)治療則通過辨證論治，結(jié)合月經(jīng)周期的變化，因人、因地、因時(shí)制宜，調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，提高受孕能力。目前，常用的中西醫(yī)結(jié)合方法有補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、化痰祛瘀的中藥周期性調(diào)治并聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片、二甲雙胍，適時(shí)加用克羅米芬促排卵治療。王翠平[15]將76例PCOS致不孕患者隨機(jī)分為2組，治療組56例在應(yīng)用氯米芬膠囊、乙烯雌酚及HCG等西藥治療基礎(chǔ)上，加用左歸飲合二仙湯、四逆散合四物湯等中藥周期治療;對照組20例單純西藥治療。結(jié)果：治療組妊娠率60.6%，優(yōu)于對照組(30%，P<0.05)。白紅艷[16]將94例PCOS患者隨機(jī)分為2組，對照組47例予炔雌醇環(huán)丙孕酮片、二甲雙胍等常規(guī)西醫(yī)治療，研究組47例在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上于月經(jīng)第5 d加用補(bǔ)腎化痰活血中藥(藥物組成：鹿角膠、白術(shù)、菟絲子、杜仲、膽南星、淫羊藿、白芍藥、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、甘草)。結(jié)果：研究組排卵率89.36%、妊娠率29.79%，對照組分別為65.96%、14.89%，研究組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3無排卵性功能失調(diào)性子宮出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血(以下簡稱功血)為婦科常見病。功血是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在，其可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡，其中育齡期約占30%。功血屬中醫(yī)學(xué)崩漏范疇。

2.3.1辨證論治中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，功血主要病機(jī)為臟腑、氣血功能失調(diào)，沖任損傷，不能制約經(jīng)血，而致經(jīng)血非時(shí)而下。其病因多屬虛、熱、瘀三方面。馬惠榮等[17]對307例崩漏患者(確診為功血)進(jìn)行問卷調(diào)查，了解崩漏的辨證分型情況，發(fā)現(xiàn)單一證型中構(gòu)成比較大的前4位是：脾虛證>腎氣虛證>腎陰虛證>血瘀證。周謙老中醫(yī)認(rèn)為，崩漏的發(fā)病機(jī)制主要是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)血從胞宮非時(shí)妄行，常見病因有虛寒、虛熱、血熱、氣郁、血瘀，臨證時(shí)分寒、熱、虛、實(shí)進(jìn)行辨證施治[18]。羅元?jiǎng)P教授認(rèn)為功血在臨床上以陰虛血熱、血瘀、脾腎虛損3種證型為多，在古人提出的“塞流、澄源、復(fù)舊”的治崩三法的基礎(chǔ)上，總結(jié)出滋陰固氣是塞流之法、辨證論治是澄源之須、辛溫助動(dòng)是止血之忌、補(bǔ)脾固腎是復(fù)舊之旨的觀點(diǎn)，認(rèn)為功血往往虛中有實(shí)，瘀去以后，亦須補(bǔ)虛，或者寓攻(祛瘀) 于補(bǔ)，以求虛實(shí)兼顧[19]。朱南孫[20]根據(jù)臨床癥狀將功血分為5種證型，即脾腎陽虛型、肝郁化火型、腎氣不固型、肝腎虧虛型、氣滯血瘀型，認(rèn)為治療功血應(yīng)首先塞流，血止后審因辨證分型論治，以固其本。

2.3.2中西醫(yī)結(jié)合治療西醫(yī)治療功血常采用性激素以達(dá)迅速止血、調(diào)理月經(jīng)周期、促排卵之效，而中醫(yī)通過辨證論治，不僅能止血以治標(biāo)，還能澄源復(fù)舊以治本。邢誼珍[21]將80例功血患者隨機(jī)分為2組，觀察組40例服用溫經(jīng)Ⅱ號方(藥物組成：清半夏、巴戟天、白芍藥、川芎、山藥、阿膠、龜版、肉桂、吳茱萸、麥門冬、牡丹皮、香附、當(dāng)歸、炙甘草、石菖蒲、淫羊藿、艾葉、高良姜、黨參、熟地黃)及西藥氯米芬、安宮黃體酮治療，對照組40例僅服用西藥氯米芬、安宮黃體酮。結(jié)果：觀察組總有效率97.5%，對照組82.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。沈嶸等[22]采用中西醫(yī)結(jié)合治療功血232例，西藥選用維生素K、酚磺乙胺注射液加氨甲苯酸注射液靜脈滴注，中藥采用補(bǔ)腎止血湯，藥物組成：黃芪、炒白術(shù)、熟地黃、枸杞子、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、炒蒲黃、血余炭、墨旱蓮、煅龍骨等。結(jié)果：痊愈214例，顯效12例，有效6例，無效0例，總有效率100%。

2.4高泌乳素血癥(HPRL)HPRL是指由內(nèi)外環(huán)境因素引起的以催乳素異常升高(>25 ng/mL)、閉經(jīng)、溢乳、無排卵及不孕為特征的綜合征。HPRL屬中醫(yī)學(xué)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等范疇。

2.4.1辨證論治一般認(rèn)為HPRL病機(jī)以肝郁氣滯為主，加之現(xiàn)代社會(huì)工作、社交、生活等壓力較大，易致肝氣郁結(jié)，另外腎虛或脾虛亦可影響肝之疏泄。若肝氣逆亂，氣血失和，血不能下注胞宮為月經(jīng)，而上逆為乳汁，則導(dǎo)致閉經(jīng)、溢乳、不孕。名老中醫(yī)柴松巖認(rèn)為，毒邪侵襲，郁積體內(nèi)，郁而化熱是HPRL的主要病機(jī)，毒熱可因不明時(shí)期、不明原因局部感染所致，亦與臟腑功能失調(diào)致代謝失司有關(guān)[23]。辨證治療以清解毒熱、調(diào)理氣機(jī)為主，選擇走上、走兩脅藥物治療。吳新華教授臨床辨證HPRL以肝郁為主，兼見腎虛或肝經(jīng)郁熱，治療以疏肝理氣為主要原則，兼用滋腎陰，清肝熱之品[24]。劉宇新教授認(rèn)為HPRL與肝郁尤為密切，具體又可分為肝郁氣滯型、肝郁火熾型，肝腎陰虧型和肝郁脾虛型。臨證分別選用逍遙散、丹梔逍遙散、二至丸合杞菊地黃丸等方加減[25]。

2.4.2中西醫(yī)結(jié)合治療西醫(yī)治療HPRL常采用溴隱亭以抑制催乳素的分泌，能有效地降低機(jī)體催乳素的水平，而中藥治療在改善患者癥狀，提高妊娠率等方面具有明顯的優(yōu)勢。楊修昭等[26]將108例HPRL所致不孕患者隨機(jī)分為2組，對照組52例采用溴隱亭治療，治療組56例采用中西藥結(jié)合療法，中藥選用歸芍地黃湯、毓麟珠合越鞠二陳湯、越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)散等序貫治療。結(jié)果：治療組總有效率98.1%，對照組96.4%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組在提高妊娠率(51.8%)、降低流產(chǎn)率(6.9%)等方面明顯優(yōu)于對照組(36.5%、15.8%，P<0.05)。李紅[27]將60例HPRL患者隨機(jī)分為2組，觀察組30例采用維生素B6及補(bǔ)腎疏肝湯(藥物組成：谷芽、炒麥芽、續(xù)斷、杜仲、山茱萸、香附、當(dāng)歸、柴胡、菟絲子、白芍藥、甘草)口服，對照組30例予溴隱亭治療。結(jié)果：觀察組總有效率96.67%，對照組90%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組在改善中醫(yī)證候及不良反應(yīng)方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5高促性腺激素血癥高促性腺激素血癥分為卵泡型及無卵泡型，前者主要指卵巢不敏感綜合征(ROS)，后者主要指卵巢早衰(POF)。ROS又稱卵巢抵抗綜合征，是卵巢內(nèi)存在正常數(shù)量初級卵泡的高促性腺激素、性腺功能低下性疾病；POF是指小于40歲的女性因卵巢中卵泡數(shù)量減少、耗竭或者損傷而出現(xiàn)的卵巢功能減退的一種現(xiàn)象。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，育齡女性出現(xiàn)高促性腺激素血癥的現(xiàn)象越來越多。高促性腺激素血癥應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)虛勞范疇，其相似證治散見于月經(jīng)過少、閉經(jīng)、年未老經(jīng)水?dāng)唷⒉辉械炔∽C的描述中。

2.5.1辨證論治根據(jù)中醫(yī)學(xué)“腎主生殖”、“肝腎同源”、“女子以肝為先天”等理論，認(rèn)為高促性腺激素血癥與肝、腎關(guān)系最為密切，其主要病機(jī)為腎中真陰虛衰，精虧血少；腎病及肝，肝腎虛損而致病。張麗娟等[28]認(rèn)為高促性腺激素血癥原因歸納起來不外虛實(shí)兩端。虛者，多因肝腎陰虧，精血不足，或因氣血衰弱，血?？仗?，無血可下；實(shí)者，多因氣滯血瘀，寒氣凝結(jié)。梁鳳香等[29]認(rèn)為POF始于陽明，發(fā)于心脾。因此，應(yīng)從心脾調(diào)治，降心火、和脾胃是根本，充腎精、調(diào)和氣血貫穿始終。魏智慧等[30]認(rèn)為POF與腎氣不足、情志抑郁等有密切關(guān)系，可從腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝郁、痰濕阻滯幾方面進(jìn)行辨證論治。夏桂成教授認(rèn)為，ROS辨證要點(diǎn)在于腎陰虧虛、陰虛火旺，但常兼有陽虛、氣郁等，日久可夾痰夾瘀[31]。治療以補(bǔ)腎寧心調(diào)周為基礎(chǔ)，結(jié)合滋陰降火、寧心安神為大法，兼以清肝解郁、健脾助陽等，病久夾痰夾瘀則審因論治去其所病。

2.5.2中西醫(yī)結(jié)合治療西醫(yī)治療高促性腺激素血癥常采用雌孕激素序貫療法配合克羅米芬誘發(fā)排卵進(jìn)行治療，取效較快，但不能長期使用。中醫(yī)通過辨證施治整體調(diào)理腎陰腎陽及沖任二脈，重新恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡。兩者結(jié)合能取長補(bǔ)短，相互促進(jìn)。曾誠教授在臨床上治療POF，采用平補(bǔ)肝腎中藥(藥物組成：女貞子、墨旱蓮、熟地黃、白芍藥、枸杞子、菟絲子、柴胡等)治療的同時(shí)，配合西醫(yī)雌孕激素人工周期療法、促排卵治療及心理治療，能使部分POF患者恢復(fù)排卵，實(shí)現(xiàn)生育目標(biāo)[32]。柯冬云[33]將76例POF患者隨機(jī)分為2組，對照組38例采用單純西藥治療(月經(jīng)第5 d開始服用結(jié)合雌激素片，持續(xù)3周，后5 d聯(lián)用安宮黃體酮)，觀察組38例在對照組基礎(chǔ)上加用二仙湯(藥物組成：淫羊藿、黨參、菟絲子、枸杞子、雞腸風(fēng)、五味子、知母、黃柏、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、白芍藥、柴胡等)。結(jié)果：觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

3小結(jié)

西醫(yī)治療內(nèi)分泌失調(diào)性不孕多采用激素補(bǔ)充治療及對癥治療，治療方法單一，受孕率較低，療效不確切，且長期應(yīng)用副作用明顯，患者通常不易接受。而中醫(yī)中藥彌補(bǔ)其不足之處，在改善臨床癥狀、提高妊娠率等方面優(yōu)于西醫(yī)療法，且治療方法多樣，但其療程偏長，且對其具體機(jī)制尚且處于探索階段，仍需深層認(rèn)識。中西醫(yī)結(jié)合療法融合了中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)勢，既可彌補(bǔ)激素療法的缺點(diǎn)，又縮短了單純應(yīng)用中藥的療程，還可以提高療效，為患者節(jié)省費(fèi)用。因此，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法來治療內(nèi)分泌失調(diào)性不孕，具有很好的發(fā)展前景，值得深入研究。

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(本文編輯：李珊珊)