《辨證錄》五行辨證配伍治療消渴闡釋

王華楠

(四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科，四川成都610041)

【關鍵詞】《辨證錄》；消渴；辨證；五行學說；中醫(yī)藥學文獻

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.05.044

【中圖分類號】R2-53；R226；R255.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)05-0760-03

作者簡介：王華楠(1973—)，女，講師，博士。從事中醫(yī)及中西醫(yī)結合臨床、教學及科研工作。

收稿日期：(2014-03-10)

《辨證錄》(清·陳士鐸著)成書于清·康熙年間，內(nèi)容包括內(nèi)、外、兒、婦等各種疾病病證，每證詳析病狀、病因、立法處方及方劑配伍，在辨證求因論治上取古人意而不泥古人法，多有獨見。

《辨證錄》根據(jù)臟腑五行生克之理，分析、探討上、中、下之三消病因病機，從臟腑五行生克相關辨證，自擬方藥采用相應的補土生金、補水制土、水中引火、補水滋金、金水相生的臟腑五行治法，并詳盡闡述了方、證、治法對應之理。

1補土生金之法治療上消(肺消)

“消渴之病，有氣喘痰嗽，面紅虛浮，口舌腐爛，咽喉腫痛，得水則解，每日飲水約得一斗，人以為上消之病也，誰知是肺消之癥乎。夫肺屬金，金宜清肅，何火熾如此？蓋心火刑之也，肺為心火所刑，則肺金干燥，又因腎水之虛，欲下顧腎，肺氣既燥，肺中津液自顧不遑，安得余津以下潤夫腎乎。肺既無內(nèi)水以潤腎，乃索外水以濟之。然救其本宮之火炎，而終不能益腎中之真水，腎又不受外水，而與膀胱為表里，即將外水傳于膀胱，故飲水而即溲也”。

上消之病“氣喘痰嗽，面紅虛浮，口舌腐爛，咽喉腫痛，得水則解，每日飲水約得一斗”，醫(yī)家從“面、口舌、咽喉”的臨床表現(xiàn)，判斷有心經(jīng)火盛，心火刑金，致肺金燥熱，肺金燥熱進而致金無以生水，故上消之病常有腎之精水不足，進而更易耗傷肺金，致肺金愈發(fā)燥熱，而煩渴引飲。肺金燥熱，腎精匱乏，無以通調(diào)氣化飲入之水津，故見“飲水而即溲”。

“治法似宜瀉心中之火，以救肺金之熱矣。然而肺因火熱發(fā)渴，日飲外水，則水停心下者有之。水日侵心，則心火留于肺而不歸，心中已成虛寒之窟，是寒涼之藥，反為心之所惡。且寒涼之藥，不能上存，勢必下趨于脾胃。夫肺火之盛而不解者，正苦于脾胃之虛，土不能生金之故。茍再用寒涼，必至損傷脾胃之氣，肺金何以養(yǎng)哉。必須仍治肺金，少加補土之味，則土旺而肺氣自生，清肅之令行，而口渴自止。方用清上止消丹：麥冬(二兩)，天冬(一兩)，人參(三錢)，生地(五錢)，茯苓(五錢)，金銀花(一兩)水煎服。十劑渴盡減，二十劑全愈。此方重治肺，而輕治胃與脾。治肺而不損金，清火而不傷土。土生金而金生水，又何疑乎”。

治宜清瀉心火，以瀉肺金之燥熱，常用寒涼之潤之藥治療。但如本病本身煩渴飲水過多，水性本寒，寒水則停于心下，致心中寒水內(nèi)停，或心中虛寒，故雖見肺金燥熱之煩渴，而惡寒涼清熱之藥，且寒涼清熱之藥更易傷及脾胃，致脾胃虛寒則肺金愈發(fā)失養(yǎng)，無水谷精微之化生以養(yǎng)肺陰，從而加重肺金燥熱之上消病證。故在治療上消之證時，需在用寒涼之藥清瀉肺金燥熱的同時，須予以補脾健脾，使脾土旺，則精微、津液得以生化，充養(yǎng)肺陰，如此一方面用寒涼清泄肺金燥熱，同時顧護脾胃，健脾旺土，使可滋潤肺金之精微津液得以生化輸布，則肺氣、肺津充盛，進而金可生水，腎精得以充養(yǎng)，腎中無虛火以炎上，則煩渴自除。方用清上止消丹，方中金銀花清肺金燥熱，麥門冬、天門冬、生地黃救肺陰，人參、茯苓健脾滲濕，健脾旺土。全方“重治肺……治肺而不損金，清火而不傷土。土生金而金生水”，清瀉肺金燥熱，健旺脾土，土生金，金生水，充養(yǎng)肺腎，上消煩渴漸除。

2補水制土之法治療中消(胃消)

“消渴之病，大渴恣飲，一飲數(shù)十碗，始覺胃中少快，否則胸中嘈雜如蟲上鉆，易于饑餓，得食渴減，不食渴尤甚，人以為中消之病也，誰知是胃消之病乎。胃消之病，大約成于膏粱之人者居多。燔熬烹炙之物，肥甘醇濃之味，過于貪饕，釀成內(nèi)熱，津液干涸，不得不求濟于外水，水入胃中，不能游溢精氣，上輸于肺，而肺又因胃火之熾，不能通調(diào)水道，于是合內(nèi)外之水建瓴而下，飲一溲二，不但外水難化，且平日素醞，水精竭絕，而盡輸于下，較暴注、暴泄為尤甚，此竭澤之火，不盡不止也”。

中消之消渴“大渴恣飲，一飲數(shù)十碗，始覺胃中少快，否則胸中嘈雜如蟲上鉆，易于饑餓，得食渴減，不食渴尤甚”，醫(yī)家從“胃中少快、易饑、得食咳減”的表現(xiàn)分析其所患在脾胃，亦可稱之為“胃消”，多見于平素多食“膏粱”，嗜食“燔熬烹炙之物，肥甘醇濃之味，過于貪饕”，致脾胃中焦積熱，胃火消谷致多食善饑，胃火內(nèi)熾，中焦津液耗傷燥涸，胃火上炎，脾胃不能正?；⒔蛞海翢o以生金，亦致肺燥，煩渴引飲，肺金燥熱，肺失通調(diào)，并胃火燥津，致飲入之水無可轉化、輸布、通調(diào)，而“飲一溲二”。且由于“平日素醞”，酒熱內(nèi)積，加之肺金燥熱，金燥亦無以生水，致腎精耗竭，腎水匱竭，腎中虛火旺盛致飲入和輸布之水入腎不能得到腎的正常氣化、蒸騰輸布，而盡溲瀉于下—“飲一溲二”，此溲瀉之勢較“暴注、暴泄”對腎精、腎水的耗傷更加嚴重，而腎中虛火的上炎和腎無力正常氣化、蒸騰輸布津液可致胃火之胃消證加重，土、水之間無以相制，故此“竭澤”而加重的腎中虛火不止，則此“大渴恣飲”之中消之病證難以緩解。

“治法宜少瀉其胃中之火，而大補其腎中之水，腎水生而胃火息，腎有水，而關門不開，胃火何從而沸騰哉。方用閉關止渴湯：石膏(五錢)，玄參(二兩)，麥冬(二兩)，熟地(二兩)，青蒿(五錢)，水煎服。二劑而渴減，四劑而食減，十劑消渴盡除，二十劑全愈。此方少用石膏、青蒿以止胃火，多用玄參、熟地以填腎水，重用麥門冬以益肺氣，未嘗閉胃之關門也……今補其腎水，則水旺而腎火無飛動之機，火靜而腎水無沸騰之患。腎水既安守于腎宅，而胃火何能獨開于胃關哉”。

治宜在清瀉胃火的同時，應大補腎水、腎精，腎陰生，使虛火退，腎可正常氣化、蒸騰輸布津液，輔助減退中焦胃火，中焦內(nèi)熱退，則津液得中焦脾胃的生化、轉輸濡潤，正為“補水制土”之法治“胃消”。方用閉關止渴湯，方中石膏、青蒿瀉胃火，玄參、熟地黃滋腎陰，填腎水，重用麥門冬以益肺陰，滋肺金，肺金得以生水，腎中精水生亦可減退腎中虛火。使土、金、水相生相用，水火平衡。全方既瀉胃火，又大補腎陰腎水，同時兼顧滋肺金，助金生水，腎中虛火退，腎中精水充盛，胃火胃消之證自減。

3調(diào)和水火(水中引火)之法治療下消(腎消)

“消渴之癥，小便甚多，飲一斗溲一斗，口吐清痰，投之水中，立時散開，化為清水，面熱唇紅，口舌不峭，人以為下消之病也，誰知是腎水泛上作消乎。夫腎水泛上，水升于咽喉口舌之間，宜乎不渴，何以渴之甚也？蓋下寒之極，逼其火于上焦，故作渴耳”。

下焦腎中寒水內(nèi)盛，寒水上泛，見“口吐清痰”，且此“清痰”實為下焦水飲上泛之“水飲”，故“投之水中，立時散開，化為清水”，此乃下焦陰盛格陽，則可致虛陽上越，虛火煎灼上焦故見“面熱唇紅，口舌不峭”及“渴之甚”之癥，渴必多飲，引入之水，又因命門腎中之火衰無收攝溫化水津之力，而致“飲一斗溲一斗”的“口吐清痰……面熱唇紅，口舌不峭”的消渴。

“此火乃腎中之火，即龍雷之火也。一發(fā)而不可制，宜引而不宜逐，可于水中引之……方用引龍湯：玄參(三兩)，肉桂(三錢)，山茱萸(四錢)北五味(一錢)，麥冬(一兩)水煎服。一劑渴減半，三劑全愈。龍火浮游干燥之極，非玄參三兩，斷不能止其焰，非肉桂三錢，必不能導其歸。山茱萸、北五味非用之以益精，實取之以止渴。益之麥冬者，以龍火久居于上游，未免損肺，得麥冬以生其氣，則肺金生水，火得水而易歸也?；蛑^多用玄參是欲止焰矣，既恐少用不足以止之，何多用肉桂以增焰乎？蓋用肉桂者，正引火歸源也。引火而少用肉桂，又何不可？不知玄參善消浮游之火，但其性太涼，非多用肉桂則不足以制其寒，制其寒則寒變?yōu)闇?，而又非大熱，正龍雷之所喜也。蓋龍雷之性，惡大寒而又惡大熱，大寒則愈激其怒，而火上炎；大熱則愈助其橫，而火上熾。今用肉桂三錢，入于玄參三兩之中，則寒居其九，熱居其一，調(diào)和于水火之中；又有山茱、五味、麥冬之助，正不見其熱，惟見其溫也。龍雷喜溫，所以隨之直歸于腎臟?；饸w于腎，命門不寒，蒸動腎水，下溫而上熱自除”。

治宜引陰盛格陽格上之火于下焦腎中，使元陽、命門之火歸下焦，溫化寒水，轉輸津液于三焦，消渴癥除。引火之方，可用引龍湯，方中玄參味甘、苦、微寒，可清瀉上焦之虛火，又可滋潤肺胃之陰；肉桂辛、甘、大熱，可補命門之火助腎陽，引被格于上焦之虛火歸命門之源，同時可散腎中陰寒；玄參、肉桂二藥相配相制相反相成，清瀉上焦虛熱、散下焦陰水之寒，調(diào)和水火；山茱萸、北五味子滋補元陰，使陰陽互化，腎精得養(yǎng)，亦可助引格上之火歸元，同時收斂陰津，止煩渴；格上之火易耗傷肺氣肺陰，麥門冬益肺陰生肺氣，助肺金生腎水，亦可助格上之火下歸命門。全方降火、引火歸元、滋陰，則陰陽互化，煩渴自除。

4金水相生以制陽光之熱

“消渴之癥，口干舌燥，吐痰如涎白沫，氣喘不能臥，但不甚大渴，渴時必須飲水，然既飲之后，即化為白沫，人亦以為下消之病也，誰知是腎火上沸之消癥乎”。

腎水匱竭，腎中虛火上炎，燥灼肺津，而成“口干舌燥，吐痰如涎白沫，氣喘不能臥……渴時必須飲水，然既飲之后，即化為白沫”之消渴、肺痿之勢。

“治法不必瀉火，而純補其水，使陰精之寒，自足以制陽光之熱也。方用寧沸湯：麥冬(三兩)，山茱萸(三兩)，茯苓(一兩)，水煎服。一劑渴少止，再劑渴又止，飲半月全愈。此方用山茱萸三兩，以大補腎水，盡人知之。更加入麥冬三兩者，豈滋肺以生腎乎。不知久渴之后，日吐白沫，則熬干肺液。使但補腎水，火雖得水而下降，而肺中干燥無津，能保肺之不告急乎。肺癰肺痿之成未必不始于此。故補其腎而隨滋其肺，不特子母相生，且防禍患于未形者也。加入茯苓者，因飲水過多，膀胱之間，必有積水，今驟用麥冬、山萸至六兩之多，不分消之于下，則必因補而留滯，得茯苓利水之藥，以疏通之，則補陰而無膩隔之憂，水下趨而火不上沸，水火既濟，消渴自除矣”。

治法宜大補腎水，腎水足，則可制炎上之腎中虛火，同時，滋肺陰，去肺痿之勢，亦可使金水相生，壯水制火以止煩渴。方用寧沸湯，方中山茱萸大補腎水，麥門冬“滋肺以生腎”，使子母相生，兼治肺痿；茯苓可分消因消渴引飲過多而致的下焦蓄水，亦可防麥門冬、山茱萸滋陰而留滯，使“補陰而無膩隔之憂”。全方滋陰利水，金水相生，“水下趨而火不上沸，水火既濟”，消渴自除，去肺痿發(fā)展之勢。

綜上，醫(yī)家運用五行五臟生克之理，分析消渴產(chǎn)生的不同病機，相應采取靈活多變的生克調(diào)制、方藥配伍之法，絲絲入扣，直搗病源，治療消渴之癥，是值得后代醫(yī)家學習的典例。

(本文編輯：董軍杰)