王振剛，安曉霞，龍春莉

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　530023；2，廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西南寧　530001）

理論探討

從絡(luò)病理論論治糖尿病周圍神經(jīng)病變初探

王振剛1，安曉霞1，龍春莉2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023；2，廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西南寧530001）

絡(luò)病理論；糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)病機(jī)；治療

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）作為糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性截肢的首要原因。伴隨DM發(fā)病率的升高，DPN患病率呈逐年增高的趨勢(shì)。由于檢測(cè)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，DPN的患病率在10%～96%［1］，且隨病程延長進(jìn)一步增高。目前較為公認(rèn)的DPN的發(fā)病機(jī)制為代謝學(xué)說和血管學(xué)說的多元論［2］，而代謝因素（高血糖）是其發(fā)病的觸動(dòng)機(jī)制［3］。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為DPN的主要病理基礎(chǔ)為氣陰兩虛，而痰瘀阻絡(luò)是其發(fā)病關(guān)鍵。臨床實(shí)踐證明采用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)治法可有效改善DPN患者麻木、刺痛等癥狀。中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論與DNP在解剖學(xué)、病理生理、發(fā)病特點(diǎn)等方面具有密切相關(guān)性。筆者通過文獻(xiàn)資料研究，結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)DNP的發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，應(yīng)用絡(luò)病理論探究DPN的發(fā)病機(jī)理、特點(diǎn)及治療思路，以供同道商榷。

1　絡(luò)病理論的歷史沿革

絡(luò)病學(xué)說首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脈度》載“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別出者為孫”，率先提出“經(jīng)絡(luò)”的概念，記載了絡(luò)脈的循行和分布規(guī)律，并指出絡(luò)脈具有滲濡灌注、溝通表里、貫通營衛(wèi)的生理功能?！端貑枴た姶陶摗吩弧敖裥翱陀谄っ肷嵊趯O絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病也”，進(jìn)一步指出經(jīng)絡(luò)在疾病傳變中的作用及其病理變化，奠定了絡(luò)病學(xué)說的理論基礎(chǔ)。

東漢張仲景進(jìn)一步弘揚(yáng)絡(luò)病理論。其在《傷寒雜病論》中設(shè)立絡(luò)脈病篇，對(duì)絡(luò)病的病機(jī)及辨證論治進(jìn)行進(jìn)一步闡述，并創(chuàng)立鱉甲煎丸、旋覆花湯、大黃蟲丸等治絡(luò)名方，并善用蟲蟻通絡(luò)。清代葉天士在外感溫?zé)岵≡\治中發(fā)展絡(luò)病學(xué)說，總結(jié)出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的病機(jī)演變規(guī)律，提出“絡(luò)以通為用”“絡(luò)以辛為泄”的著名理論，豐富和發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說。

近年以吳以嶺教授為代表的一批醫(yī)家通過大量文獻(xiàn)整理及理論創(chuàng)新，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血管病變及微循環(huán)的研究，提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”假說，創(chuàng)立“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”理論；認(rèn)為作為從脈分支而出遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的脈絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之中小血管及微循環(huán)基本相同，“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”在解剖結(jié)構(gòu)上具有同一性，有著共同的發(fā)病機(jī)制和病機(jī)演變規(guī)律，并以此為切入點(diǎn)研究絡(luò)脈生理功能及絡(luò)病發(fā)病病因、病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)、辨證、治療，初步建立“絡(luò)病證治”體系，首次形成系統(tǒng)的絡(luò)病理論［4-6］。

2　絡(luò)病病機(jī)與DPN病理生理的相關(guān)性

2.1DPN的臨床癥狀與絡(luò)病相似DPN臨床上主要表現(xiàn)為四肢發(fā)涼、麻木、刺痛、發(fā)熱、襪套樣感覺缺失等癥狀，為病變累及感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所致。中醫(yī)典籍中并無DPN確切病名，但結(jié)合其癥狀特點(diǎn)，其歸屬“消渴”“痹證”“血痹”“脈痹”等范疇［7-8］，2009年底國家衛(wèi)生部中醫(yī)藥管理局將DPN統(tǒng)一命名為“消渴筋痹”。仝小林教授總結(jié)DPN四大主癥為“涼”“麻”“痛”“脹”［9］，而劉月紅等［10］認(rèn)為DPN發(fā)病具有“久”“瘀”“頑”“雜”等特點(diǎn)，特別是其所表現(xiàn)的四肢末端麻木、疼痛等與絡(luò)病相仿。絡(luò)病的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、包塊、悶脹、出血、寒熱、發(fā)黃、肌膚甲錯(cuò)或面目黯黑、青筋暴露或皮間有血縷赤痕、脈澀、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)［11］，這與DPN的常見癥狀如麻木、刺痛、痿廢、肢端發(fā)涼、灼熱感、紫暗等基本吻合，因此，可將DPN劃歸于中醫(yī)學(xué)絡(luò)病范疇。

2.2DPN病理生理過程與絡(luò)病病機(jī)相吻合DPN是在糖尿病久治不愈、病程遷延的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，這與“久病入絡(luò)”理論不謀而合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN的發(fā)病主要受兩方面因素影響，即血液供應(yīng)受損的血管因素和神經(jīng)元或神經(jīng)纖維內(nèi)部因高血糖導(dǎo)致病理生理改變的代謝因素［12］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，也是病邪傳變的重要途徑，而氣血是經(jīng)絡(luò)各項(xiàng)功能活動(dòng)得以順利實(shí)現(xiàn)的載體。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰:“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！逼楹筇熘?、氣血生化之源，消渴日久，脾失健運(yùn)，生化乏源，導(dǎo)致氣血不足，津液匱乏，津虧則脈道失充，氣血不能滲灌濡養(yǎng)四末；陰津虧耗必致燥熱偏盛，陰虛內(nèi)熱，煎熬津液，津虧液少，血行不力而成瘀［13］，正如葉天士所說:“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去?！爆F(xiàn)代研究表明，DPN患者均伴有不同程度的血液流變學(xué)異常及微循環(huán)障礙［14-15］。對(duì)DM患者血液凝固性指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果表明:DM時(shí)存在血小板活化、血液中與凝血相關(guān)的因子含量和活性增高，與抗凝有關(guān)的因子含量或活性降低，最終導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)［16］。通過研究DPN微血管病變發(fā)現(xiàn):實(shí)驗(yàn)性DM大鼠1周時(shí)神經(jīng)血流量可減少50%～70%［17］。因此DPN發(fā)病的病因及病理生理過程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微血管病變及微循環(huán)障礙存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)，與絡(luò)病“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的病機(jī)特點(diǎn)［13］相吻合，為臨床運(yùn)用絡(luò)病理論診治DPN提供了理論依據(jù)。

3　絡(luò)病理論在DPN治療中的應(yīng)用

3.1確立益氣活血通絡(luò)為基本治療原則DPN的基本病機(jī)是氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)，其中前者為發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，后者為致病關(guān)鍵。“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，消渴日久，脾氣虧虛，氣血津液生化乏源，病初在氣，經(jīng)中氣機(jī)郁滯必影響絡(luò)中血的運(yùn)行，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，不通則痛；絡(luò)中氣血陰陽不足，失于滋潤濡養(yǎng)，絡(luò)虛不榮，不榮則痛。疾病進(jìn)展陰損及陽，陰陽兩虛，加重絡(luò)脈瘀阻甚至引起絡(luò)脈完全閉塞。因此，治療上應(yīng)確立“益氣活血通絡(luò)”治療原則。只有絡(luò)脈通暢，才能發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的生理功能，氣血得以循經(jīng)滲灌，臟腑功能調(diào)和，發(fā)揮瘀去絡(luò)通痛止之效。

3.2結(jié)合病情，靈活選用通絡(luò)藥物DPN屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛為本，脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)。本虛有陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛之不同，標(biāo)實(shí)有瘀血阻絡(luò)、痰瘀痹阻、痰濁阻滯、絡(luò)脈不通等。根據(jù)本虛和標(biāo)實(shí)的不同，具體可分為養(yǎng)陰通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、活血通絡(luò)、補(bǔ)氣通絡(luò)、祛濕化痰通絡(luò)及蟲蟻搜剔通絡(luò)等［18］，故治當(dāng)在益氣扶本的基礎(chǔ)上配合通絡(luò)治療，以標(biāo)本兼顧。用藥方面，葉天士創(chuàng)立“絡(luò)以辛為泄”理論，認(rèn)為“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā薄！侗静荼阕x》曰:“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！睆堉倬霸凇督饏T要略》提出用活血化瘀及蟲類搜剔通絡(luò)法治療絡(luò)中之病，因此DPN治療應(yīng)多選用辛味藥、藤類藥和蟲類藥，如水蛭、地龍、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、桃仁、當(dāng)歸尾、紅花、雞血藤、桂枝等。

4　典型病例

患者，女，61歲，于2015年3月12日就診，主訴“雙下肢麻木疼痛3個(gè)月余”，癥見:雙下肢麻木刺痛，伴燒灼感，以夜間明顯，影響睡眠，不欲加衣被，乏力，口干欲飲，納可，眠差，大便稍干，小便正常，舌暗紅，邊緣有齒痕，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔少，脈沉細(xì)。查體:雙膝反射減弱、踝反射未引出，溫度覺、震動(dòng)覺及針刺痛覺異常。查糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.2%；尿蛋白及眼底檢查未見異常。踝肱指數(shù)（ABI）左側(cè)為0.90，右側(cè)為0.75，神經(jīng)電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示雙下肢周圍神經(jīng)損害?；颊呋?型糖尿病9年，現(xiàn)口服格列美脲片及鹽酸二甲雙胍片降糖，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。西醫(yī)診斷:2型糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷:消渴痹證（氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻型）。結(jié)合脈證，治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛為法。處方:黃芪30 g，桂枝10 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸尾12 g，紅花10 g，桃仁10 g，地龍10 g，白芍20 g，懷牛膝15 g，五味子10 g，麥冬10 g，川芎10 g，延胡索 15 g，枳殼 10 g。中藥每日1劑，水煎成400 ml，分2次溫服。另停用口服降糖藥，改用門冬胰島素30 U注射液注射，2次/日，加強(qiáng)血糖控制。方中以黃芪補(bǔ)氣為君，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、地龍、牛膝、枳殼行氣活血化瘀為臣；佐以麥冬、五味子、白芍養(yǎng)陰生津，緩急止痛。兩周后復(fù)診，患者雙下肢疼痛明顯減輕，麻木較前好轉(zhuǎn)，乏力、口渴改善，續(xù)服前方。2個(gè)月后復(fù)診，患者雙下肢麻痛基本緩解，可正常入睡，血糖水平控制平穩(wěn)，無口干乏力等癥，前方去五味子、麥冬，并酌減白芍，囑其繼續(xù)堅(jiān)持服藥鞏固治療。

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（編輯劉強(qiáng)）

R587.1

B

2095-4441（2015）04-0100-03

2015-11-21

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局課題（編號(hào):GZZC14-11）

王振剛（1980-），漢族，主治醫(yī)師，碩士學(xué)位，從事中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌疾病臨床及教學(xué)研究

龍春莉